Иммунитет и аллергия при туберкулезе

immunssВ. Ф. Чернышев

За последние годы разработка теоретических вопросов общей иммунологии значительно продвинулась вперед, и многие новые факты не укладываются в прежние, устаревшие рамки.

Советские исследователи показали, что закономерности иммунитета не отделимы от общефизиологических законов и что процессы иммунитета регулируются в организме нервнорефлекторным путем. Поэтому в настоящее время вопросы иммунитета и аллергии туберкулеза невозможно освещать изолированно от общей реактивности организма.

Вместе с тем некоторые проблемы иммунитета при туберкулезе еще не изучены с физиологических позиций и поэтому изложить их по-новому еще затруднительно. Изучение живого организма возможно только с учетом его единства с внешней средой. Главнейшей функцией организма является, по словам И. П. Павлова, «постоянное уравновешивание», т.е. приспособление его к постоянно меняющейся внешней среде.

Все факторы среды, физические, химические, биологические, являются постоянными раздражителями организма, степень и качество которых меняются. Организм в определенных пределах легко, без особых усилий, приспосабливается к ним. Однако и степень, и качество раздражителей могут выходить за обычные границы, и тогда они вызывают со стороны организма также необычные реакции, выводя его из привычного, «нормального», диапазона изменений внутренней среды. Раздражители такого рода И. П. Павлов называет «чрезвычайными», однако подчеркивая общность реакций на них с реакциями на обычные раздражители.

Естественно, что в реакциях на разные раздражители имеются и свои частные специфические особенности. При действии слабых раздражителей эти реакции кратковременны, слабо выражены и не оставляют длительного следа; в случаях же интенсивных раздражений сложными агентами возникают длительные, болезненные проявления, заканчивающиеся большой перестройкой организма, остающейся на длительное время, часто на всю жизнь.

Если организм не может приспособиться, что может зависеть от особого характера раздражителя или от неполноценного состояния организма, он погибает. Перестройка организма состоит, прежде всего, в изменении реакций на данный новый раздражитель при повторном или длительном его действии. Главнейшую роль в перестройке играет нервная система. При ее участии в первое время происходит активная реакция организма на повторное раздражение, в нее включаются различные элементы: ткани, органы, системы, гуморальные среды. Этим обнаруживается повышенная чувствительность (возбудимость) организма к данному раздражителю.

При длительном действии того же самого раздражителя, наоборот, постепенно наступает привыкание, физиологическая адаптация к нему, постепенное сглаживание, уменьшение, а затем и прекращение видимой реакции на него. Это универсальное правило распространяется и на раздражители, интересующие нас в патологии. Как известно, раздражители белкового характера (антигены) вызывают реакции, отличающиеся длительностью и крайней специфичностью. Известно также, что уже однократное действие антигена (сенсибилизации) вызывает измененную, повышенную, чувствительность к нему, которая может сохраняться весьма длительное время.

Вторичное введение антигена при определенных условиях вызывает у сенсибилизированных животных бурные анафилактические реакции’. Как правило, реакции сенсибилизированного организма высокоспецифичны. Правда, известны так называемые параспецифические реакции на вещества, сходные по химическому составу с веществом, послужившим для сенсибилизации.

Однако эти реакции не достигают такой степени чувствительности, как специфические, и они тем слабее, чем меньше общего в строении повторно вводимого вещества и сенсибилизированного антигена. Еще слабее так называемые гетероаллергические реакции, т.е. ответные проявления на раздражители, не имеющие сходства с антигеном-сенсибилизатором. Однако об этих реакциях также нужно помнить, так как в ослабленном сенсибилизированном организме, особенно при высоких степенях раздражения, они могут быть значительными.

При длительном, постепенно нарастающем действии одного и того же антигена чувствительность к нему, наоборот, понижается, и организм становится устойчивым, способным без заметных реакций переносить такие количества его, какие раньше были для него чрезвычайно токсичными или даже смертельными.

В начале иммунологической эры перестройку организма в связи с действием антигенов видели в специфических гуморальных изменениях, обнаруживаемых тонкими иммунологическими реакциями (агглютинация, преципитация, реакция связывания комплемента). В дальнейшем выяснилось, что в изменении отношения организма к раздражителю участвуют самые разнообразные системы, весь организм. Видное место в измененной реактивности занимает специфически возбуждающийся фагоцитоз, изменение тканевых реакций (И. И. Мечников).

В разрушении соответствующих микробов принимают участие окислительные процессы (Н. Ф. Гамалея); описан так называемый «третий фактор иммунитета» (А. Т. Кравченко и Галанова, 1948), проявляющийся ареактивностью гладкомышечных органов к антигену, которая, как видно из опытов авторов, а также из данных А. Д. Адо (1952), развивается после периода повышенной их реактивности; описан «выделительный иммунитет», заключающийся в том, что иммунизированный организм приобретает специфическую способность освобождать организм от данного раздражителя (антигенов, микробных токсинов, вирусов) посредством выделения их почками и другими выделительными органами; установлены формы так называемого «патогенетического иммунитета», состоящего в устранении отдельных патологических проявлений, вызываемых микробными продуктами, например, сосудодвигательных, дыхательных, секреторных расстройств.

Многие авторы показали высокоспецифическую нервнорефлекторную чувствительность организма к повторному действию антигенов. Так, если антиген в опытах этих авторов вводили в каротидный синус или другие сосуды, изолированные от общего русла кровообращения, имеющие связь с ним только через нервные веточки, то этого было достаточно, чтобы в целом сенсибилизированном организме, куда не достигал антиген, развивались анафилактические реакции (А. Д. Адо, А. Н. Гордиенко и др.).

В последние годы в иммунологических реакциях установлены закономерности, характерные для реакций нервной системы: например, изменение возбудимости в зависимости от сроков повторного действия антигена, наличие фаз экзальтации и рефрактерных фаз. В связи с этим сформулирован «Закон или правило интервалов» (П. Ф. Здродовский и сотрудники, 1950). Ими же (1952) подмечено существование суммации иммунизаторных раздражений подобно суммации нервных раздражений.

Следует упомянуть и о таких защитных приспособлениях, как обильное слизеотделение, энергичное выведение антигена кишечником, бактерицидность отделяемого слизистых, фиксация раздражителя в месте его внедрения в организм, осумкование, обызвествление, отторжение тканей, содержащих антиген, и пр. Все они приобретают специфически направленное действие на повторно внедрившийся антигенный раздражитель.

Надо полагать, что в сложном механизме иммунитета каждый его отдельный элемент (фагоцитоз, антитела, ферменты, выделительные системы и т. д.) выполняют свою особую задачу. Все процессы в организме координируются нервной системой. Поэтому большое значение имеют добавочные неспецифические раздражители нервной системы, меняющие ее функциональное состояние и реактивность.

Антигены, по-видимому, имеют теснейшее отношение к обменным процессам самих нервных образований, чем и обусловливают изменение их функционального состояния и специфическое повышение или понижение чувствительности к ним всего организма (Н. Н. Сиротинин и др.). Теперь можно считать доказанным, что антигены способны вызывать в сенсибилизированных возбудимых образованиях состояние парабиоза.

Из классических работ Н. Е. Введенского и его учеников известно, что парабиотическое торможение (наркоз), вызванное длительным или интенсивным раздражением, прекращается и все функции восстанавливаются, если раздражитель своевременно снимается. Если же раздражение продолжается и после развития тормозной фазы, то наступают необратимые изменения, сопровождающиеся уже стойкими морфологическими изменениями. С этой точки зрения интересны экспериментальные исследования, произведенные в последнее время на животных, в частности, зараженных туберкулезом (JI. Е. Иванова, Г. Е. Платонов, А. М. Чернух и др.).

Длительное чрезмерное антигенное воздействие вызывает повреждение нервной структуры, чем обусловливаются различные функциональные, дистрофические и морфологические расстройства в других тканях и органах. Поэтому в картине болезни переплетаются явления: 1) физиологической защиты против инфекционного начала, 2) нарушений нервной регуляции процессов, 3) повреждения органов и 4) компенсаторных приспособлений, наступающих в связи с исчезновением поврежденных элементов организма. Это затрудняет анализ сложных патологических состояний, но вместе с тем и обязывает к изучению их не в статике, а в процессе их возникновения и развития.

Длительное умеренное раздражение антигеном, как уже указывалось, вызывает приспособление к нему живой ткани, а особенно целого организма. При этом «парабиотический порог» повышается, т.е. парабиотическое торможение возникает только от высоких доз раздражителя (Л. Л. Васильев). Существенной задачей является установление схемы развития специфической реактивности организма в связи с действием на него сложных антигенных раздражителей. Чрезвычайно важно выявить взаимоотношения между развивающейся повышенной чувствительностью и возникающей повышенной устойчивостью к раздражителю.

Результат действия раздражителя зависит не только от его силы или качества, но и от состояния реагирующего организма, обусловленного, в частности, встречами в прошлом с данным и другими раздражителями.
Если попытаться схематически изобразить ход реактивности организма, измеряемой его порогом чувствительности к повторному действию раздражителя, то он выразится в виде дуги, отображающей первоначальное повышение чувствительности (возбуждение) с последующим понижением ее. Мерилом порога возбудимости (чувствительности) является степень раздражения.

В исходном состоянии (нормергия) степень раздражения принимается за 100%. По мере многократного или длительного действия раздражителя специфическая возбудимость сначала нарастает, т.е. организм становится чувствительным к слабым степеням раздражения, намного меньшим, чем исходная (гиперергия). В дальнейшем же, наоборот, приспосабливаясь, организм становится все менее возбудимым к раздражению данного качества и обнаруживает реакцию только. На большие степени раздражения, значительно превышающие исходные величины (гипоергия).

Сама кривая складывается из меньших волн, высота и количество которых определяются степенью и частотой действия раздражителя и состоянием реагирующего организма. В зависимости от конкретных условий она может иметь различную высоту и крутизну подъема и снижения. Как всякая схема, кривая дает изображение «типичного» случая. В действительности может встретиться много отклонений от нее, вызванных теми или иными причинами. Однако именно знание принципиальной схемы должно помочь при анализе причин различного состояния реактивности. В патологии можно найти много примеров, иллюстрирующих закономерности, отображаемые схемой.

Испытание степени иммунитета при искусственной иммунизации животных показало, что при ряде инфекций неиммунизированные животные погибают от смертельной дозы токсина или возбудителя, не обнаруживая при этом большой общей и местной тканевой реакции. Хорошо иммунизированные животные тоже заметно не реагируют на такую же дозу, но не умирают. Слабо же иммунизированные обнаруживают различные местные и общие реакции, остаются в живых, но проявляют различные признаки болезни.

Термин аллергия означает измененную реактивность. Под этим подразумевается изменение реакции организма на повторное действие специфического антигена (Пиркет). В практике установилось понимание аллергии как повышенной специфической реактивности организма. К сожалению, многие авторы внесли в определение аллергии много ненужной путаницы. В нашем представлении аллергия — это проявление начавшегося, но не законченного, т.е. не достигшего высокой степени, иммунитета.

Повышенная чувствительность к антигену держится до тех пор, пока не наступит полного приспособления организма к нему, в чем, как уже говорилось, принимает участие весь организм, управляемый нервной системой. Важнейшее значение, по-видимому, имеет перестройка ферментных систем. Завершение полной перестройки ознаменовывается «положительной анергией», т.е. прекращением видимых реакций организма на раздражитель.

Это, однако, вовсе не означает, что взаимодействие организма с раздражителем действительно прекратилось; наоборот, организм становится способным наиболее легко взаимодействовать с ним за счет специального приспособления, не прибегая к привлечению многочисленных различных средств, делающих реакции заметными и болезненными. Поэтому такое состояние нам кажется целесообразным называть активной ареактивностью в противоположность пассивной ареактивности при подавленной нервной системе.

С этой точки зрения гиперергические реакции являются выражением усилий недостаточно приспособленного организма, хотя в них и выражена «защитная» тенденция, выработавшаяся в процессе эволюции животного мира. Гиперергические реакции сами по себе могут явиться причиной тяжелых осложнений для всего организма и даже причиной его гибели.

Чтобы дать физиологическое толкование явлению «активной ареактивности», нужно обратиться к учению И. П. Павлова о высшей нервной деятельности, а также к теоретическим работам А. А. Ухтомского, развившего идеи Н. Е. Введенского о функциональной подвижности («лабильности») применительно к широким биологическим проблемам. Уже Н. Е. Введенский считал, что разная «лабильность» различных живых образований, т.е. их способность (меняющаяся на ходу) максимально быстро отвечать в соответствующем ритме на поток биоэлектрических импульсов, является основным свойством, характеризующим их реактивность.

Напомним, что «лабильностью» Н. Е. Введенский называл по существу скорость протекания процесса возбуждения живой ткани в связи с ее раздражением. Мерой «лабильности» Н. Е. Введенский считал то максимальное количество приступов возбуждения (осцилляций), которое способна воспроизвести ткань в течение секунды, не нарушая синхронности ритма раздражителя.

Угнетенная, находящаяся в состоянии парабиотического торможения нервная система ареактивна. Эта пассивная ареактивность характеризуется низкой лабильностью. Наоборот, активная ареактивность, которая появляется по отношению к данному раздражителю в результате тренировки, в результате повышения специфического парабиотического порога, по-видимому, проявляется при высоких показателях лабильности (функциональной подвижности).

Большую роль нервной системы в процессах иммунитета предполагал еще И. И. Мечников. Он говорил об исключительной способности всех элементов организма приспосабливаться к новым условиям, полагая, что даже «такие отличные друг от друга явления, как иммунизация против микробов, против растворимых ядов, против болезненных ощущений и даже против психических состояний в конечном итоге подчинены одному общему закону».

Иммунитет к туберкулезу нельзя себе представлять как абсолютную невосприимчивость. Это — относительная устойчивость. Впрочем, это распространяется и на другие инфекции. Иммунитет при так называемых хронических инфекциях отличается особой неустойчивостью, подвижностью (по-видимому, в силу эволюционных причин; приспособление организмов к соответствующим раздражителям не достигло еще необходимой степени совершенства), поэтому повторное заражение туберкулезом принципиально возможно. Но, как известно, количество больных с клинически выраженными формами туберкулеза составляет небольшую часть всей массы инфицированных людей.

Частота и характер течения туберкулезного инфекционного процесса зависят от многих причин. Три из них имеют решающее значение. Это, во-первых, качество и количество возбудителя болезни; во-вторых, физиологическое (иммунобиологическое) состояние организма и, в-третьих, условия среды, в которых организм находится. Для человека социальные условия в смысле воздействия на его реактивность имеют не меньшее значение, чем физическая внешняя среда.

Условия среды в широком понимании слова (питание, труд, быт, болезнетворные агенты, психические раздражители) вместе с наследственными данными (поскольку естественная и приобретенная специфическая устойчивость закрепляются наследственностью) обусловливают уровень физиологического состояния организма. Особенно важно напомнить о значении функционального состояния нервной системы в период заражения организма.

Взаимодействие вполне здорового организма с туберкулезным возбудителем незначительной вирулентности заканчивается преодолением инфекционного начала. О роли организма можно судить хотя бы по следующему примеру. Случайное заражение 251 новорожденного ребенка массивной дозой вирулентной туберкулезной разводки (вместо БЦЖ) в Любеке (1930) привело к смерти 29% зараженных детей, остальные выжили и остались здоровыми.

Наряду с врожденной устойчивостью к туберкулезу, большое значение имеет приобретенный иммунитет.
В зависимости от конкретного сочетания трех перечисленных элементов (микроб, макроорганизм, внешняя среда), ход инфекционного процесса принимает то или иное течение. Быстрое преодоление туберкулезной инфекции сильным организмом после короткого периода повышенной возбудимости завершается выраженной специфической устойчивостью (низкой возбудимостью).

Наоборот, ослабленный организм при заражении его массивной дозой вирулентных микобактерий, может быть сломлен очень быстро, даже прежде, чем он достигнет фазы выраженной возбудимости или в процессе ее развития. Изменение соотношения сил в сторону ослабления микроба и укрепления организма может значительно ускорить как снижение кривой специфической возбудимости, так и выздоровление.

Состояние общефизиологической реактивности имеет решающее значение для характера специфических реакций. Резкое ухудшение условий существования (очень плохое питание, чрезвычайное нервное и физическое истощение и т. п.), наблюдающееся в период резких социальных потрясений (например, во время войн), может быть причиной срыва даже прочного иммунитета. Поэтому не случайно в период Великой Отечественной войны при явно вторичном туберкулезе у взрослых наблюдались явления, характерные для первичного периода туберкулезного заболевания (казеоз лимфатических узлов, серозиты и пр.). Состояние специфической реактивности как бы возвращается к прежнему уровню, и кривая возбудимости на пути к иммунитету снова проходит фазу подъема и снижения.

Проявления аллергии и иммунитета могут сочетаться различным образом. Например, при слабо выраженных аллергических явлениях могут быть как низкие, так и высокие показатели устойчивости. Точно так же и при достаточно выраженных аллергических признаках устойчивость может быть большей или меньшей. Поэтому некоторые клиницисты и экспериментаторы пришли к выводу о независимости развития одного состояния от другого.

С нашей точки зрения, кажущиеся противоречия в соотношениях аллергии и иммунитета одного и того же организма в разное время объясняются постепенным переходом специфической повышенной возбудимости в пониженную, активно заторможенную чувствительность, отражающую возросшую устойчивость к специфическому раздражителю.
При полном развитии иммунитета его рост вначале сопровождается повышением возбудимости, что соответствует периоду мобилизации ресурсов организма в процессе приспособления к раздражителю; в дальнейшем же продолжающийся рост иммунитета уже идет при снижении возбудимости, что отражает успешную перестройку по отношению к данному раздражителю.

Кривая возбудимости отражает диалектический процесс развития устойчивости организма с единством противоположностей (чувствительности и устойчивости), внутренняя борьба которых приводит через постепенный количественный рост к новому, качественно противоположному состоянию. Уже в ранних фазах процесса, в самой повышенной возбудимости, заключена растущая устойчивость. Она продолжает и дальше в ней заключаться и все возрастает, достигая максимума при наибольшем снижении возбудимости.

В качестве примеров можно привести очень много экспериментов и наблюдений, показывающих одинаковые закономерности как при туберкулезе, так и при других инфекциях. В опытах В. Н. Соловьева и С. С. Введенского (1951), если повторно заражаемым мышам вводили малую дозу стафилококков, то после рассасывания воспалительного очага никаких патологических изменений не наблюдалось. Если же им вводили большую, безусловно смертельную для контрольных животных дозу, то у них на месте введения микробов образовались гнойники, которые затем постепенно заживали.

Однако, как уже упоминалось, далеко не всегда защитные реакции могут оказаться целесообразными для целого организма. Так из опытов ряда исследователей на туберкулезных животных (Шварц, 1936; И. М. Зубин, 1948, и др.) видно, что повторное заражение их большими дозами вызывало резкое реактивное воспаление в органах, приводившее их во многих случаях к гибели в ближайшие же часы. Животные, выдерживавшие гиперергическую реакцию, в дальнейшем выздоравливали и от туберкулеза, тогда как контрольные, не подвергавшиеся повторному заражению, погибали. Очевидно, что для выздоровевших животных высокая реактивность оказывалась полезной, чего нельзя, конечно, сказать о погибавших животных.

Стихийная сила иммунологических реакций для наиболее легкого безболезненного приспособления организма должна быть правильно направлена. При современной вооруженности медицины это вполне возможно.

И. М. Зубин в результате своих больших и тщательных опытов на животных приходит к выводу, что иммунитет к туберкулезу не может развиваться без предварительного этапа повышенной чувствительности к нему, что нельзя получить иммунитет, минуя состояние повышенной чувствительности. Это принципиально правильно. Но следует подчеркнуть, что вовсе не обязательно достижение высоких степеней чувствительности, точно так же как нет необходимости и в длительном периоде повышенной возбудимости на специфический раздражитель.

Прежние представления о необходимости для иммунитета наличия в организме туберкулезных очагов (Асколи, Зельтер и др.) или возбудителя туберкулеза (Кальметт) устарели. Особенно неприемлемы теперь теории, подобные теории Б. Ланге, утверждавшего, что иммунитет при туберкулезе тем выше, чем активнее туберкулезный процесс.

Туберкулезный возбудитель может находиться в организме при наличии иммунитета к нему, подобно тому, как это наблюдается при ряде инфекций (брюшной тиф, дифтерия, дизентерия и др.), однако это вовсе не исключает «стерильного» иммунитета. В новейших исследованиях (Б. И. Беневоленский, 1942; А. И. Каграманов, 1950), как и в ряде старых работ, установлена возможность наличия в организме туберкулезного возбудителя при отсутствии каких бы то ни было клинических проявлений и при полном отсутствии или при незначительных морфологических изменениях в органах.

А. И. Каграманов (1952) обнаружил в лимфатических узлах у 10,6% детей раннего возраста, погибших не от туберкулеза, наличие возбудителя туберкулеза, однако пришел к выводу, что «состояние иммунитета к туберкулезу в организме человека не требует наличия в нем ни туберкулезной ткани, ни туберкулезных бактерий, ни бактерий БЦЖ». Это очень важный вывод для практики вакцинирования детей и лечения туберкулеза антимикробными средствами в наиболее ранние периоды инфекции.

Фтизиатры, придерживающиеся прежних воззрений об «инфекционной», «нестерильной» природе противотуберкулезного иммунитета, считают, что подавление туберкулезного возбудителя в ранние фазы инфекции нецелесообразно, так как для развития иммунитета должна образоваться туберкулезная ткань, которая будто бы является «базой иммунитета», ради чего, по их мнению, и необходимо вакцинирование живыми микробами.

Приведенная выше цитата из убедительной работы А. И. Каграманова может быть подкреплена рядом экспериментальных и клинических фактов, указывающих на то, что подавление микробов посредством новых антимикробных средств содействует развитию иммунитета при таких инфекциях, при которых прежде его не наблюдалось (при легочной чуме у человека, Н. Н. Жуков-Вережников, 1950, и др.; при экспериментальной, туляремии — Е. М. Цветкова, 1951).

Могут указать на неправомерность сравнений туберкулезной хронической инфекции с другими, особенно с острыми инфекциями. Однако, исходя из физиологических принципов, нельзя согласиться с укоренившейся точкой зрения, что туберкулез представляет собой инфекцию «особого рода», болезнь «sui generis». Хронические инфекции, конечно, имеют свои закономерности, объясняемые особенностями возбудителя и эволюцией взаимоотношений возбудителей и макроорганизмов, что выражается главным образом в растянутости фаз инфекционного процесса, в неодинаковой роли отдельных факторов иммунитета и пр.

Однако возникают и развиваются они по общим принципам реагирования живых организмов на раздражители внешней среды, и потому возможно и целесообразно видеть не только особенности, но и общие признаки, объединяющие острые и хронические инфекции. Каждый год обнаруживаются все новые факты, сближающие острые и хронические инфекционные заболевания. С нашей точки зрения чрезвычайно интересно провести параллель между двумя новейшими исследованиями — 3. А. Лебедевой при туберкулезе и А. Т. Кравченко и П. М. Секретта при гриппозной инфекции (1953).

3. А. Лебедева в своих экспериментах на кроликах установила, что после заражения их малой дозой туберкулезного возбудителя как внутривенно, так и через рот или через дыхательные пути происходит быстрое размножение туберкулезных бактерий в различных тканях организма; уже через несколько дней их можно обнаружить в костном мозгу. Затем наступает период очищения от микробов, который при оказании организму помощи посредством антимикробных средств может закончиться выздоровлением животных. А. Т. Кравченко и П. М. Секретта, заражая мышей ничтожно малыми дозами вируса гриппа наблюдали быстрое размножение вируса в органах животных. Затем наступает период освобождения организма от вируса.

Как бы то ни было, нет споров относительно самого факта повышения устойчивости к туберкулезу после благоприятного перенесения туберкулезной инфекции. Надо думать, что как и при других инфекционных болезнях, в механизме иммунитета играет роль весь «ансамбль» факторов, включая и такие, как ферментные системы и пр. Постепенное влияние антигена на обменные процессы самой нервной ткани, по-видимому, ведет к приспособлению ее путем повышения «парабиотического порога» (Л. Л. Васильев). Несомненно, весьма существенную: роль в иммунитете играют механизмы условнорефлекторного регулирования.

Практически определить состояние реактивности организма, т.е. чувствительность и устойчивость его к специфическому раздражителю, с помощью какого-либо одного клинического метода исследования невозможно, это можно установить лишь на основании всего клинико-лабораторного комплекса исследований.

Большое значение имеет анамнез исследуемого и ряд объективных данных; например, важно указание на перенесенный в детском возрасте туберкулез, или, наоборот, на отсутствие каких бы то ни было проявлений туберкулеза в прошлом, в том числе и в последнее время, особенно, если были произведены специальные исследования. При наличии заболевания важно знать характер его течения, частоту и форму обострений, длительность интервалов, изменение кожных туберкулезных проб и т. п. Для оценки состояния реактивности важно учитывать и морфологический, рентгенологические и другие проявления туберкулеза в органах, участие лимфатического аппарата, кроветворных органов и т. д.

Наличие каверн самих по себе не может говорить о степени устойчивости, но постоянное присутствие в них туберкулезного возбудителя в случае срыва сопротивляемости ухудшает прогноз. Каждому фтизиатру известны случаи, когда при наличии каверны в одном легком другое легкое и другие органы и даже другие участки того же самого легкого остаются непораженными в течение многих лет, а человек не чувствует себя больным и объективно ничем не отличается от здоровых.

Такие случаи следует рассматривать как проявление явно выраженной устойчивости к повторно действующему туберкулезному раздражителю. Задача врачей заключается в том, чтобы именно в период выраженной устойчивости организма избавить его от каверн, являющихся потенциальным источником туберкулезных бактерий. Под действием тех или других приводящих добавочных раздражителей, при изменении функционального состояния нервной системы общефизиологическая реактивность может измениться, и тогда действие больших доз специфического антигена может оказаться надпороговым раздражителем, приводящим в движение, в возбуждение всю иммуноаллергическую систему.

Данные туберкулиновых проб следует оценивать в общем комплексе исследований. Экстракт туберкулезных бактерий содержит специфические вещества, обусловливающие аллергические реакции. В целом же туберкулин отличается по химическому составу от туберкулезного возбудителя. Тем не менее, с помощью туберкулином обнаруживается специфическая чувствительность.

Введение туберкулина в организм здорового животного не сопровождается выраженными реакциями; у животного, больного туберкулезом, оно вызывает резкую воспалительную реакцию тканей в месте введения, а при повышенной дозе вызывает в органах с туберкулезными очагами тяжелое гиперергическое воспаление, от которого животные иногда быстро погибают.

У человека туберкулиновые пробы для определения специфической реактивности производятся накожным (проба Пиркета), внутрикожным (проба Манту) и подкожным (проба Коха) введением туберкулина. Однократная проба, как кадр, выхваченный из фильма, имеет меньшую диагностическую ценность, чем серия проб, произведенных в разное время. Повторные исследования позволяют судить о тенденции к изменению реактивности.

Многократные исследования имеют большое значение, особенно в тех случаях, когда результаты их сопоставляются с прочими клиническими, рентгенологическими и лабораторными данными, указывающими на ход реактивного процесса. Ценность проб увеличивается еще больше одновременным нанесением на кожу разных разведений туберкулина, что позволяет уловить адекватность ответных реакций организма на разные степени раздражения и получить дополнительные данные для суждения о функциональном состоянии нервной системы применительно к специфическому раздражителю (Н. А. Шмелев, 1953).

Если от времени первичной сенсибилизации до приобретения выраженной устойчивости организм закономерно проходит определенный путь, который схематически можно изобразить в виде приведенной выше кривой возбудимости, то естественно возникает желание определить, на какой фазе развития он находится в данный момент.

Возьмем случай туберкулеза первичного периода, чаще всего встречающегося у детей. Ребенок, прежде не реагировавший на диагностические дозы туберкулина, после заражения туберкулезом дает выраженные реакции на ничтожные его количества. Этот факт нельзя рассматривать иначе как повышение возбудимости на специфическое раздражение. Изменение специфической реактивности не исчерпывается изменением кожных реакций на туберкулин. Оно проявляется также во всей клинической картине болезни, так как в ней, наряду с прочим, отражаются и реакции всех элементов организма на патогенный раздражитель. Об этом красноречиво говорят так называемые общие и очаговые реакции на туберкулин, которые быстро и демонстративно возникают во всем организме больного туберкулезом в случае введения туберкулина, особенно под кожу.

При этом прежде всего реагирует нервная система, страдает общее самочувствие; появляются чувство разбитости, головные боли, лихорадочное состояние с изменением обмена веществ и состава крови, повышением температуры тела, усилением сердечной деятельности, усилением потоотделения и прочими нарушениями вегетативных функций. В туберкулезных очагах и вокруг них вспыхивает воспалительный процесс. Все это указывает на высокую чувствительность сенсибилизированного организма к специфическому раздражителю. Такие же проявления наблюдаются в период острого течения болезни и без введения туберкулина в организм, что указывает на специфическое антигенное раздражение.

В зависимости от конкретного сочетания основных факторов, определяющих характер инфекционного процесса, о чем говорилось выше (микроб — макроорганизм — среда), повышение возбудимости ограничивается тем или иным пределом. Чем успешнее происходит приспособление организма к туберкулезному антигену, тем быстрее снижается повысившийся уровень возбудимости.

Чем труднее осуществляется перестройка (например, в ослабленном организме), тем на более долгий срок задерживается возбудимость и тем большего напряжения достигает специфический возбудительный процесс. Он проявляется в клинике острым течением инфекционного процесса с резко выраженными гиперергическими реакциями в различных тканях и органах (лимфадениты, серозиты, туберкулиды и пр.). В это время раздражение нервной системы может достигать, по-видимому, «запредельной» степени, когда уже начинаются морфологические изменения в отдельных ее участках, что в свою очередь влечет добавочные явления в картине болезни.

Рано или поздно, если организм не погибает, повышенная возбудимость снижается. Однако по отношению к туберкулезному антигену, как и к ряду некоторых других, полного снижения возбудимости до исходного уровня, как правило, не происходит. Остающаяся умеренно повышенная возбудимость позволяет определять ее в течение многих лет при помощи различных проб специфическим раздражителем. По-видимому, снижение туберкулезной чувствительности до исходного уровня и ниже в жизни хотя и наблюдается, но не так часто. Этот вопрос мало изучен.

На пути к утрате иммунитета, что может случиться по ряду упоминавшихся причин, организм также проходит фазы последовательного повышения, а затем и понижения чувствительности. Разница здесь та, что движение здесь начинается с положительной гипоергии, т.е. с активной ареактивности, и что ареактивность, к которой приходит организм, пассивна («отрицательная анергия» Гайека). Из этого видно, что в зависимости от исходного состояния как повышение возбудимости, так и понижение ее могут идти как в положительном, так и в отрицательном направлении. Изменением соотношения основных факторов инфекции (микроб — организм — среда) тенденция развития реактивности принципиально может быть изменена на любом этапе.

Некоторые клиницисты на основании клинических наблюдений разделяют больных на четыре группы: две группы со слабым иммунитетом при низких и высоких показателях аллергии и две группы с выраженным иммунитетом при таких же показателях аллергии (А. А. Куклин и др.). Клинический опыт с учетом анализа объективных данных позволяет им по существу определять место больных в данный момент в графике их реактивности.

Иммунологическое приспособление организма состоит из действия защитно-охранительных и компенсаторных механизмов в собственно инфекционном процессе. В клинической же картине туберкулеза эти явления следует отличать от компенсаторных изменений, наступающих в результате повреждения органов и систем. Так поражение легких ведет к ряду функциональных изменений, не имеющих непосредственного отношения к течению инфекции (эмфизема, одышка, «легочное сердце», изменения обменных процессов и т. п.).

Благоприятное воздействие на измененную реактивность у больных туберкулезом может быть оказано:

  1. подавлением возбудителя и снятием таким образом специфического раздражения нервной системы,
  2. усилением макроорганизма, созданием для него благоприятных условий,
  3. в частности, особой заботой о функциональном состоянии нервной системы, причем внимание обращается главным образом на центральные аппараты (А. А. Харьков, 1952) и на периферические нервные образования, иннервирующие наиболее пораженные органы.
Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее