Гнойный туберкулезный плеврит (эмпиема)

empiemaВ.Ю. Мишин

Туберкулез плевры, сопровождающийся образованием и накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита — эмпиему.

Развивается при распространенном казеозном некрозе плевры.

Гнойный туберкулезный плеврит начинается в связи с прорывом каверны в плевральную полость и образованием бронхо-плеврального свища. В этом случае заболевание проявляется клиническими симптомами спонтанного пневмоторакса с явлениями острой дыхательной недостаточности.

Лишь через несколько дней у таких больных развивается симптоматика гнойного плеврита, осложненного бронхо-плевральным свищем.

Клиническая картина у большинства больных характеризуется тяжелой интоксикацией: высокой температурой (до 38—39 °С и выше), ночными потами, слабостью, бледностью, тахикардией, снижением массы тела. Постепенно развивается одышка, могут возникать сухой кашель, боль в боку.

В крови — резкое ускорение СОЭ (до 40-60 мм/ч), лимфоцитопения, нейтрофильный сдвиг влево, умеренный или даже высокий лейкоцитоз.

Гнойный плеврит может протекать и без выраженной интоксикации, т. е. характеризуется малосимптомным течением (так называемая холодная эмпиема). Обращают на себя внимание лишь усиливающаяся одышка, появление цианоза, тахикардия.

Диагноз эмпиемы подтверждается выявлением гнойного экссудата при плевральной пункции. Неприятный запах свидетельствует об анаэробной инфекции, черный цвет предполагает эмпиему, вызванную аспергиллами.

Неблагоприятным прогностическим признаком течения эмпиемы плевры является низкий рН и снижение содержания глюкозы в экссудате менее 0,3 г/л. При образовании бронхоплеврального свища появляется сообщение между плевральной полостью и бронхиальной системой. Через бронх в плевральную полость попадает воздух, и плеврит превращается в пневмоплеврит.

При развившемся бронхиальном свище плевральный экссудат при кашле выделяется через рот, иногда с небольшой примесью крови; при эвакуации жидкости отсутствует тянущая боль в боку, появление которой характерно при создании отрицательного давления в плевральной полости при эвакуации экссудата.

Если ввести в плевральную полость красящие или ароматические вещества, у больного появляется ощущение их во рту и с кашлем выделяется окрашенный плевральный экссудат.

При достаточно большом и постоянном сообщении плевральной полости с бронхом весь накопившийся экссудат может постепенно удаляться при кашле через рот, особенно в наиболее благоприятной для этого позе больного (постуральный дренаж).

При длительном сохранении гнойного экссудата в плевральной полости, если он не эвакуируется путем пункций или эвакуируется не полностью, что часто бывает при бронхоплевральном свище, специфический воспалительный процесс может вызвать флегмонозную инфильтрацию клетчатки и межреберных мышц, и в конечном счете образуется торакальный свищ.

Рентгенологическая картина гнойных осумкованных костальных выпотов и ограниченных скоплений жидкости в других складах плевральной полости базируется на полипозиционных ренгенологических и ультразвуковых методах исследования.

Разнообразные по форме и интенсивности, тени осумкованной жидкости в междолевых пространствах приобретают при боковом исследовании характерные линзообразные резкие очертания. При костальных осумкованных гнойных плевритах определяется пристеночное затемнение, связанное с костальной плеврой, при этом большое значение также принадлежит УЗИ.

Диагностика туберкулезного плеврита осуществляется на основе комплексного клинико-лабораторного и лучевого обследования больного.

В план обследования включают:

  • лучевую диагностику: рентгеноскопию, рентгенографию, УЗИ, КТ;
  • бактериологическую диагностику экссудата: микроскопию и посев плевральной жидкости на питательные среды, ПЦР;
  • биологическую пробу: заражение морских свинок;
  • измерение рН плевральной жидкости;
  • биохимические исследования: определение соотношений концентрации белка плевральной жидкости и сыворотки крови и концентрации ОД Г плевральной жидкости и сыворотки крови;
  • туберкулинодиагностику: проба Манту с 2 ТЕП ПД-Л, проба Коха с 50 ТЕ ТТЦЦ-Л;
  • иммунодиагностику: ИФА определения противотуберкулезных антител в крови и экссудате, РБТЛ с ФГА и PPD и определение концентрации ИНФ-у;
  • биопсию плевры: пункционную игловую биопсию, торакоскопическую биопсию, открытую торакотомическую биопсию;
  • гистологическое и бактериологическое исследование биоптата.

Характер экссудата. При наличии любого из приведенных признаков плевральный выпот с большей долей вероятности является экссудатом:

  • соотношение общего белка плеврального выпота к общему числу белка сыворотки крови составляет более 0,5;
  • содержание общего белка в плевральном выпоте более 29 г/л;
  • соотношение ЛДГ плеврального выпота к ЛДГ сыворотки крови более 0,6;
  • содержание ЛДГ в плевральном выпоте более 0,45 от верхней границы нормы для ЛДГ сыворотки крови;
  • содержание холестерина в плевральном выпоте более 450 мг/л.

Характер экссудата на разных этапах развития туберкулеза плевры может меняться. При частых аспирациях гнойный экссудат становится серозным, нейтрофильным, иногда геморрагическим при создании отрицательного давления в плевральной полости.

При более редких эпизодах эвакуации жидкости или прекращении их на короткое время ранее серозный, нейтрофильный, экссудат становится гнойным. В выпоте у больных туберкулезом плевры иногда выявляются МБТ как методом микроскопии, так и при посеве экссудата на питательные среды. У ряда больных в плевральном выпоте высеваются L-формы МБТ.

Клеточный состав. В соответствии с клеточным составом экссудат может быть лимфоцитарным, когда в нем преобладают лимфоциты; эозинофильным при наличии более 15—20% эозинофилов, и нейтрофильным — если их число составляет более 20% всего клеточного состава. При большем количестве нейтрофилов в экссудате меняется содержание его — он становится серозно-гнойным.

Лимфоцитарный экссудат наблюдается при преимущественно экссудативном воспалении плевры без казеозных изменений. В начальной фазе заболевания не следует придавать решающего значения ни лейкоцитарной формуле крови и экссудата, ни количеству белка, ни белковой формуле экссудата. Они приобретают существенное дифференциально-диагностическое значение только в более поздней фазе заболевания.

Бактериологическое исследование. В экссудатах МБТ выявляют методом микроскопии жидкости, путем посева ее на питательные среды, заражения морских свинок (биологический метод). Наиболее информа¬тивным методом выявления М БТ является биологический, при котором экссудатом заражают лабораторных животных.

Исследование плевры. Наибольшей информативностью обладают торакоскопическая и открытая биопсия плевры. Осмотр плевральной полости при торакоскопии позволяет получить достаточно полное представление о выраженности, характере и распространенности воспалительного процесса.

При туберкулезе имеется более выраженная наклонность к образованию плевральных сращений. В этих случаях как париетальная, так и висцеральная плевра, покрыты толстым слоем фибрина без каких-либо проявлений специфического воспаления.

Биопсия наиболее эффективна в течение первых двух месяцев болезни, поскольку именно в этот период еще имеется «бугорковое воспаление» плевры, которое с течением времени теряет признаки специфичности. Сочетанное применение гистологического и бактериологического методов позволяет верифицировать диагноз туберкулезного плеврита у 76,8—100% больных.

Иммунологическое исследование. Для диагностики туберкулезного плеврита используют метод обнаружения туберкулезных антигенов и противотуберкулезных антител в крови методом ИФА.

Туберкулиновая проба как диагностический тест высокоинформативна при аллергических плевритах. При этом, как правило, туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л оказывается гиперергической.

Дифференциальную диагностику чаще всего проводят с раком легкого, пневмонией, грибковыми заболеваниями, в первую очередь аспергиллезом, саркоидозом, аллергическим альвеолитом, лимфомой.

Лечение. При экссудативном туберкулезном плеврите в интенсивной фазе лечения применяют препараты основного ряда: изониазид, рифам- пицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол (I режим химиотерапии). В фазе долечивания — изониазид и рифампицин или изониазид и этамбутол.

Длительность основного курса химиотерапии должна быть не менее 8—10 мес, а при сочетании плеврита с другими проявлениями легочного туберкулеза —12—15 мес.

При аллергическом и перифокальном плеврите, протекающих на фоне общей или местной гиперергии, особенно при выраженной экссудации и наличии различных клинических проявлений гиперергии, показано также лечение кортикостероидам и.

Чаще всего применяют сравнительно короткий курс преднизолона по 15—20 мг в течение 3—4 нед. При наличии большого количества жидкости ее удаляют, при последующем накоплении эвакуацию повторяют и продолжают ее до полного расправления легкого.

Не следует затягивать решение вопроса об удалении жидкости, так как при длительном присутствии выпота в плевральной полости на плевре образуются плевральные наслоения, которые в последующем рассасываются очень медленно и образуют сращения, ограничивающие подвижность диафрагмы.

Положительный эффект отмечен при использовании иммуностимулирующей терапии (тактивин, левамизол и др.).

При раннем свертывании и организации массивного экссудата эффективно введение лидазы (64 УЕ через три дня) в зону выраженных остаточных плевральных наложений; препарат стимулирует процесс резорбции и снижает частоту образования плевральных изменений в отдаленные сроки наблюдения.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва