Хирургические операции на легких при туберкулезе

rezlegkФ.В. Шебанов

Хирургические операции на легких и на грудной клетке занимают видное место в комплексном лечении больных туберкулезом. С введением в практику туберкулостатических препаратов, которые быстро ликвидируют инфильтративные изменения в легких, расширились показания к хирургическому лечению и повысилась эффективность этого метода.

Разработанные и применяемые в практике методы легочной хирургии разнообразны; каждый из них используется в зависимости от показаний. Необходимо помнить, что туберкулез является инфекционным заболеванием, и с удалением местного очага возбудитель туберкулеза продолжает оставаться в организме, что может быть в ряде случаев причиной обострения или рецидива болезни. Этим условия хирургического лечения туберкулеза, главным образом предоперационной терапии, отличаются от условий лечения других заболеваний легких, например кист, врожденных аномалий и опухолей.

В настоящее время для лечения больных туберкулезом легких применяются следующие операции: полная и частичная резекция легкого, торакопластика, экстраплевральный пневмолиз с последующим экстраплевральным пневмотораксом, дренирование каверны, кавернотомия. Для лечения больных гнойным плевритом при туберкулезе легких производят расширенную торакопластику, плеврэктомию и плевропульмонэктомию, операции на внутригрудных лимфатических узлах, перевязка бронхов, перевязка легочных сосудов.

Резекция легкого

Различные виды резекции легкого являются в настоящее время наиболее радикальным и перспективным видом хирургического лечения многих заболеваний, в том числе туберкулеза. Резекционную хирургию по поводу туберкулеза легких широко начали применять с 1946 г. после введения в практику туберкулостатических препаратов. В Советском Союзе первую пульмонэктомию больной туберкулезом успешно произвел в 1947 г. Л. К. Богуш. В настоящее время при туберкулезе применяются различные виды резекций: краевые, клиновидные, сегментарные и бисегментарные, лобэктомии и билобэктомии, комбинированные резекции (удаление участков легкого из различных его долей) и полное удаление легкого (пульмонэктомия). Учение о сегментарном строении легкого, совершенствование наркоза и техники операций, уточнение показаний к ним значительно упростили и облегчили резекции легкого и повысили их эффективность. Применение легочной хирургии при туберкулезе подробно освещено в трудах Л. К. Богуша, И. С. Колесникова, Н. М. Амосова, Н. В. Антелавы, Г. Г. Горовенко.

Общие показания и противопоказания к резекциям легкого. При отборе больных для оперативного лечения хирург и фтизиатр руководствуются следующими данными: клинической формой заболевания, фазой и особенностями течения процесса, его распространенностью, эффективностью предшествующей антибактериальной терапии, наличием и степенью лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, функциональным состоянием органов дыхания, кровообращения, печени и почек.

Различают показания: прямые, расширенные и жизненные. Прямые показания к резекции легких возникают у больных с ограниченным туберкулезом легких (туберкулома, ограниченная каверна, очаговый туберкулез с распадом), когда длительное антибактериальное лечение дало возможный эффект, но имеющиеся изменения можно ликвидировать только хирургическим путем. По этим показаниям возможно применение резекций ограниченного объема, которые в 95— 98 % случаев приводят к излечению, а риск операционных осложнений минимальный.

Расширенные показания возникают у больных распространенным туберкулезом легких (фиброзно-кавернозный, диссеминированный с распадом) при выделении обычно лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза. У таких больных длительная массивная антибактериальная терапия, нередко сопровождающаяся различными побочными явлениями токсико-аллергического характера, не может привести к излечению, а у отдельных больных не достигается даже стабилизация процесса. Ввиду распространенности туберкулеза у больных, оперируемых по расширенным показаниям, применяются резекции большого объема — лобэктомия, комбинированные резекции (например, удаление верхней доли и VI сегмента нижней доли), пульмонэктомия. По расширенным показаниям оперируется большинство больных туберкулезом легких. По сравнению с операциями по прямым показаниям эффективность расширенных резекций ниже (80—85%), процент летальности и частота осложнений — выше, т. е. риск операции больше.

Жизненные показания для резекции легких возникают у больных, у которых характер процесса или осложнения угрожают жизни, и спасти больных можно только операцией. Такие показания чаще всего ставятся при возникновении легочного кровотечения, при казеозной пневмонии или неуклонном прогрессировании процесса на фоне длительной, массивной антибактериальной терапии.

Противопоказаниями для резекции легких при туберкулезе являются:

  1. активный туберкулез бронхов в месте его предполагаемого пересечения, выявляемый бронхоскопическим методом;
  2. выраженная легочно-сердечная недостаточность;
  3. распространенный амилоидоз внутренних органов с функциональной недостаточностью печени и почек;
  4. неудовлетворительное общее состояние больного, связанное с сопутствующими заболеваниями (тяжелый диабет, тиреотоксикоз, шизофрения, недавно перенесенный инфаркт миокарда).

Показания к резекции легких различного объема. Показаниями к полному удалению легкого (пульмонэктомии) являются односторонние фиброзно-кавернозные или цирротические процессы с наличием множественных каверн (разрушенное легкое), а также односторонняя казеозная пневмония, наличие каверн в одной доле с большим количеством казеозных очагов в другой (бронхогенные метастазы), гигантская каверна, захватывающая более доли легкого, фиброзно-кавернозный туберкулез одной доли в сочетании с бронхоэктазами в другой доле или со стенозом II и III степени главного бронха. В настоящее время в некоторых случаях можно произвести пластическую операцию на бронхе при его стенозе. В таких случаях удается заменить пульмонэктомию резекцией меньшего объема (лобэктомией).

Показания к резекции доли легкого (лобэктомии) возникают при процессах, захватывающих целую долю: при множественных туберкуломах одной доли или большой туберкуломе с очажками вокруг, при множественных кавернах или большой либо гигантской каверне в одной доле, при кавернозном или фиброзно-кавернозном процессе даже части доли, но в сочетании со стенозом долевого бронха. При наличии каверн или туберкулом в верхней и средней долях правого легкого производится билобэктомия. Двусторонний кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких, занимающий не более доли с обеих сторон, является показанием для двусторонней лобэктомии, которая производится последовательно. Показания к сегментарной (бисегментарной) резекции легкого определяются расположением в пределах одного или двух сегментов туберкуломы с распадом или изолированной каверны небольших размеров.

Дополнительные операции при резекции легких. В ближайшем периоде после операции частичной резекции легкого оставшиеся его части должны расправиться и целиком заполнить всю полость гемиторакса. Однако в тех случаях, когда выполнена резекция большого объема (билобэктомия, комбинированная резекция), а также при сниженных эластических свойствах оставшейся легочной ткани такого заполнения не происходит и образуется так называемая остаточная пострезекционная полость. В такой полости скапливается экссудат, который может подвергнуться нагноению. С целью предупреждения формирования остаточной полости частичные резекции легких сочетают с дополнительными операциями — ограниченной верхней торакопластикой или перемещением на более высокий уровень диафрагмы. Эти операции направлены на уменьшение объема соответствующей половины грудной клетки.

С этой же целью после операции частичной резекции легкого можно применить пневмоперитонеум. Показанием к дополнительным (корригирующим) вмешательствам при частичных резекциях легких, кроме названных выше, является более или менее значительное количество туберкулезных очагов в остающейся легочной ткани. Такое положение возникает в тех случаях, когда очаги располагаются среди здоровой, хорошо функционирующей легочной паренхимы и удаление целого легкого может нанести больному неоправданный тяжелый функциональный ущерб. Применение дополнительных операций в этих случаях позволяет предотвратить перерастяжение оставшихся после частичной резекции участков легкого и тем самым исключить условия для возможности реактивации оставшихся в этих участках очагов. Дополнительная торакопластика может выполняться как одновременно с резекцией легкого, так и в различные интервалы после нее, но тогда — для ликвидации уже сформировавшейся остаточной полости.

Торакопластика

Опыт применения Эстлендером (Estlender) в 1875 г. резекции ребер при лечении эмпием с целью уменьшения плевральной полости позволил предположить целесообразность использования этого вида вмешательства у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких для получения коллапса (спадения) легкого и, таким образом, закрытия каверн. В 1888 г. Квинке (Quinque) произвел резекцию ребра непосредственно над каверной, Шпенглер (Spengler) в 1890 г. впервые применил термин «экстраплевральная торакопластика». Методика операции, предложенная этими авторами, заключавшаяся в резекции небольших участков ребер, не получила широкого распространения, так как такая резекция не вызывала уменьшения каверны.

В 1911 г. Зауэрбрух (Sauerbruch) разработал двухэтапную тотальную торакопластику, при которой из паравертебрального разреза резецировались задние отрезки 11 ребер. Дальнейшие наблюдения показали, что не всегда следует производить тотальную торакопластику. Нередко целесообразно резецировать 7 и даже 5 ребер. Двухэтапностью операции с промежутками между этапами в 12—14 дней достигают лучшей переносимости обширной торакопластики. В Советском Союзе Н. В. Антелава, К. Д. Есипов, Н. Г. Стойко, А. Г. Гильман, Л. К. Богуш применяли экстраплевральную торакопластику в различных собственных модификациях.

В доантибактериальный период торакопластика имела очень широкое распространение в клинике туберкулеза. Введение операций резекции легкого значительно ограничило применение этого хирургического вмешательства, однако и в настоящее время, когда показания к торакопластике сократились, она не потеряла своего значения и может с успехом применяться в тех случаях, когда ввиду распространенности процесса невозможна резекция легких. Целью торакопластики являются иммобилизация пораженного легкого, уменьшение объема его и сжатие каверны. При этом виде вмешательства происходит изменение кровообращения и лимфообращения в коллабированном легком, что способствует развитию репаративных процессов в нем.

Основным показанием к торакопластике является преимущественно односторонний фиброзно-кавернозный туберкулез легких при стойкой стабилизации процесса. Возможно применение торакопластики и при двусторонних ограниченных процессах, но тогда с противоположной стороны применяют коллапсотерапевтическое (например, искусственный пневмоторакс) или хирургическое вмешательство. В отдельных случаях последовательно применяют ограниченную двустороннюю торакопластику. Торакопластика может быть показана при повторных легочных кровотечениях в случаях невозможности наложить искусственный пневмоторакс или произвести резекцию легкого. Наконец, торакопластика применяется как дополнительная операция при резекции легкого, о чем сказано в соответствующем разделе.

Торакопластика противопоказана больным с распространенным и прогрессирующим процессом в легком, при диссеминированных формах легочного туберкулеза, наличии гигантских каверн и специфического поражения или стеноза бронхов. В настоящее время тотальная торакопластика с резекцией 11 ребер почти не применяется, так как этот вид операции может быть заменен пульмонэктомией. Наиболее часто производится торакопластика с резекцией 5—7 ребер.

Операцию можно выполнять под местной анестезией, но в настоящее время предпочтителен интубационный наркоз. Эффективность торакопластики устанавливают не сразу, необходим определенный срок для развития процессов заживления. Торакопластика в комплексе с антибактериальной терапией приводит к выраженному клиническому эффекту — закрытию каверны и абациллярности в 85—90% случаев.

Экстраплевральный пневмолиз

При ограниченных деструктивных процессах в случае облитерации плевральной полости возможно применение экстра плеврального пневмолиза с последующим образованием экстраплеврального пневмоторакса. Эта операция заключается в отделении легкого вместе со сращенными листками висцеральной и париетальной плевры от внутригрудной фасции и создании экстраплевральной полости, в которую систематически вдувают газ. При определенных показаниях полость заполняют вазелиновым маслом, образуя экстраплевральный олеоторакс.

Впервые экстраплевральный пневмолиз был произведен в 1891 г. Тюффье (Tuffier) по поводу туберкулезной каверны. Целью операции являлась компрессия пораженного туберкулезом участка легкого. Для длительного поддержания экстраплевральной полости Тюффье предложил применять жировую пломбу. Но метод пломбировки не получил распространения вследствие неэффективности. В 1934 г. Граф (Graf) предложил заполнять экстраплевральную полость воздухом. Эта методика оказалась более совершенной, так как давала возможность периодическими инсуффляциями газа длительно сохранять полость и тем поддерживать компрессию легкого. В Советском Союзе экстраплевральный пневмоторакс был применен впервые в 1937 г. Н. Г. Стойко и Т. Н. Хрущевой, а затем А. Н. Розановым, Л. К. Богушем, В. Д. Ямпольской и др.

Показания к экстраплевральному пневмотораксу следующие: ограниченный кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез с небольшой каверной при облитерации плевральной полости.

Непосредственно после операции в экстраплевральной полости накапливается геморрагический экссудат, который необходимо систематически удалять. С этой целью производят непосредственно в послеоперационном периоде пункции. Во время каждой очередной пункции после эвакуации экссудата вводят 150—200 мл воздуха. После исчезновения экссудата очередные инсуффляции производят регулярно, через 5— 7 дней, затем срок между ними может быть удлинен. Экстраплевральный пневмоторакс поддерживают 1—2 года. У ряда больных через несколько месяцев после операции начинает уменьшаться экстраплевральная полость, несмотря на регулярные инсуффляции газа. В этих случаях показано введение в полость вазелинового масла, т. е. перевод пневмоторакса в олеоторакс. В экстраплевральную полость вводят отдельными порциями по 50—100 мл масла; общее количество масла может быть 300—400 мл. Олеоторакс сохраняется 2—3 года. Однако олеоторакс нередко ведет к ригидности стенок полости, осложняется эмпиемой, поэтому он находит ограниченное применение.

В настоящее время операция экстраплеврального пневмолиза почти полностью вытеснена частичной резекцией легких, поскольку показания к обоим видам вмешательств аналогичны, а резекция имеет преимущество одномоментности для ликвидации каверны и более эффективна.

Дренирование каверны

Дренирование показано при больших и гигантских кавернах в легких. Операция заключается в том, что в каверну, чаще всего в области второго межреберья спереди, вводят троакар и через него затем — резиновый дренаж, который оставляют в каверне. Метод дренирования каверны был предложен в 1938 г. итальянским хирургом Мональди (Monaldi). Через дренаж проводится длительная аспирация, чем достигается не только удаление содержимого каверны, но и создание в ее полости отрицательного давления, что способствует спадению каверны.

Рекомендуется производить аспирацию ежедневно, начиная от нескольких минут и доводя постепенно до нескольких часов. С введением в практику туберкулостатических препаратов последние стали вводить в каверну через дренаж. Длительность лечения составляет 4—5 мес. Уменьшение каверны наблюдается уже через 2—3 недели, но полное закрытие происходит не всегда и поэтому дренирование каверны производится в большинстве случаев как предварительная операция перед торакопластикой. После значительного уменьшения размеров каверны становится возможной ограниченная торакопластика с резекцией небольшого числа ребер.

Кавернотомия

При туберкулезном заболевании легких вскрытие каверны было произведено в 1726 г. английским хирургом Берри (Barri). Последующие попытки применения кавернотомии кончались неудачно, и вскоре этот метод был оставлен. По данным Тюффье и Зауэрбруха, операция кавернотомии давала высокую летальность, что можно объяснить недостаточно разработанной техникой операции, отсутствием методов и средств борьбы с возникающими осложнениями, а также применением кавернотомии у тяжелобольных. Наиболее совершенную методику операции кавернотомии разработали отечественные хирурги Н. Г. Стойко, JL К. Богуш, Н. В. Антелава, Г. Г. Горовенко.

Установлены следующие показания к кавернотомии: наличие больших и гигантских каверн у больных, состояние которых не позволяет произвести резекцию легких; каверна после неэффективной торакопластики или экстраплеврального пневмоторакса, если резекция невозможна; повторные, угрожающие жизни кровотечения из каверны. В отличие от резекции легкого кавернотомия может быть выполнена и при туберкулезном поражении бронха.

Кавернотомия противопоказана у больных распространенным туберкулезом легких в фазе инфильтративной вспышки или бронхогенной диссеминации. При этом вмешательстве ликвидируется только основной очаг заболевания и, если не проведено необходимого лечения в предоперационном периоде, возможно дальнейшее прогрессирование процесса. Следовательно, операцию необходимо применять в момент стабилизации процесса.

В зависимости от облитерации плевральной полости операция может производиться в один или два этапа: при сращении плевральных листков можно произвести кавернотомию в один этап, при свободной плевральной полости — только в два этапа. Первый этап, заключающийся в резекции нескольких (2—4) ребер над каверной, необходим для получения облитерации плевры в области вскрытия каверны. Второй этап заключается в широком вскрытии каверны.

Мероприятия, проводимые в послеоперационном периоде, направлены на оздоровление стенки каверны и уменьшение ее размеров. Они включают тампонаду каверны с различными препаратами и прижигание устьев открывающихся в каверну бронхов. Через 2—3 месяца открытого лечения отмечается уменьшение размеров каверны, дренирующие бронхи облитерируются, стенки каверны покрываются свежими грануляциями. В дальнейшем каверна может постепенно закрыться, но чаще на месте вскрытой каверны сохраняется остаточная полость и узкий свищевой ход. В таких случаях необходима дополнительная пластическая операция: заполнение остаточной полости каверны мышечным лоскутом на ножке, иногда — дополнительная резекция нескольких фрагментов прилежащих ребер.

Операции при туберкулезной эмпиеме плевры

Лечение гнойного туберкулезного плеврита начинают аспирационным методом. Однако при длительно существующих, хронических эмпиемах плевры, а также при эмпиемах, осложняющих искусственный пневмоторакс, плевра резко утолщается (панцирный плеврит), препятствуя расправлению легкого, и полость эмпиемы ликвидировать не удается. Длительно существующий гнойный плеврит у больных без выраженных изменений в легких является показанием к плеврэктомии: декортикации легкого и удалению париетальной плевры.

У больных с эмпиемой, не излечивающейся антибактериальными препаратами и аспирацией экссудата, при обширном поражении легкого на стороне эмпиемы фиброзно-кавернозным процессом, наличии цирроза, бронхоэктазов показана плевропульмонэктомия, а при ограниченном поражении легкого под эмпиемой — плеврэктомия с частичной резекцией легкого (лобэктомией или сегментэктомией).

У больных туберкулезной эмпиемой, которым не может быть произведена плеврэктомия, может быть применена расширенная этапная торакопластика с предварительным вскрытием полости эмпиемы и открытым ее лечением. После этой операции достигаются резкое уменьшение полости эмпиемы и оздоровление ее стенок, но весьма редко полость ликвидируется полностью. Обычно остается узкая щель, которую, как и остаточную полость после кавернотомии, приходится закрывать пластическими вмешательствами.

Операции на внутригрудных лимфатических узлах

Современная антибактериальная терапия, усовершенствование диагностики, обезболивания и техники хирургических вмешательств позволяют применять последние при распространенных формах хронического первичного туберкулеза. Основанием для хирургического лечения является безуспешность продолжительной антибактериальной терапии при поражении первичным туберкулезом лимфатических узлов.

Показаниями к хирургическим вмешательствам по поводу туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов являются изолированные или множественные казеозно-некротические поражения туберкулезом отдельных групп лимфатических узлов средостения или корня легкого с хронической туберкулезной интоксикацией и периодическими обострениями туберкулеза. Наименьшим размером лимфатических узлов, подлежащих удалению, условно принято считать 2 см. Однако иногда возникает необходимость удаления лимфатических узлов и меньших размеров, если они являются источником интоксикации и распространения инфекции.

Показания к резекции лимфатических узлов и легкого могут возникнуть: при осложнении течения первичного туберкулеза бронхолимфатическим свищом с обсеменением соответствующего отдела легкого. В этом случае применяется сочетанное оперативное вмешательство: удаление казеозно-некротических лимфатических узлов средостения с резекцией пораженного отдела легкого (чаще доли его) и у отдельных больных — пластика бронха, т. е. резекция участка со свищом (клиновидная, циркулярная) с последующим анастомозом концов бронха.

Для профилактики бронхолимфатических свищей показано раннее удаление крупных казеозно-некротических внутригрудных лимфатических узлов во избежание вышеуказанного осложнения. Настоятельные, иногда неотложные показания к операции возникают при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, осложненном прорывом казеозного содержимого узла в прилежащие крупные бронхи, трахею, сосуды. Сочетанная операция удаления лимфатических узлов и резекции легочной ткани показана при казеозно-некротическом туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, осложненном пневмосклерозом с бронхоэктазами, кистозными и буллезными изменениями в легких.

Перевязка бронхов

Клиническими и патологоанатомическими наблюдениями установлено, что закрытие каверны становится возможным в тех случаях, когда по какой-либо причине перестает быть проходимым дренирующий каверну бронх. Это послужило основанием для применения хирургического вмешательства, направленного на закрытие бронха. Впервые такую операцию произвел в 1936 г. Ниссен (Nissen). В Советском Союзе операцию перевязки долевого бронха разработал Л. К. Богуш. Лечебное действие операции перевязки бронха обусловлено тем, что после нее возникает ателектаз доли легкого. В ателектазированной легочной ткани развивается интерстициальный, а затем диффузный фиброз, легочная паренхима замещается соединительной тканью. Каверна в доле закрывается, туберкулезные очаги инкапсулируются.

Операция заключается в том, что в корне легкого выделяют подлежащий перевязке бронх и рассекают его между двумя рядами металлических швов, наложенных специальным прошивающим аппаратом. Перевязка бронха показана при фиброзно-кавернозном туберкулезе с каверной в одной доле легкого, если состояние легочной функции не позволяет выполнить лобэктомию. Кроме того, перевязку бронха применяют после кавернотомии при наличии стойкого бронхиального свища.

Перевязка легочных сосудов

Экспериментальные, а также клинические наблюдения показали, что перевязка легочных вен, создавая застой крови и лимфы в легком, способствует развитию фиброза легочной ткани. В 1935 г. Валькани (Valkanii) выдвинул вопрос о перевязке легочных вен как метода лечения туберкулеза легких. В последующем эта операция применялась рядом хирургов (Л. К. Богуш, А. А. Глассон, П. И. Костромин). Показаниями к операции являются свежие ограниченные процессы в верхней доле легкого с тонкостенными кавернами. В настоящее время перевязка легочных вен применяется крайне редко у больных, которым невозможно предложить другую операцию.

Перевязка ветви легочной артерии была предложена для больных с тяжелыми формами деструктивного туберкулеза, осложненного легочным кровотечением. В этих случаях перевязка сосуда должна способствовать гемостазу, и в то же время благоприятно воздействовать на туберкулезный процесс благодаря возникающим при этом застойным явлениям, с последующим развитием соединительной ткани в соответствующем участке легкого и его сморщиванием. Следует сказать, что легочные кровотечения могут исходить не из системы легочной артерии, а из бронхиальных сосудов, и в этом случае перевязка ветвей легочной артерии не дает гемостатического эффекта. Операция имеет весьма ограниченные показания.

Противопоказаниями ко всем видам операций при туберкулезе являются: острота процесса и выраженная интоксикация, низкие показатели функции внешнего дыхания, нарушения выделительной функции почек и функции печени, распространенный двусторонний процесс, тяжелые сопутствующие заболевания.

Операции больным туберкулезом следует производить в период стабилизации процесса. С целью ликвидации интоксикации, отграничения процесса, укрепления общей резистентности организма, подавления жизнедеятельности микобактерий туберкулеза и уменьшения их количества необходимо в течение 6 — 8 месяцев до операции (если нет срочных показаний к ней) проводить антибактериальное лечение больных. В послеоперационном периоде следует на протяжении также 6 — 8 месяцев продолжать терапию туберкулостатическими препаратами, а в последующие 2 года рекомендуется проводить профилактические противорецидивные курсы химиотерапии по 2 месяца в осенний и весенний периоды года.

1982

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва