Хирургическое лечение метатуберкулезной и посттуберкулезной патологии бронхов и легких
Л.К. Богуш
Понятие метатуберкулезной и посттуберкулезной патологии объединяет различные патологические процессы в бронхолегочной системе, плевре и средостении, генетически обусловленные туберкулезной инфекцией. В условиях современной антибактериальной терапии такие процессы встречаются с нарастающей частотой и нередко скрываются под маской различных заболеваний.
Эти последствия туберкулеза легких имеют значение не только для фтизиатрии, но и для пульмонологии в целом, ибо это уже не посттуберкулезные изменения как таковые, а новые заболевания, развившиеся на фоне этих изменений в виде рецидивирующих пневмоний, нагноительных процессов, легочных кровотечений и кровохарканий, выраженного склероза легочной ткани, бронхиальной астмы и др. Необратимость имеющихся в этих случаях морфологических изменений в легких, бронхах, плевре и средостении определяет необходимость хирургического лечения, ибо консервативные методы лечения таких больных дают лишь временный симптоматический эффект.
Опыт позволяет классифицировать метатуберкулезные и посттуберкулезные патологические процессы следующим образом:
- Преимущественно бронхолегочная патология: рубцовый стеноз крупных бронхов II—III степени, хронические лимфобронхиальные свищи, камни бронхов, пневмосклероз сегмента, доли, легкого с бронхоэктазами или полостными образованиями (кисты, буллезная эмфизема, «санированные каверны»), фиброателектазы и др.
- Преимущественно патология средостения, обусловленная сдавлением органов средостения увеличенными лимфатическими узлами, крупными кальцинатами или развитием рубцовой ткани с вторичным поражением крупных нервных стволов, кровеносных сосудов, пищевода и перикарда.
- Преимущественное значительное поражение серозных оболочек — плевры и перикарда (панцирный плеврит, слипчивый панцирный перикардит). Исходным процессом, приводящим к развитию мета- и посттуберкулезной (патологии, является чаще всего бронхоаденит, в меньшем числе случаев — другие клинические формы туберкулеза органов дыхания.
Как правило, больные с мета- и посттуберкулезными процессами поступают в клинику с диагнозом туберкулеза легких или неспецифических легочных заболеваний: редко патологию связывают с уже перенесенным туберкулезом и квалифицируют как его последствия и в то же время как новое заболевание.
Клиника мета- и посттуберкулезной патологии многообразна, поскольку она обусловлена развитием различных вторичных неспецифических изменений в бронхолегочной системе, средостении и плевре с превалированием бронхиальных поражений и геморрагического синдрома. Нередко возникает необходимость в направленной дифференциальной диагностике с первичным неспецифическим воспалением — астмоидным бронхитом, опухолевыми, грибковыми и паразитарными поражениями легких, инородными телами бронхов, врожденной аномалией органов средостения. Диагностика метатуберкулеза уточняется при направленном комплексном обследовании с применением методов: иммунологического, рентгенологического, бронхологического с биопсией и цитологическим исследованием материала. Важно не пропустить начала развития опухоли, могущей возникнуть на фоне метатуберкулезных изменений.
Большое значение имеют суперэкспонированные снимки и многоосевое томографическое исследование корней легких. При этом выявляются измененные лимфатические узлы в виде небольших кальцинатов или крупных конгломератов кальцинированных и фиброзно-замещенных узлов, рубцовая трансформация корня легкого, смещение и расхождение крупных бронхов и т. д.
У большинства больных, особенно из числа перенесших туберкулезный бронхоаденит, при бронхоскопии выявляются различные изменения в крупных бронхах в виде рубцового стеноза, деформации, компрессии и закупорки бронхов; неспецифического, нередко геморрагического эндобронхита с развитием в ряде случаев неспецифических грануляций; хронических лимфобронхиальных свищей и камней бронхов; варикоза подслизистых бронхиальных вен и т. д.
Ценным диагностическим методом является комплексное одновременное бронхоспирометричеокое и бронхографическое исследование, которое избавляет больных от повторных эндобронхиальных процедур, сокращает сроки обследования и позволяет получить одновременную информацию о функционально-морфологическом состоянии легочной ткани к моменту операции. При необходимости проведения двусторонней бронхографии сначала вводят контрастное вещество в одно легкое, а затем, после его отсасывания, не удаляя трубки, проводят контрастирование бронхов противоположного легкого.
У больных с рубцовым стенозом крупных бронхов, лимфобронхиальными свищами, камнями бронхов обычно выявляются необратимые изменения в бронхолегочной системе, связанные с выраженным прикорневым склерозом, который носит преимущественно перибронхиальный и периваскулярный характер. Такие бронхолегочные осложнения генетически связаны с нарушением проходимости бронха, иннервации, кровообращения и лимфообращения. На фоне этих изменений формируются бронхоэктатические, кистозные, дистрофические и буллезные поражения с нередким развитием вторичных нагноительных и грибковых процессов. Нарушение бронхиальной проходимости и нервнодистрофические изменения являются причиной неблагоприятного течения и развития необратимых патологических изменений в легочной паренхиме.
В ряде случаев имеют место симптомы сдавления непарной или верхней полой вены, изменения со стороны крупных легочных сосудов типа сосудистых шунтов, что можно установить клинически и ангиопульмонографически. У части больных выявляются симптомы поражения пищевода и перикарда. При вовлечении в процесс нервных ветвей заболевание может протекать с наличием болевого синдрома в грудной клетке и межлопаточном пространстве и характерными симптомами поражения того или иного нерва. Например, при заинтересованности диафрагмального нерва возникает паралич купола диафрагмы. При вовлечении в процесс рубцевания возвратного нерва слева имеет место парез нижнегортанного нерва с соответствующей клинической картиной.
У меньшей части больных наблюдается выраженная картина бронхиальной астмы, которая связана с вовлечением в рубцовую ткань ветвей блуждающего нерва. Оперативное удаление лимфатических узлов и высвобождение или иссечение участка пораженного нерва могут привести к устранению тяжелых осложнений (бронхиальной астмы и болевого синдрома).
В литературе имеются указания на нередкое развитие рака легких и плевры, исходящего из мета туберкулезных изменений (Л. К. Богуш, 1964; А. А. Бивкун, 1971; А. Е. Рабухин, 1976), что усложняет дифференциальную диагностику, требуя в то же время раннего оперативного лечения больных с данной патологией. В частности, следует иметь в виду возможность позднего развития (через 20—30 лет после прекращения эффективного искусствен – наго пневмоторакса) мезотелиомы плевры в постпневмотораксной плевральной полости.
Показания к хирургическому лечению больных с метатуберкулезной и посттуберкулезной патологией можно сформулировать следующим образом:
- стойкое нарушение бронхиальной проходимости, вызванное рубцовым стенозом крупных бронхов, лимфобронхиальной перфорацией, бронхолитом, компрессией бронха;
- сосудистые нарушения вследствие рубцового поражения и компрессии крупных кровеносных сосудов корня легкого и средостения;
- поражение нервных стволов, обусловленное сдавлением или вовлечением в рубцовый процесс ветвей блуждающего, симпатического или диафрагмального нерва;
- патология средостения с поражением пищевода (сдавление, смещение, перфорация, дивертикул) или перикарда (панцирный перикардит);
- конгломераты кальцинированных лимфатических узлов и лимфобронхиальные изменения, трудно дифференцируемые с бластаматозным процессом;
- ограниченный или распространенный пневмосклероз с бронхозктазами и кистами, санированными кавернами;
- фиброателектаз;
- ограниченная буллезная эмфизема со склонностью к рецидивирующему спонтанному пневмотораксу;
- панцирный плеврит.
Показания становятся экстренными при легочном кровотечении вследствие перфорации измененного лимфатического узла в кровеносный сосуд и бронх или варикоза бронхиальных вен. Операции не показаны у больных с распространенным поражением лимфатического аппарата средостения или при выраженном двустороннем пневмосклерозе с бронхоэктазами или кистами. Эффективность хирургического лечения у больных с метатуберкулезной и посттуберкулезной патологией органов дыхания во многом зависит от полноты удаления измененных лимфатических узлов и пораженных участков легочной ткани.
После торакотомии для выявления пораженных лимфатических узлов и измененных участков легочной ткани необходимо полное выделение легкого из сращений. Интраоперационное дифференцирование элементов корня легкого и измененных лимфатических узлов представляет большие трудности, особенно слева. Можно рекомендовать использование метода трансиллюминации, предложенного И. 3. Сигалом. При необходимости ревизии области бифуркации трахеи перевязывают и пересекают непарную вену. Легкое отводят, рассекают медиастинальную плевру вдоль трахеи и позади главного бронха. В проходящем свете особенно отчетливо выявляются измененные лимфатические узлы бифуркации.
При пальпации измененных лимфатических узлов необходимо соблюдать осторожность, так как возможен прорыв кальцинатов как в операционную рану, так и в бронх через скрыто протекающие лимфобронхиальные свищи. Измененные лимфатические узлы нередко интимно связаны со стенкой как бронха, так и кровеносного сосуда. Необходимо отметить, что у больных с долевой обструктивной эмфиземой доля, как правило, бывает резко увеличена в размерах, имеет тестовидную консистенцию и не спадается даже после пересечения бронха.
При хирургическом лечении больных с последствиями осложненного туберкулезного бронхоаденита основным условием является удаление по возможности всех измененных лимфатических узлов и устранение компрессии бронхов, сосудистых и нервных стволов, пищевода, при необходимости — иссечение пораженного участка бронха, сосуда или нервного ствола. Полностью выделить (вылущить) измененный лимфатический узел без повреждения его капсулы возможно лишь в редких случаях. Чаще приходится после изоляции операционного поля вокруг узла салфетками широко покрывать капсулу электроножом или скальпелем и удалять казеозные массы и кальцинаты острой ложкой, после чего максимально иссекают выделенные из сращений свободные стенки капсулы, обрабатывают оставшийся ее участок на стенке сосуда, трахеи или бронха 10% настойкой йода или 80% раствором трихлоруксусной кислоты и припудривают антибиотиками. Раневой дефект после удаления узла не ушивают. При загрязнении операционного поля содержимым узла следует подвести к этому участку микроирригатор, через который в послеоперационном периоде вводятся антибиотики.
Техника резекции легкого у больных с санированными кавернами общепринятая, но выполняется операция в наиболее благоприятных условиях, так как в каверне отсутствует инфицированное содержимое. На ранних этапах формирования патологии крупных бронхов в виде лимфобронхиального свища, концентрического или пристеночного рубцового стеноза, внедрения кальцината в просвет бронха, когда отсутствуют грубые морфологические и необратимые функциональные изменения в легком, возможно ограничиться пластической и реконструктивной операцией на бронхе. Осложнения при операциях связаны главным образом с повреждением стенки кровеносных сосудов я бронха при выделении измененных лимфатических узлов и элементов корня легкого. Характер послеоперационных осложнений особенностей не имеет.
Хотя туберкулез у описываемой группы больных считается излеченным, специфический генез бронхолегочной патологии и возможная нерадикальность вмешательства требуют послеоперационного противотуберкулезного лечения и диспансерного наблюдения. Результаты хирургического лечения больных с метатуберкулезными и посттуберкулезными процессами в бронхолегочной системе и средостении благоприятные.
1979 г