Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких: дифференциальная диагностика

iptlРозенштраух Л. С, Виннер М. Г

Формы рака легкого, протекающие в основном торпидно, приходится дифференцировать от инфильтративно-пневмонического и цирротического туберкулеза. Как правило, трудности при этом невелики, так как в большинстве случаев на обзорных снимках и томограммах видны проходимые бронхи и туберкулезные изменения в виде очагов, каверн, туберкулом, обызвествлений как на фоне затемнения, так и в рядом расположенных отделах легких.

Большие, порой непреодолимые трудности возникают в тех редких случаях, когда в результате перенесенного туберкулеза наступает полная непроходимость бронха (чаще всего вследствие перфорации лимфатического узла в бронх с последующим его стенозом). При этом дистальнее в легочной ткани определяется затемнение, занимающее долю или сегмент. Если на фоне затемнения видны отдельные туберкулезные очаги либо туберкулезная каверна с рядом расположенными очагами, то диагноз туберкулеза возможен.

Облегчают диагностику и данные бронхоскопии, при которой в некоторых случаях удается выявить в бронхе звездчатые рубцы — следы перенесенных перфораций. Если перечисленные признаки отсутствуют, то диагноз остается сомнительным. Против рака свидетельствуют длительное течение заболевания, наличие в анамнезе туберкулеза и относительно молодой возраст больных. Найти отчетливые отличия в форме культи бронха не удается: при обоих заболеваниях она может иметь коническую или четырехугольную форму.

Если больного старше 40 лет обследуют впервые, в анамнезе нет туберкулеза, на томограммах отсутствуют отчетливо выраженные туберкулезные очаги, а при томографии и направленной бронхографии выявляется культя бронха, то даже при отрицательных данных бронхологического исследования по тактическим соображениям на первое место надо ставить центральный рак легкого и рекомендовать операцию.

Это объясняется тем, что бронхостеноз на почве туберкулеза встречается значительно реже, чем при центральном раке. Случаев инфильтративно-пневмонического туберкулеза, который приводит к воспалительному стенозу крупных бронхов немного, но, как показывают наши данные, они обусловливают большую часть гипердиагностики центрального рака легкого. Лучше этому немногочисленному контингенту больных рекомендовать операцию, чем в дальнейшем обнаружить запущенный рак легкого.

В настоящее время, когда больные туберкулезом доживают до преклонных лет, у части из них может развиться рак легкого. Если у пожилого больного, даже длительно болеющего туберкулезом, в легких появилась новая округлая либо занимающая долю или сегмент тень, то вначале следует с помощью томографии, а если нужно, то и биопсии доказать, что это не рак, а уже после этого установить точный диагноз (туберкулез, хроническое неспецифическое воспаление и т. д.).

Мы наблюдали многочисленные случаи запущенного рака, в том числе центрального, который расценивался как туберкулез на том основании, что это заболевание отмечалось в анамнезе и много лет назад больные выделяли туберкулезные микобактерии. Вовсе не редкость сочетание активного туберкулеза и рака легкого. Следует брать под сомнение однократный положительный анализ мокроты на микобактерии туберкулеза при последующих многократных отрицательных анализах.

Острую пневмонию иногда приходится дифференцировать от инфильтративно-пневмонического туберкулеза, сопровождающегося долевым и сегментарным затемнением.

Заподозрить инфильтративно-пневмонический туберкулез, начинающийся остро, можно в следующих ситуациях:

  1. при констатации на обзорных рентгенограммах выраженного очаговоподобного характера затемнения и наличии рядом расположенных туберкулезных очагов;
  2. при наличии в анамнезе туберкулезного процесса;
  3. в отсутствие заметной динамики, несмотря на интенсивное лечение.

В последнем случае при появлении гнойной мокроты в первую очередь следует думать об абсцедировании, а в отсутствие ее заподозрить специфическое воспаление. В первые 7— 14 дней таких больных следует интенсивно лечить от пневмонии, производя попутно анализы мокроты на микобактерии туберкулеза. Лишь по истечении этого срока в случае отсутствия значительного прогресса производят томографию и бронхологическое исследование с целью исключить специфический характер процесса.

Ответить на вопрос, имеет ли место инфильтративный туберкулез типа лобита или перисциссурита (инфильтрация, примыкающая одним краем к междолевой щели) либо острая пневмония особенно в первые недели болезни, нередко трудно, а иногда и невозможно. Это объясняется как изменением характера пневмоний, так и патоморфозом инфильтративного туберкулеза. И при острой пневмонии, и при инфильтративном туберкулезе преобладает экссудация, что и обусловливает клиническую картину болезни.

При казеификации процесса и появлении полостей распада решение задачи облегчается, так как могут появиться отсевы в гомолатеральное и контралатеральное легкие и, по данным А. Г. Хоменко (1981), у 96—97% таких больных удается обнаружить микобактерии туберкулеза. При абсцедирующей пневмонии микобактерии, как правило, не находят, а встречающиеся бронхогенные отсевы весьма динамичны.

В отсутствие казеификации резко снижается процент обнаружения микобактерии туберкулеза в мокроте и промывных водах. Диагностика часто основывается на результатах лечения, которое обычно комплексное. Бронхологическое исследование способствует установлению диагноза в тех относительно редких случаях, когда имеется специфический эндобронхит или рубцы после перенесенных перфораций.

Таким образом, в начале болезни рентгенолог ставит диагноз пневмонии, но и он, и клиницист должны понимать, что в небольшом проценте случаев под маской пневмонии может протекать инфильтративный туберкулез. Специфическими для туберкулеза следует признать два фактора — наличие свежих очагов отсева и наличие микобактерии туберкулеза в мокроте или в промывных водах. Быстрая положительная динамика, полное рассасывание в течение 2—5 недели, как правило, свидетельствуют о пневмонии.

Отличие ограниченного цирроза от хронической неспецифической пневмонии обычно не вызывает затруднений. У больных ограниченным циррозом в анамнезе отсутствует нагноительный процесс, они обычно не предъявляют жалоб, характерных для хронической пневмонии. Рентгенологическая картина цирроза дает достаточно оснований для дифференциальной диагностики (резкое уменьшение доли или сегмента, отсутствие при бронхографии расширенных бронхов и полостей распада).

В отличие от хронической неспецифической пневмонии, которая, как правило, захватывает только часть сегмента или сегментов легкого и имеет тенденцию к распространению через междолевую щель, цирротический процесс, как правило, поражает анатомическую единицу легкого (доля, сегмент) и не переходит за междолевую щель. Однако при распространенном кавернозно-цирротическом туберкулезе без отсевов в другое легкое порой встречаются трудности, которые удается преодолеть лишь путем бактериологического исследования.

Значительно сложнее дифференцировать хроническую пневмонию и инфильтративно-пневмонический туберкулез типа казеозной пневмонии. В обоих случаях заболевание может начаться остро и протекать длительно с ремиссиями и обострениями. Наиболее доказательно неоднократное обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте при казеозной пневмонии. Если же их нет, то распознавание должно базироваться на следующих признаках:

  1. для хронической неспецифической пневмонии в отличие от казеозной характерно наличие гнойной мокроты, часто с запахом;
  2. на томограммах при казеозной пневмонии довольно часто выявляются туберкулезные очаги, как в зоне затемнения, так и рядом или в другом легком;
  3. на бронхограммах при хронической пневмонии видны множественные бронхоэктазы и полости распада; при казеозной пневмонии часть бронхов сужена, часть умеренно расширена; полости, как правило, не контрастируются; к бронхографии как методу дифференциальной диагностики этих заболеваний следует прибегать под защитой противотуберкулезных препаратов;
  4. бронхоскопия при казеозной пневмонии иногда позволяет выявить специфические изменения в крупных бронхах.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что крупные бронхи (долевые, сегментарные) при обоих процессах проходимы, что позволяет исключить центральный рак легкого. Однако в части случаев, особенно при распознавании хронической неспецифической пневмонии и инфильтративного туберкулеза легких, диагноз может оказаться очень трудным и должен базироваться на комплексном обследовании. Необходимо неоднократно, в том числе во время зондирования бронхов, брать мокроту, что, по нашим данным, дает наилучшие результаты при исследовании на микобактерии туберкулеза.

1991г.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее