Фиброзно-кавернозный туберкулез: симптомы
Иванов А.К., Сологуб Т.В., Гельберг И.С.
Фиброзно-кавернозный туберкулез является следствием хронического прогрессирующего течения деструктивного процесса и может возникнуть из любой формы легочного туберкулеза через формирование каверны с фиброзной стенкой. Чаще всего эта форма развивается из инфильтративного или диссеминированного туберкулеза легких, реже — очагового или туберкулемы. Частота фиброзно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленных больных составляет около 1-2%, а среди лиц, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере, до 10%.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких представляет собой завершающую форму любого исходного прогрессирующего туберкулезного процесса. Характеризуется наличием каверны, имеющей плотную фиброзную стенку с ее особенностями (наличием фиброза в зоне поражения и в отдаленных участках легкого, бронхогенными метастазами в результате поражения по специфическому и неспецифическому типу бронхиального дерева, вовлечением в процесс плевры, которая порой является частью стенки фиброзной полости, постоянным массивным бактериовыделением с множественной лекарственной устойчивостью).
Клинически выделяют четыре варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких: стабильный (ограниченный), прогрессирующий, с наличием выраженных осложнений и «разрушенное» легкое. Позднее выявление не является основным фактором при развитии туберкулеза, а главное — это неэффективное химиотерапевтическое лечение предшествующих форм туберкулеза органов дыхания и, второе, недисциплинированность больных во время лечения, а порой и отказ от него, что у 80,1% больных способствует неблагоприятному течению заболевания.
Существенный фактор, способствующий хроническому течению впервые выявленного туберкулеза — сопутствующие заболевания, алкоголизм, наркомания, которые значительно отягощают туберкулезный процесс. За последние годы при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких увеличилось количество сопутствующих заболеваний с 15,7 до 27 %. Среди них первое место занимают сердечнососудистые заболевания, хронические неспецифические заболевания легких и болезни пищеварения.
Придается большое значение лекарственной непереносимости и устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам. На протяжении длительного времени считалось, что основная причина неудач в химиотерапии фиброзно-кавернозного туберкулеза легких — лекарственная устойчивость МБТ, которая значительно ограничивает возможность лечения. При фиброзно-кавернозном туберкулезе создаются особенно неблагоприятные условия, способствующие развитию лекарственной устойчивости. По данным Т. А. Худушиной, лекарственная устойчивость к 2-3 препаратам выявлена у 71,3% больных. Ф. П. Пак и Ю. С. Керцели выявили лекарственную устойчивость к двум препаратам у половины больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
Ведущим симптомом у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких является кашель. Примерно у 2/3 больных отмечают одышку. Этот симптом чаще наблюдается у больных, когда фиброзно-кавернозный туберкулез развивался из диссеминированного процесса. Именно у них больше выражена слабость и повышенная утомляемость. При физикальном обследовании отмечают асимметричность грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания. Над большими полостями перкуторный тон с тимпаническим оттенком, а в зоне основного туберкулезного поражения, дыхание чаще бронхиальное, иногда амфорическое.
В зоне указанных изменений при аускультации количество влажных мелкопузырчатых и среднепузырчатых хрипов практически не зависит ни от распространенности процесса, ни от числа и наличия каверн. Катаральные явления связаны в основном с неспецифическими метатуберкулезными изменениями. Крупнопузырчатые хрипы зависят от распространенности процесса, числа каверн и в большей степени от их размеров.
Рентгенологическая картина фиброзно-кавернозного туберкулеза легких отличается большим полиморфизмом. Каверны при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких могут быть одиночными и множественными, различных размеров, могут занимать всю долю, а иногда почти все легкое. Форма каверн чаще неправильная — округлая, а иногда бобовидная. При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких часто в процесс вовлекается вначале висцеральная, а затем париетальная плевра.
Прорыв каверны в плевральную полость ведет к развитию спонтанного пневмоторакса с последующим развитием эмфиземы. Летальность достигает 40-46%. Спонтанный пневмоторакс у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких развивается чаще во время обострения туберкулезного процесса в осенне-зимний период. Развитию его способствуют физическое перенапряжение, дыхательное напряжение во время кашля, травма плевры.
Частота легочных кровотечений и кровохарканья при фиброзно-кавернозном туберкулезе составляет 30-50%, профузные кровотечения встречаются в 8-12% случаев. Кровохарканье на фоне кажущегося здоровья может манифестировать начало очередного обострения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Учащение кровотечений и кровохарканья в условиях противотуберкулезной терапии может быть связано с более выраженным развитием фиброзно-цирротических и бронхоэктатических изменений в зоне основного туберкулезного поражения.
По мере прогрессирования пневмосклеротических изменений, истощения резервных возможностей дыхательного аппарата развивается дыхательная недостаточность, которая первоначально компенсируется усилением кровотока и увеличением минутного объема крови. На дыхательную недостаточность наслаивается сердечная недостаточность. Так формируется у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легочно-сердечная недостаточность, которая со временем начинает доминировать в клинической картине и нередко является причиной смерти больных.