Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания
Васильева И.А. Эргешов А. Э.
Впервые выявленный пациент с туберкулёзом (новый случай) – случай лечения пациента, который ранее не принимал противотуберкулёзные препараты в виде курса лечения туберкулёза или принимал их менее 1 месяца.
Рецидив туберкулёза – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулёза.
После неэффективного курса химиотерапии – случай лечения пациента, предыдущий курс химиотерапии которого завершился исходом «неэффективный курс химиотерапии» или «перерегистрирован».
После прерывания курса химиотерапии – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс лечения завершился исходом «прервал курс химиотерапии».
Лекарственная устойчивость – устойчивость микобактерий туберкулеза к любому (-ым) противотуберкулезному (-ым) препарату (-ам).
Монорезистентность – устойчивость только к одному противотуберкулезному препарату.
Полирезистентность – устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;
Устойчивость к рифампицину – лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к рифампицину независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом тестирования лекарственной чувствительности.
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – устойчивость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) – сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и\или амикацину и\или капреомицину), независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
Пациенты с высоким риском МЛУ ТБ – впервые выявленные из контактов с пациентами, страдающими МЛУ ТБ, случаи повторного лечения, ВИЧ-инфицированные, пациенты из социально дезадаптированных групп высокого риска.
Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания
Процесс диагностики включает несколько этапов.
1. Отбор лиц с различными заболеваниями легких среди больных, обратившихся за медицинской помощью в учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП):
- Лица с рентгенологическими изменениями, подозрительными на туберкулез, при прохождении ежегодной флюорографии (ФГ).
- Лица с жалобами, подозрительными на туберкулез (кашель более 3 недель, кровохарканье, субфебрильная температура более 2 недель).
2. Дообследование в ПМСП:
2.1 3-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ).
2.2 Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
2.3 Общеклинический анализ крови.
3. Обследование в учреждениях противотуберкулезной службы (ПТС).
Обязательный диагностический минимум (ОДМ):
3.1 Рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая.
3.2 Линейная томография.
3.3 Микробиологические исследования, включающие:
- исследование двух образцов диагностического материала методами микроскопии, ПЦР, посева на жидкие и/или плотные питательные среды;
- идентификация культур, выросших на питательных средах;
- определение лекарственной чувствительности (ЛЧ) микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) классическими микробиологическими и молекулярно-генетическими методами (МГМ).
Если диагноз не ясен, проводятся дополнительные методы исследования (ДМИ):
3.4. Неинвазивные
3.4.1. Допускается (при необходимости) увеличение кратности микробиологического исследования мокроты.
3.4.2. Спиральная компьютерная томография в алгоритме высокого разрешения с шагом томографа не более 2-мм легких и средостения.
3.5 Инвазивные (по показаниям) с цитологическим, гистологическим и микробиологическим исследованием диагностического материала (микроскопия, ПЦР, посев, определение ЛЧ микробиологическими и молекулярно-генетическими методами).
3.5.1 Фибробронхоскопия с комплексом биопсий: браш-биопсией, транстрахеальной и трансбронхиальной пункцией, прямой биопсией слизистой оболочки бронхов, патологических образований в них, исследование бронхоальвеолярных смывов (БАС).
3.5.2 Трансторакальная аспирационная биопсия легкого.
3.5.3 Пункционная биопсия плевры.
3.5.4 Диагностические операции: медиастиноскопия с биопсией лимфоузлов, открытая биопсия легкого и лимфоузлов, открытая биопсия плевры.