Фиброзно-кавернозный туберкулез: признаки и диагностика
М.Д. Сафарян, Л.Т. Николаян, А.П. Геворкян
Фиброзно-кавернозный туберкулез – это завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулеза. Основными причинами фиброзно-кавернозного туберкулеза являются неполноценность лечения больных в связи с неправильным, недостаточным и несвоевременным использованием туберкулостатических препаратов, коллапсотерапевтических и хирургических методов, появлением лекарственной резистентности и плохой переносимости химиопрепаратов.
Морфологически для фиброзно-кавернозного туберкулеза типичным является наличие в одном (чаще правом) или обоих легких одной или нескольких фиброзных каверн, расположенных в фиброзно измененной ткани на фоне очагов бронхогенной диссеминации. Форма каверн различна. Стенки их имеют трехслойное строение с превалированием фиброзного слоя, переходящего в склерозированную легочную паренхиму за счет фиброза межальвеолярных и междольковых перегородок. Казеознонекротический слой развит неравномерно. Казеозно-некротические массы и специфические грануляции переходят на стенки дренирующего каверну бронха с развитием эндобронхита.
Прогрессирование фиброзно-кавернозного туберкулеза идет по контакту с развитием ацинозных и лобулярных очагов специфической пневмонии в перикавитарной зоне, а также по бронхиальной системе с формированием творожистой пневмонии в других отделах легких. Возникновению бронхогенных метастазов способствует специфическое поражение бронхов и гиперергическое состояние. Слияние и распад свежих очагов диссеминации в результате аутоагрессии приводит к появлению новых каверн.
В период стабилизации процесса нарастают явления фиброза и деформации легочной ткани. Фиброзные изменения препятствуют спаданию стенок каверн и их рубцеванию. Наряду с грубым фиброзом появляются эмфизема, бронхоэктатические изменения. Сосуды легочной артерии сужены и частично облитерированы, сосуды бронхиальной артерии, особенно в области стенок каверны, расширены. Фиброзно-кавернозный туберкулез иногда сопровождается развитием внелегочных поражений (туберкулез гортани, кишечника), а также обменными и функциональными нарушениями со стороны других органов и систем.
Клиника фиброзно-кавернозного туберкулеза. При обострении у больных появляются симптомы интоксикации, усиливается кашель, увеличивается количество мокроты слизисто-гнойного характера, появляются кровохарканья и легочные кровотечения.
При фиброзно-кавернозном туберкулезе значительно выражены перкуторные и стетоакустические изменения в легких:
- укорочение перкуторного тона и ослабление дыхания над участками фиброзного уплотнения легочной ткани и над плевральными утолщениями
- бронховезикулярное и бронхиальное дыхание над кавернами с широким дренирующим бронхом;
- амфорическое дыхание над крупными и гигантскими кавернами с гладкими стенками;
- разнокалиберные влажные хрипы над кавернами и мелкопузырчатые влажные хрипы вокруг каверны при наличии воспалительных изменений (“паракавернозные” хрипы).
- Над старыми фиброзными кавернами выслушиваются сухие хрипы и писк.
- При облитерации дренирующего каверну бронха физикальные изменения над каверной отсутствуют (“немая” каверна).
Рентгенологическая картина при фиброзно-кавернозном туберкулезе отличается большим полиморфизмом. На фоне деформации легочного рисунка за счет фиброзных изменений и плевральных наслоений выявляется одна или несколько каверн обычно неправильной формы с толстыми стенками неравномерной ширины. Имеются очаги бронхогенной диссеминации в одном или обоих легких у большинства больных. В некоторых случаях при выраженном фиброзе наблюдается смещение средостения в пораженную сторону.
В периоды обострений имеется умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, лимфопения, ускорение СОЭ до 30-50 мм в час. В протеинограмме отмечается снижение альбумино-глобулинового коэффициента за счет повышенного содержания альфа- бета- и гамма-глобулинов.
В мокроте и промывных водах бронхов выявляют МБТ и эластические (часто коралловидные) волокна. В 40-80% случаев у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом выделяют лекарственно-устойчивые штаммы МБТ. Наряду с типичными штаммами обнаруживают L-формы микобактерий туберкулеза. Поэтому фиброзно-кавернозный туберкулез является эпидемиологически наиболее опасной формой. Почти у всех больных в мокроте обнаруживают вторичную, обычно кокковую флору.
В зависимости от распространенности процесса можно выделить несколько клинических вариантов течения фиброзно-кавернозного туберкулеза:
- Фиброзно-кавернозный туберкулез со стабильным течением. У больных отмечается относительно ограниченный процесс с фиброзной каверной в легком и фиброзом в окружающей ткани. При длительном адекватном лечении удается добиться стабилизации процесса, т.е. химиотерапия позволяет быстро ликвидировать перифокальное воспаление вокруг каверны, предупредить образование новых очагов бронхогенной диссеминации.
- Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез. Фиброзно-кавернозный туберкулез с самого начала может протекать по прогрессирующему типу. Симптомы туберкулезной интоксикации сохраняются даже в периоды ремиссии. Имеются постоянные жалобы на кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боли в груди, одышку. Часто поражается плевра с развитием плеврита. Возможен спонтанный пневмоторакс, образование эмпиемы плевры. Прогрессирующее течение может завершаться развитием казеозной пневмонии. В некоторых случаях гематогенная генерализация процесса протекает с развитием туберкулезного менингита. По существу такой больной не выходит из состояния вспышки. Такой вариант наблюдается в основном при неэффективной химиотерапии в результате нерегулярного лечения, развития лекарственной резистентности, плохой переносимости туберкулостатиков больными, а также при присоединении сопутствующей патологии.
- Фиброзно-кавернозный туберкулез с осложнениями. Из осложнений чаще всего встречаются легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов с развитием почечной недостаточности, легочное кровотечение. Этот вариант фиброзно-кавернозного туберкулеза наиболее опасен из-за возможности наступления мгновенной смерти от асфиксии кровью при профузном легочном кровотечении. Кровотечение и кровохарканье являются частыми причинами аспирационной пневмонии.
Основным методом лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом является хирургический на фоне длительной химиотерапии. В основном применяются сегментарные резекции и удаление доли легкого (лобэктомия), а при легочном кровотечении – удаление легкого (пневмонэктомия) по жизненным показаниям.
Дифференциальная диагностика. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез необходимо дифференцировать от абсцедирующей пневмонии, распадающегося рака легкого, аспергилемы, одиночных воздушных кист.