Глюкокортикоиды в патогенетическом лечении туберкулеза

 

tablМ.И.  Перельман

Неспецифические патогенетические средства на фоне антибактериальной терапии применяют с учётом переносимости больными лекарственных препаратов и устойчивости к ним микобактерий туберкулёза.

Применение патогенетических средств зависит от этапов течения туберкулёзного процесса и фаз этиотропной противотуберкулёзной химиотерапии.

В интенсивной фазе лечения патогенетическая терапия оказывает противовоспалительное и антигипоксическое действие, предупреждает развитие побочных токсико-аллергических эффектов противотуберкулёзных препаратов.

Во второй фазе противотуберкулёзной терапии патогенетические средства используют для стимуляции репаративных процессов.

Глюкокортикоиды, применяемые в лечении туберкулёза, имеют следующие свойства:

  • противовоспалительный эффект (способность уменьшать экссудацию и миграцию клеток из сосудов);
  • эффект десенсибилизации (иммунодепрессивное и антигистаминное свойство);
  • подавление биосинтеза коллагена.

Фармакокинетика
Наиболее активный естественный глюкокортикоид — 17-гидрооксикортикостерон (гидрокортизон, кортизол) в настоящее время применяют в качестве заместительной терапии. В клинической практике используют синтетические глюкокортикоиды с минимальной минералокортикоидной активностью.

В естественных условиях глюкокортикоиды секретируются в организме человека периодически, эпизоды повышенной секреции возникают 8-12 раз в сутки, максимальный выброс гормона — в утренние часы, вечером и ночью секреция гормона снижается (концентрация кортизола в крови в зависимости от времени суток может различаться в 10 раз).

Для каждого индивидуума циркадный суточный ритм секреции стабилен, его необходимо учитывать при проведении терапии глюкокортикоидами.

Синтетические глюкокортикоиды подвергаются инактивации в печени медленнее, чем кортизол, и имеют более длительный период действия. Преднизалон и метилпреднизолон— глюкокортикоиды средней продолжительности действия (Тш из плазмы около 200 мин), триамцинолон (Тш более 200 мин) и дексаметазон (Тш более 300 мин) — длительно действующие препараты.

Дексаметазон не применяют для постоянного лечения из-за нарушения циркадного ритма колебаний концентрации глюкокортикоидов в крови.

Синтетические глюкокортикоиды связываются с альбумином (около 60%), 40% гормонов циркулирует в крови в свободном виде. При дефиците альбумина увеличивается количество несвязанных биологически активных молекул глюкокортикоидов и развиваются побочные эффекты.

Некоторые лекарственные средства (например, индометацин) вытесняют глюкокортикоиды из комплекса с белками и усиливают их действие.

Основные синтетические глюкокортикоиды
Преднизолон (прегнадиен-1.4-триол-11р,17а,21-дион-3,20 или 5’-дегидрогидрокортизон) — стандартный препарат в фармакодинамической терапии, дозы глюкокортикоидов часто указывают в пересчёте на преднизолон. Соотношение глюкокортикоидной активности к минералокортикоидной активности — 300:1.

Метилпреднизолон (6-а-метилпреднизолон) обладает меньшей (в сравнении с преднизолоном) способностью стимулировать аппетит, лишён минералокортикоидной активности. 4 мг метилпреднизолона — доза, эквивалентная 5 мг преднизолона.

Триамцанолон (9а-фтор-16а-оксипреднизолон) способствует выведению натрия и увеличивает диурез, мало стимулирует аппетит, при применении возможно развитие миопатий, гирсутизма и высыпаний на коже. Доза, эквивалентная 5 мг преднизолона, — 4 мг.

Дексаметазон (9а-фтор-16а-метилпреднизолон) не имеет минералокортикоидной активности («чистый» глюкокортикоид), ингибирует функцию гипофиза, оказывает негативное влияние на обмен кальция, значительно повышает аппетит, обладает психостимулирующим эффектом. Доза, эквивалентная 5 мг преднизолона, — 0,75 мг. Как длительно действующий препарат, дексаметазон непригоден для постоянного приёма.

Показания к применению
Преднизолон назначают больным с первым типом течения туберкулеза в самом начале лечения (сразу после назначения адекватной этиотропной терапии). Больным со вторым типом течения заболевания глюкокортикоиды включают в схемы комплексной терапии через 1,3-2 мес от начала лечения, так как в этот период у больных возрастает активность минералокортикоидов.

Глюкокортикоиды ускоряют образование коллагена и стимулируют формирование фиброза в результате активации ингибитора коллагеназы. Поскольку коллагеназа — единственный фермент, расщепляющий зрелый коллаген, применение преднизолона способствует образованию менее распространённых, но более грубых и стойких фиброзных изменений.

Стимуляция образования очагов фиброза под воздействием преднизолона наряду с большим числом противопоказаний к его применению обосновывает ограничение его использования. Преднизолон назначают при массивных воспалительных изменениях в лёгочной ткани и тяжёлых аллергических реакциях.

Противопоказания: сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь II-III стадий, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, психические заболевания), хронический алкоголизм, наличие рубцующихся ран.

Методика использования
Доза глюкокортикоидов при патогенетическом лечении туберкулёза составляет (в пересчёте на преднизолон) 15 мг в сутки для лиц весом менее 65 кг и 20 мг для лиц весом более 65 кг.

Эту дозу больные получают в течение 4 нед:

  • в 9.00 — 10 мг (2 таблетки), в 14.00 — 5 мг (1 таблетка) при дозе 15 мг в сутки,
  • в 9.00 — 10 мг (2 таблетки), в 14.00 – 10 мг (2 таблетки) при дозе 20 мг в сутки.

Принимать препарат после 16 ч не рекомендуют.

На протяжении основного курса лечения глюкокортикоидами лечащий врач должен измерять артериальное давление не менее двух раз в неделю, тщательно следить за общим состоянием больного (обращать внимание на появление беспокойства, ухудшение сна).

В период лечения в крови могут появиться умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. После отмены глюкокортикоидов изменённые клинико-лабораторные показатели нормализуются.

Глюкокортикоиды отменяют постепенно, начиная с 6-й нед их приёма, суточную дозу уменьшают на 5 мг (в пересчёте на преднизолон) в течение каждой последующей недели до полной отмены глюкокортикоидов. В процессе снижения дозы препарата необходимо тщательно следить за общим состоянием больного.

При появлении в период снижения дозы глюкокортикоидов артралгий, слабости, снижения аппетита курс лечения продлевают на 1-2 нед. в течение которых больной получает 2,5 мг преднизолона в сутки.

На протяжении всего периода применения глюкокортикоидов больные должны получать препараты, содержащие калий (калия и магния аспарагинат), аскорбиновую кислоту в стандартных дозах.

Учитывая катаболический эффект глюкокортикоидов, в период их отмены и в течение 7 дней после отмены препарата целесообразно назначение антигистаминных препаратов в стандартных дозах.

2007

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва