Фиброзно-кавернозный туберкулез: признаки и диагностика

fktprizМ.Д. Сафарян, Л.Т. Николаян, А.П. Геворкян

Фиброзно-кавернозный туберкулез – это завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулеза. Основными причинами фиброзно-кавернозного туберкулеза являются неполноценность лечения больных в связи с неправильным, недостаточным и несвоевременным использованием туберкулостатических препаратов, коллапсотерапевтических и хирургических методов, появлением лекарственной резистентности и плохой переносимости химиопрепаратов.

Морфологически для фиброзно-кавернозного туберкулеза типичным является наличие в одном (чаще правом) или обоих легких одной или нескольких фиброзных каверн, расположенных в фиброзно измененной ткани на фоне очагов бронхогенной диссеминации. Форма каверн различна. Стенки их имеют трехслойное строение с превалированием фиброзного слоя, переходящего в склерозированную легочную паренхиму за счет фиброза межальвеолярных и междольковых перегородок. Казеознонекротический слой развит неравномерно. Казеозно-некротические массы и специфические грануляции переходят на стенки дренирующего каверну бронха с развитием эндобронхита.

Прогрессирование фиброзно-кавернозного туберкулеза идет по контакту с развитием ацинозных и лобулярных очагов специфической пневмонии в перикавитарной зоне, а также по бронхиальной системе с формированием творожистой пневмонии в других отделах легких. Возникновению бронхогенных метастазов способствует специфическое поражение бронхов и гиперергическое состояние. Слияние и распад свежих очагов диссеминации в результате аутоагрессии приводит к появлению новых каверн.

В период стабилизации процесса нарастают явления фиброза и деформации легочной ткани. Фиброзные изменения препятствуют спаданию стенок каверн и их рубцеванию. Наряду с грубым фиброзом появляются эмфизема, бронхоэктатические изменения. Сосуды легочной артерии сужены и частично облитерированы, сосуды бронхиальной артерии, особенно в области стенок каверны, расширены. Фиброзно-кавернозный туберкулез иногда сопровождается развитием внелегочных поражений (туберкулез гортани, кишечника), а также обменными и функциональными нарушениями со стороны других органов и систем.

Клиника фиброзно-кавернозного туберкулеза. При обострении у больных появляются симптомы интоксикации, усиливается кашель, увеличивается количество мокроты слизисто-гнойного характера, появляются кровохарканья и легочные кровотечения.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе значительно выражены перкуторные и стетоакустические изменения в легких:

  • укорочение перкуторного тона и ослабление дыхания над участками фиброзного уплотнения легочной ткани и над плевральными утолщениями
  • бронховезикулярное и бронхиальное дыхание над кавернами с широким дренирующим бронхом;
  • амфорическое дыхание над крупными и гигантскими кавернами с гладкими стенками;
  • разнокалиберные влажные хрипы над кавернами и мелкопузырчатые влажные хрипы вокруг каверны при наличии воспалительных изменений (“паракавернозные” хрипы).
  • Над старыми фиброзными кавернами выслушиваются сухие хрипы и писк.
  • При облитерации дренирующего каверну бронха физикальные изменения над каверной отсутствуют (“немая” каверна).

Рентгенологическая картина при фиброзно-кавернозном туберкулезе отличается большим полиморфизмом. На фоне деформации легочного рисунка за счет фиброзных изменений и плевральных наслоений выявляется одна или несколько каверн обычно неправильной формы с толстыми стенками неравномерной ширины. Имеются очаги бронхогенной диссеминации в одном или обоих легких у большинства больных. В некоторых случаях при выраженном фиброзе наблюдается смещение средостения в пораженную сторону.

В периоды обострений имеется умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, лимфопения, ускорение СОЭ до 30-50 мм в час. В протеинограмме отмечается снижение альбумино-глобулинового коэффициента за счет повышенного содержания альфа- бета- и гамма-глобулинов.

В мокроте и промывных водах бронхов выявляют МБТ и эластические (часто коралловидные) волокна. В 40-80% случаев у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом выделяют лекарственно-устойчивые штаммы МБТ. Наряду с типичными штаммами обнаруживают L-формы микобактерий туберкулеза. Поэтому фиброзно-кавернозный туберкулез является эпидемиологически наиболее опасной формой. Почти у всех больных в мокроте обнаруживают вторичную, обычно кокковую флору.

В зависимости от распространенности процесса можно выделить несколько клинических вариантов течения фиброзно-кавернозного туберкулеза:

  1. Фиброзно-кавернозный туберкулез со стабильным течением. У больных отмечается относительно ограниченный процесс с фиброзной каверной в легком и фиброзом в окружающей ткани. При длительном адекватном лечении удается добиться стабилизации процесса, т.е. химиотерапия позволяет быстро ликвидировать перифокальное воспаление вокруг каверны, предупредить образование новых очагов бронхогенной диссеминации.
  2. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез. Фиброзно-кавернозный туберкулез с самого начала может протекать по прогрессирующему типу. Симптомы туберкулезной интоксикации сохраняются даже в периоды ремиссии. Имеются постоянные жалобы на кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боли в груди, одышку. Часто поражается плевра с развитием плеврита. Возможен спонтанный пневмоторакс, образование эмпиемы плевры. Прогрессирующее течение может завершаться развитием казеозной пневмонии. В некоторых случаях гематогенная генерализация процесса протекает с развитием туберкулезного менингита. По существу такой больной не выходит из состояния вспышки. Такой вариант наблюдается в основном при неэффективной химиотерапии в результате нерегулярного лечения, развития лекарственной резистентности, плохой переносимости туберкулостатиков больными, а также при присоединении сопутствующей патологии.
  3. Фиброзно-кавернозный туберкулез с осложнениями. Из осложнений чаще всего встречаются легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов с развитием почечной недостаточности, легочное кровотечение. Этот вариант фиброзно-кавернозного туберкулеза наиболее опасен из-за возможности наступления мгновенной смерти от асфиксии кровью при профузном легочном кровотечении. Кровотечение и кровохарканье являются частыми причинами аспирационной пневмонии.

Основным методом лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом является хирургический на фоне длительной химиотерапии. В основном применяются сегментарные резекции и удаление доли легкого (лобэктомия), а при легочном кровотечении – удаление легкого (пневмонэктомия) по жизненным показаниям.

Дифференциальная диагностика. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез необходимо дифференцировать от абсцедирующей пневмонии, распадающегося рака легкого, аспергилемы, одиночных воздушных кист.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва