Хирургическое лечение прогрессирующих тяжелых и осложненных форм туберкулеза легких

opertbcЛ.К. Богуш

Встречаются своеобразные проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза, который клинически характеризуется неуклонным прогрессированием с полной индифферентностью к антибактериальным препаратам и применению любых терапевтических воздействий. У большинства таких больных общее состояние тяжелое, имеется высокая степень интоксикации и выраженная устойчивость микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам. Распространенный процесс в легких сопровождается, как правило, выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения токсико-инфекционного характера.

Наличие фазы некупируемого обострения туберкулезного процесса превращает больных в тяжелых инвалидов, до недавнего времени считавшихся не показанными для хирургического лечения. Речь идет не об обычном обострении, характерном для волнообразного течения фиброзно-кавернозного туберкулеза, а о неуклонном прогрессировании по типу перманентно протекающей вспышки, несмотря на длительную непрерывную комбинированную антибактериальную терапию.

Детальное изучение клиники и патоморфологии резецированных при такой картине леших позволяет выделить 4 группы больных по тяжести клинической картины, распространенности и патоморфологическим особенностям процесса.

  • К 1-й группе относятся больные с ограниченным фиброзно-кавернозным туберкулезом, оперированные в фазе обострения, длительно леченные без выраженного эффекта. У большинства этих больных объем резекции составляет долю легкого.
  • Ко 2-й труппе отнесены больные с распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом, выходящим за пределы одной доли, с наличием нескольких каверн и рассеянных очагов диссеминации. У большинства этих больных выполняют операции в объеме пульмонэктомии.
  • 3-я группа включает больных, страдающих прогрессирующим туберкулезом в цирротически измененном легком с образованием свежих полостей распада. Больные имеют длительный анамнез заболевания (5 — 10 лет и более), в котором периодические вспышки чередовались с компенсированным состоянием. Однако последнюю вспышку, начавшуюся 7—12 месяца назад, снять уже не удается. Этим больным удаляют пораженное легкое.
  • Особый интерес представляют больные, отнесенные к 4-й группе, с прогрессирующим деструктивным туберкулезом, осложненным развитием массивной пневмонии в более пораженном легком.

Характер процесса и его клинические проявления резко отличаются от обычного прогрессирования. Из анамнеза у этой группы больных отмечено, что в начале заболевания был установлен инфильтративный туберкулез с распадом и бацилловыделением. Тем не менее, длительное антибактериальное лечение комбинацией препаратов приводило лишь к временному улучшению, и к моменту поступления в хирургическую клинику эти больные стали тяжелыми госпитальными больными. Специфическое поражение бронхов вызывает у них упорный, изнуряющий, надсадный кашель с выделением большого количества мокроты, содержащей наряду с микобактериями туберкулеза поливалентную патогенную микрофлору.

При рентгенологическом исследовании на стороне основного поражения в легком определяется несколько каверн, различных по величине и структуре. Весь фон состоит из инфильтративно-пневмонических изменений, захватывающих все легкое. Клинико-рентгенологичеокая картина позволяет предполагать наличие пневмонии. В противоположном легком видны выраженные очаги, иногда — небольшие каверны. Невозможность купировать прогрессирующую пневмонию современной комплексной химиотерапией является отличительной особенностью течения туберкулеза у этой группы больных.

Подобная клиническая картина напоминает течение туберкулезного процесса в его финальной стадии в доантибактериальную эру, что заканчивалось всегда смертельным исходом. Это фатальное состояние дало повод Н. А. Шмелеву с соавторами (1967) выдвинуть для его объяснения теорию «аутоагрессии».

Учитывая неуклонное прогрессирование этого своеобразно текущего туберкулезного процесса при полной индифферентности к терапевтическим мероприятиям, несмотря на крайнюю клиническую тяжесть этих больных, единственной реальной возможностью помочь им является хирургическое вмешательство, хотя степень риска операции чрезвычайна.

Больным этой группы удаляют более пораженное легкое. Такое удаление основного патологического очага при неуклонно прогрессирующем процессе позволяет добиться излечения у большинства этой крайне тяжелой категории больных, ранее считавшихся неоперабельными. Такой результат, естественно, не мог бы быть получен при аутоиммуноагрессивных процессах. Объяснение состояния этой группы больных заключается, видимо в том, что комплексная антибактериальная терапия и этой фазе развития туберкулеза не только неэффективна, но наоборот, перегрузка препаратами, подавляя естественные иммунные реакции, создает условия для проявления активной бурной патогенности стафилококковой и другой неспецифической флоры, обычно не проявляющей себя при туберкулезной инфекции.

Таким образом, клинико-рентгенологическая констатация фазы прогрессирования деструктивного туберкулеза в случаях, не поддающихся антибактериальной терапии, далеко не всегда является противопоказанием для хирургического вмешательства. Отсутствие эффекта снятия вспышки процесса при энергичной антибактериальной терапия может в условиях современных достижений хирургии и реаниматологии служить показанием к неотложной операции, так как на фоне подавления иммунитета в пораженном легком развивается неспецифическая или грибковая пневмония, которая и является непосредственной причиной смерти больного.

1979г.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва