Группы и факторы риска заболевания туберкулезом
Л.С. Федорова
Естественная восприимчивость людей высокая. Вероятность возникновения заболевания туберкулезом напрямую зависит, с одной стороны, от состояния иммунной системы человека, в частности от функциональной активности альвеолярных макрофагов и Thl-клеток, с другой стороны – от степени вирулентности возбудителя, а также микробной нагрузки (полученной дозы возбудителя). При первичном инфицировании человека возникает первичный туберкулезный очаг. В большинстве случаев это вызывает адекватный специфический иммунный ответ, купирующий развитие заболевания, с наступлением длительного периода иммунокомпетенции.
Риск развития активной формы заболевания туберкулезом является наибольшим в течение первых трех лет после первичного инфицирования МВТ, особенно в первые месяцы после инфицирования, когда специфический иммунный ответ еще недостаточно полноценен и эффективен. Длительный стресс, первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, особенности гормонального статуса человека в периоды перестройки иммунной системы способствуют активизации инфекции. У лиц, сочетано инфицированных МВТ и ВИЧ, ежегодный риск развития активной формы туберкулеза равен 8-10% в год.
Иммунизация от туберкулеза как специфическая мера профилактики не защищает от инфицирования, но препятствует гематогенной диссеминации с развитием тяжелых генерализованных процессов в детском возрасте (милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита), способствует менее тяжелому течению активного туберкулезного процесса, снижая тем самым смертность от туберкулеза.
С эпидемиологической точки зрения важно учитывать, что BCG-вакцинация не гарантирует предохранение детей от инфицирования и развития заболевания и не снижает риска инфицирования взрослого населения. В то же время отсутствие вакцинации или опыта иммунной системы к моменту столкновения с туберкулезной инфекцией повышает риск заболевания туберкулезом. Имеет значение генетическая предрасположенность к заболеванию, связанная с геном гистосовместимости HLA-DR, а также индивидуальные особенности, способствующие развитию заболевания даже при незначительной полученной дозе возбудителя.
Туберкулез – не только медицинская, но и социальная проблема. Большое значение в развитии заболевания имеют факторы, ведущие к длительному стрессу человека: психологический дискомфорт, социально- политическая и экономическая нестабильность. Немаловажным является своевременное выявление заболевания на ранней стадии, а также доступность и обеспеченность квалифицированной медицинской помощью.
Факторы и группы риска заболевания туберкулезом относительно общей популяции населения можно объединить в три основные группы:
- социальные;
- медицинские;
- эпидемиологические.
К категориям населения, имеющим повышенный риск заболевания туберкулезом вследствие определенного социального статуса, относятся:
- лица, ведущие асоциальный образ жизни;
- лица без определенного места жительства;
- мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;
- проживающие в закрытых стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определенного места жительства и занятий;
- контингенты закрытых учреждений психиатрического и психоневрологического профиля;
- лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения;
- подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.
Медицинскими факторами риска, способствующими возникновению туберкулеза, являются различные заболевания (состояния), приводящие к стойким или временным нарушениям иммунной системы.
К категориям населения, имеющим повышенный риск заболевания туберкулезом вследствие различных сопутствующих заболеваний (состояний), относятся:
- лица с различными первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями;
- больные ВИЧ-инфекцией;
- пациенты с онкологическими и гематологическими заболеваниями;
- лица, получающие лучевую, кортикостероидную и цитостатическую терапию, генно-инженерные биологические препараты;
- лица с заболеваниями эндокринной системы, в том числе сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы и другими состояниями, в том числе обусловленными возрастными изменениями эндокринной системы: дети в возрасте до 3 лет, подростки в период полового созревания, люди пожилого возраста;
- беременные женщины;
- лица с алиментарным истощением, не имеющие полноценного питания вследствие как медицинских, так и социальных причин;
- больные ювенильным или ревматоидным артритом;
- лица с изменениями в слизистых оболочках бронхов и легочной ткани, возникшими вследствие вредных бытовых и производственных факторов (кремневой, угольной пыли, табачного дыма, токсичных выбросов промышленного производства и др.);
- лица, злоупотребляющие алкоголем, страдающие алкоголизмом;
- больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, сопровождающимися нарушением мукоцилиарного клиренса в бронхах в результате микробного или иного повреждения;
- больные с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в том числе язвенной болезнью желудка;
- больные с заболеваниями мочеполовой системы.
К эпидемиологическим факторам риска следует отнести наличие тесного бытового или производственного (профессионального) контакта с источниками туберкулезной инфекции.
К производственным (профессиональным) группам риска заболевания туберкулезом относятся следующие категории населения:
- работники медицинских организаций, студенты медицинских вузов и колледжей, оказывающие помощь больным туберкулезом в учреждениях всех профилей, а также имеющие контакт с биосубстратами, инфицированными микобактериями туберкулеза;
- работники ФСИН и МВД, имеющие контакт с контингентами подследственных и осужденных;
- работники транспорта, сферы обслуживания, торговли, имеющие постоянный широкий контакт с различными группами населения;
- зооветеринарные работники хозяйств, неблагополучных по туберкулезу.
В условиях «бытового» контакта группами риска по заболеванию туберкулезом являются лица, непосредственно проживающие с источником инфекции (общая квартира, комната в общежитии и др.). В ряде случаев эпидемическую значимость имеют более отдаленные контакты по лестничной клетке, подъезду, дворовой площадке, а также другим местам совместного пребывания, отдыха, досуга.
Как фактор риска при бытовых контактах значение имеют стесненные жилищные условия, низкая санитарная культура определенной группы населения, уровень жизни на грани бедности, а также психический статус источника инфекции и лиц из числа его непосредственного окружения. Распространению туберкулеза иногда способствуют некоторые национальные и этнические обычаи и традиции населения.
Отдельную группу риска по заболеванию туберкулезом составляют лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, а также лица, перенесшие туберкулез, но имеющие остаточные изменения в легких. Вероятность повторного появления признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, сохраняется ввиду патофизиологических особенностей заболевания. Поэтому даже в случае клинического выздоровления переболевший туберкулезом человек продолжает оставаться потенциальным источником инфекции в связи с возможностью эндогенной реактивации туберкулезного процесса.
В соответствии с нормативно-правовыми документами Российской Федерации возобновление туберкулезного процесса у больного, ранее прошедшего эффективный курс химиотерапии, у которого вновь появились признаки (клинические, рентгенологические, лабораторные) активного туберкулеза, квалифицируется как рецидив. Случаи рецидивов туберкулеза подлежат отдельному учету и регистрации в установленном порядке.
По мнению зарубежных и отечественных авторов, риск возникновения рецидивов выше у пациентов, прошедших неполноценный основной курс лечения, а также при отсутствии противорецидивного лечения. В остальном риск развития рецидивов определяется теми же медикосоциальными и эпидемиологическими факторами, которые влияют на риски возникновения первичных случаев инфекции.
Вместе с тем в отличие от первичного процесса рецидивирующая туберкулезная инфекция характеризуется значительно более тяжелой клинической симптоматикой, связанной с прогрессированием деструктивных изменений легочной ткани и вследствие этого более неблагоприятными исходами. При этом известно, что доля МЛУ туберкулеза, выявленного у пациентов с рецидивами, в 1,8-2,0 раза превышает данный показатель, определяемый при первичном заболевании.
Данное обстоятельство, с одной стороны, можно объяснить возникновением вторичной (приобретенной) лекарственной устойчивости, возникшей в результате предшествующей специфической терапии, с другой стороны, рецидивирующее течение туберкулезной инфекции может являться следствием повторного заражения и развития экзогенной туберкулезной инфекции, вызванной штаммами с множественной и широкой лекарственной устойчивостью.
Наличие специфического иммунитета, выработанного после перенесенного первичного инфицирования, не обеспечивает защиту от последующего повторного суперинфицирования. С другой стороны, массивная экзогенная суперинфекция может активизировать ранее существующий туберкулезный процесс.
С эпидемиологических позиций оправдано этиологическое расследование причин рецидивов, которое должно включать молекулярно-генетические методы исследований с целью проведения дифференциальной клинико-эпидемиологической диагностики случаев эндогенной реактивации туберкулезного процесса и случаев экзогенной суперинфекции, в том числе нозокомиальной. В связи с клинико-эпидемиологическими и этиологическими особенностями рецидивирующей туберкулезной инфекции значимость данной группы больных высока и требует проведения соответствующих лечебно-диагностических, изоляционно-ограничительных и противоэпидемических мероприятий.