Хирургическое лечение метатуберкулезной и посттуберкулезной патологии бронхов и легких

hirlecposttbcЛ.К. Богуш

Понятие метатуберкулезной и посттуберкулезной патологии объединяет различные патологические процессы в бронхолегочной системе, плевре и средостении, генетически обусловленные туберкулезной инфекцией. В условиях современной антибактериальной терапии такие процессы встречаются с нарастающей частотой и нередко скрываются под маской различных заболеваний.

Эти последствия туберкулеза легких имеют значение не только для фтизиатрии, но и для пульмонологии в целом, ибо это уже не посттуберкулезные изменения как таковые, а новые заболевания, развившиеся на фоне этих изменений в виде рецидивирующих пневмоний, нагноительных процессов, легочных кровотечений и кровохарканий, выраженного склероза легочной ткани, бронхиальной астмы и др. Необратимость имеющихся в этих случаях морфологических изменений в легких, бронхах, плевре и средостении определяет необходимость хирургического лечения, ибо консервативные методы лечения таких больных дают лишь временный симптоматический эффект.

Опыт позволяет классифицировать метатуберкулезные и посттуберкулезные патологические процессы следующим образом:

  1. Преимущественно бронхолегочная патология: рубцовый стеноз крупных бронхов II—III степени, хронические лимфобронхиальные свищи, камни бронхов, пневмосклероз сегмента, доли, легкого с бронхоэктазами или полостными образованиями (кисты, буллезная эмфизема, «санированные каверны»), фиброателектазы и др.
  2. Преимущественно патология средостения, обусловленная сдавлением органов средостения увеличенными лимфатическими узлами, крупными кальцинатами или развитием рубцовой ткани с вторичным поражением крупных нервных стволов, кровеносных сосудов, пищевода и перикарда.
  3. Преимущественное значительное поражение серозных оболочек — плевры и перикарда (панцирный плеврит, слипчивый панцирный перикардит). Исходным процессом, приводящим к развитию мета- и посттуберкулезной (патологии, является чаще всего бронхоаденит, в меньшем числе случаев — другие клинические формы туберкулеза органов дыхания.

Как правило, больные с мета- и посттуберкулезными процессами поступают в клинику с диагнозом туберкулеза легких или неспецифических легочных заболеваний: редко патологию связывают с уже перенесенным туберкулезом и квалифицируют как его последствия и в то же время как новое заболевание.

Клиника мета- и посттуберкулезной патологии многообразна, поскольку она обусловлена развитием различных вторичных неспецифических изменений в бронхолегочной системе, средостении и плевре с превалированием бронхиальных поражений и геморрагического синдрома. Нередко возникает необходимость в направленной дифференциальной диагностике с первичным неспецифическим воспалением — астмоидным бронхитом, опухолевыми, грибковыми и паразитарными поражениями легких, инородными телами бронхов, врожденной аномалией органов средостения. Диагностика метатуберкулеза уточняется при направленном комплексном обследовании с применением методов: иммунологического, рентгенологического, бронхологического с биопсией и цитологическим исследованием материала. Важно не пропустить начала развития опухоли, могущей возникнуть на фоне метатуберкулезных изменений.

Большое значение имеют суперэкспонированные снимки и многоосевое томографическое исследование корней легких. При этом выявляются измененные лимфатические узлы в виде небольших кальцинатов или крупных конгломератов кальцинированных и фиброзно-замещенных узлов, рубцовая трансформация корня легкого, смещение и расхождение крупных бронхов и т. д.

У большинства больных, особенно из числа перенесших туберкулезный бронхоаденит, при бронхоскопии выявляются различные изменения в крупных бронхах в виде рубцового стеноза, деформации, компрессии и закупорки бронхов; неспецифического, нередко геморрагического эндобронхита с развитием в ряде случаев неспецифических грануляций; хронических лимфобронхиальных свищей и камней бронхов; варикоза подслизистых бронхиальных вен и т. д.

Ценным диагностическим методом является комплексное одновременное бронхоспирометричеокое и бронхографическое исследование, которое избавляет больных от повторных эндобронхиальных процедур, сокращает сроки обследования и позволяет получить одновременную информацию о функционально-морфологическом состоянии легочной ткани к моменту операции. При необходимости проведения двусторонней бронхографии сначала вводят контрастное вещество в одно легкое, а затем, после его отсасывания, не удаляя трубки, проводят контрастирование бронхов противоположного легкого.

У больных с рубцовым стенозом крупных бронхов, лимфобронхиальными свищами, камнями бронхов обычно выявляются необратимые изменения в бронхолегочной системе, связанные с выраженным прикорневым склерозом, который носит преимущественно перибронхиальный и периваскулярный характер. Такие бронхолегочные осложнения генетически связаны с нарушением проходимости бронха, иннервации, кровообращения и лимфообращения. На фоне этих изменений формируются бронхоэктатические, кистозные, дистрофические и буллезные поражения с нередким развитием вторичных нагноительных и грибковых процессов. Нарушение бронхиальной проходимости и нервнодистрофические изменения являются причиной неблагоприятного течения и развития необратимых патологических изменений в легочной паренхиме.

В ряде случаев имеют место симптомы сдавления непарной или верхней полой вены, изменения со стороны крупных легочных сосудов типа сосудистых шунтов, что можно установить клинически и ангиопульмонографически. У части больных выявляются симптомы поражения пищевода и перикарда. При вовлечении в процесс нервных ветвей заболевание может протекать с наличием болевого синдрома в грудной клетке и межлопаточном пространстве и характерными симптомами поражения того или иного нерва. Например, при заинтересованности диафрагмального нерва возникает паралич купола диафрагмы. При вовлечении в процесс рубцевания возвратного нерва слева имеет место парез нижнегортанного нерва с соответствующей клинической картиной.

У меньшей части больных наблюдается выраженная картина бронхиальной астмы, которая связана с вовлечением в рубцовую ткань ветвей блуждающего нерва. Оперативное удаление лимфатических узлов и высвобождение или иссечение участка пораженного нерва могут привести к устранению тяжелых осложнений (бронхиальной астмы и болевого синдрома).

В литературе имеются указания на нередкое развитие рака легких и плевры, исходящего из мета туберкулезных изменений (Л. К. Богуш, 1964; А. А. Бивкун, 1971; А. Е. Рабухин, 1976), что усложняет дифференциальную диагностику, требуя в то же время раннего оперативного лечения больных с данной патологией. В частности, следует иметь в виду возможность позднего развития (через 20—30 лет после прекращения эффективного искусствен – наго пневмоторакса) мезотелиомы плевры в постпневмотораксной плевральной полости.

Показания к хирургическому лечению больных с метатуберкулезной и посттуберкулезной патологией можно сформулировать следующим образом:

  • стойкое нарушение бронхиальной проходимости, вызванное рубцовым стенозом крупных бронхов, лимфобронхиальной перфорацией, бронхолитом, компрессией бронха;
  • сосудистые нарушения вследствие рубцового поражения и компрессии крупных кровеносных сосудов корня легкого и средостения;
  • поражение нервных стволов, обусловленное сдавлением или вовлечением в рубцовый процесс ветвей блуждающего, симпатического или диафрагмального нерва;
  • патология средостения с поражением пищевода (сдавление, смещение, перфорация, дивертикул) или перикарда (панцирный перикардит);
  • конгломераты кальцинированных лимфатических узлов и лимфобронхиальные изменения, трудно дифференцируемые с бластаматозным процессом;
  • ограниченный или распространенный пневмосклероз с бронхозктазами и кистами, санированными кавернами;
  • фиброателектаз;
  • ограниченная буллезная эмфизема со склонностью к рецидивирующему спонтанному пневмотораксу;
  • панцирный плеврит.

Показания становятся экстренными при легочном кровотечении вследствие перфорации измененного лимфатического узла в кровеносный сосуд и бронх или варикоза бронхиальных вен. Операции не показаны у больных с распространенным поражением лимфатического аппарата средостения или при выраженном двустороннем пневмосклерозе с бронхоэктазами или кистами. Эффективность хирургического лечения у больных с метатуберкулезной и посттуберкулезной патологией органов дыхания во многом зависит от полноты удаления измененных лимфатических узлов и пораженных участков легочной ткани.

После торакотомии для выявления пораженных лимфатических узлов и измененных участков легочной ткани необходимо полное выделение легкого из сращений. Интраоперационное дифференцирование элементов корня легкого и измененных лимфатических узлов представляет большие трудности, особенно слева. Можно рекомендовать использование метода трансиллюминации, предложенного И. 3. Сигалом. При необходимости ревизии области бифуркации трахеи перевязывают и пересекают непарную вену. Легкое отводят, рассекают медиастинальную плевру вдоль трахеи и позади главного бронха. В проходящем свете особенно отчетливо выявляются измененные лимфатические узлы бифуркации.

При пальпации измененных лимфатических узлов необходимо соблюдать осторожность, так как возможен прорыв кальцинатов как в операционную рану, так и в бронх через скрыто протекающие лимфобронхиальные свищи. Измененные лимфатические узлы нередко интимно связаны со стенкой как бронха, так и кровеносного сосуда. Необходимо отметить, что у больных с долевой обструктивной эмфиземой доля, как правило, бывает резко увеличена в размерах, имеет тестовидную консистенцию и не спадается даже после пересечения бронха.

При хирургическом лечении больных с последствиями осложненного туберкулезного бронхоаденита основным условием является удаление по возможности всех измененных лимфатических узлов и устранение компрессии бронхов, сосудистых и нервных стволов, пищевода, при необходимости — иссечение пораженного участка бронха, сосуда или нервного ствола. Полностью выделить (вылущить) измененный лимфатический узел без повреждения его капсулы возможно лишь в редких случаях. Чаще приходится после изоляции операционного поля вокруг узла салфетками широко покрывать капсулу электроножом или скальпелем и удалять казеозные массы и кальцинаты острой ложкой, после чего максимально иссекают выделенные из сращений свободные стенки капсулы, обрабатывают оставшийся ее участок на стенке сосуда, трахеи или бронха 10% настойкой йода или 80% раствором трихлоруксусной кислоты и припудривают антибиотиками. Раневой дефект после удаления узла не ушивают. При загрязнении операционного поля содержимым узла следует подвести к этому участку микроирригатор, через который в послеоперационном периоде вводятся антибиотики.

Техника резекции легкого у больных с санированными кавернами общепринятая, но выполняется операция в наиболее благоприятных условиях, так как в каверне отсутствует инфицированное содержимое. На ранних этапах формирования патологии крупных бронхов в виде лимфобронхиального свища, концентрического или пристеночного рубцового стеноза, внедрения кальцината в просвет бронха, когда отсутствуют грубые морфологические и необратимые функциональные изменения в легком, возможно ограничиться пластической и реконструктивной операцией на бронхе. Осложнения при операциях связаны главным образом с повреждением стенки кровеносных сосудов я бронха при выделении измененных лимфатических узлов и элементов корня легкого. Характер послеоперационных осложнений особенностей не имеет.

Хотя туберкулез у описываемой группы больных считается излеченным, специфический генез бронхолегочной патологии и возможная нерадикальность вмешательства требуют послеоперационного противотуберкулезного лечения и диспансерного наблюдения. Результаты хирургического лечения больных с метатуберкулезными и посттуберкулезными процессами в бронхолегочной системе и средостении благоприятные.

1979 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее