Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у детей

vgluпроф. В.А.Аксенова

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) – клиническая форма туберкулеза, при которой наблюдается специфическое поражение лимфатических узлов корня легкого и (или) средостения. В детском возрасте это форма туберкулеза развивается наиболее часто.

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (том 1, часть 1), Всемирная организация здравоохранения, Женева (1995 г.):

  • А 15.4. – туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически. Исключено: если уточнен как первичный (A15.7);
  • А 15.7. – первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;
  • А 16.3. – туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении. Исключено: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, уточненный как первичный (A16.7);
  • А 16.7 – первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;
  • В 90.9 – отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания и неуточненного туберкулеза,
  • Z 54.0 – период выздоровления после хирургического вмешательства.

Патогенез туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Специфическое поражение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) возникает в результате оседания в них микобактерий туберкулеза (МБТ) на стадии латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ).

Наиболее часто ТВГЛУ носит черты первичного туберкулеза – развивается у лиц, впервые встретившихся с туберкулезной инфекцией. Однако, может развиваться у лиц, инфицировавшихся МБТ ранее. У детей в структуре клинических форм ТВГЛУ занимает 75-80%.

Патоморфологически в лимфатических узлах корней легких и средостения развивается характерное специфическое туберкулезное воспаление, включающее пролиферативный, экссудативный и альтеративный компоненты.

Клиническая картина при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов. Симптомов, патогномоничных для ТВГЛУ, нет. Клиническая картина складывается из синдрома интоксикации различной степени выраженности и признаков поражения органов дыхания.

Степень выраженности клинических проявлений зависит от объема поражения ВГЛУ, окружающих тканей, развития осложнений. Наличие в пораженных лимфатических узлах значительного количества казеозно расплавленных масс обеспечивает более тяжелые проявления заболевания по сравнению с преобладанием продуктивного воспаления.

Кроме того явления альтерации, выраженное казеозное расплавление способствуют формированию больших остаточных посттуберкулезных изменений.

Важным для диагностики является длительное течение синдрома интоксикации, отсутствие положительной рентгенологической динамики на фоне проводимой неспецифической антибактериальной терапии.

Клинические варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. В зависимости от преобладающего патоморфологического компонента воспаления различают варианты ТВГЛУ, которые могут переходить один в другой.

В России с целью раннего выявления туберкулеза у детей проводится ежегодный скрининг детского населения при помощи внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении (проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами) – массовая туберкулинодиагностика.

Положительная реакция на пробу Манту свидетельствует:

  • либо о поствакцинальной аллергии вследствие активной иммунизации против туберкулеза,
  • либо о наличии в организме туберкулезной инфекции.

Как правило, тщательное изучение динамики туберкулиновых проб в течение всей жизни ребенка позволяет с большой долей вероятности зарегистрировать у ребенка поствакцинальную аллергию. Уметь ориентироваться в результатах массовой туберкулинодиагностики должен прежде всего врач-педиатр, чтобы своевременно направить пациента к врачу-фтизиатру.

Реакция на пробу Манту может быть:

  • отрицательной (полное отсутствие инфильтрата-папулы и гиперемии; уколочная реакция 0 – 1 мм);
  • сомнительной (инфильтрат-папула 2 – 4 мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата);
  • положительной (инфильтрат-папула диаметром 5 мм и более).

Положительные реакции на пробу Манту в свою очередь подразделяются на:

  • слабоположительные (папула 5 – 9 мм);
  • средней интенсивности – умеренные (папула 10 – 14 мм);
  • выраженные (папула 15 – 16 мм);
  • гиперергические (у детей и подростков папула 17 мм и более, у взрослых папула 21 мм и более; или папула любого размера при наличии везикуло-некротической реакции, лимфангоита, отсевов, лимфаденита).

Ребенок, реагирующий на пробу Манту, после исключения поствакцинального характера реакций в обязательном порядке должен быть направлен к врачу-фтизиатру для углубленного обследования с целью исключения локального туберкулеза и решения вопроса о диспансерном наблюдении.

Диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.
Лица, выявленные по результатам массовой туберкулинодиагностики, подлежат углубленному обследованию под наблюдением врача-фтизиатра.

Объем диагностики включает весь комплекс клинико-рентгенологических и лабораторных данных.

Жалобы у ребенка (родителей):

  • ухудшение общего состояния,
  • иногда повышение температуры до субфебрильной,
  • ухудшение аппетита,
  • появление повышенной возбудимости или наоборот, сниженной активности ребенка,
  • головная боль,
  • тахикардия,
  • жалобы на локальное поражение органов и систем.

Сбор анамнеза:

  • динамика туберкулиновых проб,
  • сведения о вакцинации против туберкулеза,
  • контакт с больными туберкулезом (длительность, периодичность),
  • предыдущее лечение у фтизиатра,
  • сопутствующая патология с заключением соответствующих специалистов,
  • длительное лечение какими-либо препаратами.

Обследование окружения ребенка на туберкулез является обязательным – всем членам семьи проводится флюорография. Нередкими являются ситуации, когда у взрослых выявляется туберкулез после того, как ребенок становится на диспансерный учет к фтизиатру по поводу измененной чувствительности к туберкулину.

Объективный осмотр выявляет симптомы интоксикации, параспецифические реакции, локальное поражение органов и систем.

  • Синдром интоксикации может быть выражен в виде бледности кожных покровов, периорбитального и периорального цианоза, снижения тургора и эластичности тканей, дефицита или отсутствия физиологической положительной динамики массы тела, температурной реакции.
  • К параспецифическим реакциям относятся: незначительное увеличение нескольких групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения), незначительное увеличение печени, реже селезенки, функциональный систолический шум, рецидивирующие коньюнктивиты и т.д.
  • Локальные проявления при ТВГЛУ могут быть в виде: длительного кашля (при сдавлении бронхов, развитии туберкулеза бронха), одышки (при осложнении плевритом, диссеминацией), боли в грудной клетке (при осложнении плевритом).

Как правило, при неосложненном течении ТВГЛУ симптомов поражения органов дыхания не отмечается.

Иммунодиагностика.
ТВГЛУ у детей, особенно раннего возраста, обычно возникает в раннем периоде первичного инфицирования – «виража» туберкулиновых проб (появление положительной реакции после отрицательной, увеличение реакции на фоне поствакцинной аллергии).

  • Реакция на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л часто выраженная или гиперергическая.
  • При подозрении на туберкулезную этиологию заболевания необходимо провести внутрикожную пробу Диаскинтест (ДСТ). Положительная реакция на пробу свидетельствует об активно размножающихся МБТ в организме ребенка. Для ТВГЛУ характерны положительные реакции на диаскинтест.
  • Квантифероновый тест (in vitro). При положительной реакции на пробу с препаратом ДИАСКИНТЕСТ или положительный QuantiFERON-TB тест следует думать о туберкулезной этиологии заболевания.

При тяжелом течении милиарного туберкулеза иммунологические тесты, такие как проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, Диаскинтест, Квантифероновый тест могут быть отрицательными (отрицательная анергия). Положительные реакции появляются в последующем на фоне лечения при улучшении состояния пациента.

Скачать Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у детей.pdf

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее