Хирургическое лечение туберкулеза легких: показания и основные методы
И.С. Гельберг, С.Б. Вольф
Современная антибактериальная терапия с использованием патогенетических методов позволяет достигнуть излечения не более 75-80% впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, а при рецидивах, наличии ряда отягощающих факторов, лекарственной устойчивости МБТ – она еще ниже. В то же время современный уровень легочной хирургии и анестезиологии позволяет расширить объем хирургической помощи больным туберкулезом и добиться высокой эффективности.
Общими показаниями для направления больного туберкулезом фтизиохирургу являются:
- Туберкулемы легких при наличии в них распада, бактериовыделении, крупных размеров туберкулемы без тенденции к обратному развитию.
- Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, а также инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких в фазе распада при рассасывании очаговоинфильтративных изменений, хотя бы частичном, но сохранении полости.
- Хроническая туберкулезная эмпиема, в том числе с бронхиальным свищом, панцирный плеврит или перикардит с нарушениями дыхания, кровообращения.
- Осложнения туберкулезного процесса:
- легочное кровотечение;
- спонтанный пневмоторакс, в первую очередь, клапанный, а также осложненный гнойным плевритом;
- рубцовые стенозы бронхов;
- свищи между бронхом и пищеводом (редкое, но очень опасное осложнение);
- пневмофиброз с нагноившимися бронхоэктазами.
- Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.
- Оперативные вмешательства, производимые с диагностической целью.
Основные методы хирургического лечения
Резекция легкого – один из основных видов хирургического вмешательства, обеспечивающий ликвидацию основного очага инфекции. Производится в нашей стране с 1947 г., когда Л.К. Богуш впервые выполнил пульмонэктомию по поводу туберкулеза.
Основные виды:
- краевые, клиновидные, сегментарные резекции, многие из которых могут выполняться с использованием видеоторакоскопических методов и лазерной техники. Наиболее экономной является прецизионная резекция, когда удаляется пораженный участок (группа очагов, туберкулема) с небольшим участком легочной ткани. Иногда туберкулему удается удалить (вылущить) в пределах капсулы, не затрагивая легочную ткань;
- лобэктомии (удаление доли) с последующей торакопластикой и без неё;
- пневмон (пульмон-) эктомия, плевропульмонэктомия – удаление всего легкого, иногда вместе с плевральным мешком.
Возможно проведение билобэктомий, комбинированных резекций (удаление доли и сегмента), двусторонних ограниченных резекций (последовательно или одновременно).
Показания:
- ограниченные формы туберкулеза с распадом при отсутствии положительной динамики в первые 4 – 6 месяцев антибактериальной терапии (ограниченные резекции);
- кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез с отсутствием динамики с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого – лобэктомия;
- поликаверноз в пределах одного легкого, фиброзно-кавернозный туберкулез с бронхогенным обсеменением; гигантская каверна, рецидив после хирургических вмешательств; казеозная пневмония – пульмонэктомия;
- хроническая туберкулезная эмпиема плевры с поражением легкого – плевропульмонэктомия.
Наличие лекарственной устойчивости МБТ является дополнительным показанием к хирургическому лечению. Показано хирургическое лечение и у больных туберкулезом в сочетании с сахарным диабетом ввиду медленных темпов заживления, наклонности к рецидивам, быстрого развития лекарственной устойчивости МБТ. Эффективность при правильных показаниях достигает 90% (М.И. Перельман).
Торакопластика – удаление ребер. Эта операция применяется во фтизиатрии с начала XX века. В России и СССР её усовершенствование связано с именем Н.Г. Стойко и др. При этом очаговые изменения в оставшейся части оперированного и другом легком могут рассасываться или уплотняться. Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков пяти-семи ребер, иногда больше. После операции накладывают давящую повязку.
Механизм лечебного действия состоит в том, что уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки, происходит спадение легкого (коллапс), уменьшается степень эластического напряжения легочной ткани. Движения легкого ограничены вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц. В спавшемся легком создаются условия для заживления каверны, развивается фиброз, уменьшается всасывание токсических продуктов.
Показания: деструктивные формы туберкулеза, легочные кровотечения при невозможности выполнить резекцию, которая является операцией выбора. Торакопластика применяется также как дополнение к резекции, чтобы предупредить перерастяжение оставшейся части легкого. Иногда с этой целью может быть использован пневмоперитонеум. Иногда вместо торакопластики между грудной стенкой и отслоенным легким вместе с париетальной плеврой помещают силиконовый мешок с гелем – экстраплевральная пломбировка.
Кавернотомия – вскрытие и последующее открытое лечение каверны, являющейся основным источником интоксикации и прогрессирования процесса. В течение нескольких недель применяют тампонаду полости с противотуберкулезными препаратами, а также её обработку ультразвуком или лазером. Показания: большие, гигантские каверны с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны. На заключительном этапе проводят торакопластику или мышечную пластику каверны.
Дренирование каверны – введение в каверну через прокол в грудной стенке катетера. Проводят постоянную аспирацию содержимого, вводят лекарственные вещества. Длительность лечения – в среднем 2-4 месяца. Чаще применяют как вспомогательный метод перед резекцией, торакопластикой или кавернопластикой. В настоящее время местное лечение каверны включает более 10 технологических приемов, в том числе видеокаверноскопию, облучение лазером и др.
Кавернопластика – одномоментное ушивание полости каверны. Выполняется при больших или гигантских санированных кавернах и отсутствии БК в мокроте и смывах из каверны. Производят кавернотомию, обрабатывают стенки каверны, ушивают устья дренажных бронхов, а затем и стенки полости.
Торакостомия – формирование «окна» в грудной стене для открытого лечения эмпиемы плевры путем вскрытия плевральной полости и подшивания кожи к краям операционной раны.
Плеврэктомия и декортикация легкого – удаление париетальной и висцеральной плевры у больных с хронической эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, наличием массивных плевральных наложений. Иногда плеврэктомия выполняется в сочетании с резекцией легкого.
В настоящее время у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом односторонним и даже двухсторонним, производят комбинированные вмешательства: резекции в сочетании с торакопластикой или открытым лечением каверны, а также с искусственным пневмотораксом на другой стороне. Вмешательства чаще проводят последовательно. Новым методом является видеоторакоскопическая санация полости плевры, когда из неё удаляют гной, фибрин, казеозные массы, промывают антисептическими и противотуберкулезными препаратами. Полость плевры дренируется, производится постоянная аспирация.
Кроме того, выполняются операции по удалению казеозно-измененных лимфатических узлов корня легкого и средостения, в том числе (редко) после вакцинации БЦЖ, а также периферических (шейных, подмышечных и др.) лимфоузлов. В некоторых случаях эта операция сочетается с различной по объему резекцией легкого. Операции на бронхах (резекции и пластика) применяются при их стенозах и свищах. Возможно проведение окклюзии крупных бронхов при кровотечениях, а также распространенных процессах с целью создания ателектаза.
Чаще всего больные с деструктивными формами туберкулеза и туберкулемами направляются на консультацию к фтизиохирургу через 3-4 месяца от начала химиотерапии при её неэффективности, а при казеозной пневмонии и раньше. Срочная госпитализация во фтизиохирургические отделения показана при значительных легочных кровотечениях, особенно рецидивирующих, спонтанном пневмотораксе типа клапанного, ранениях грудной клетки у больных туберкулезом.
В целом по данным ближайших и отдаленных результатов эффективность лечения у больных туберкулезом, отказавшихся от операции, намного ниже, чем у прооперированных.