Инфильтративно-пневмонический туберкулез
Розенштраух Л. С, Виннер М. Г
Одной из форм инфильтративного туберкулеза легких является инфильтративно-пневмонический туберкулез долевой и сегментарной протяженности, частота которого колеблется от 2 до 7% по отношению к инфильтративному туберкулезу. В ранней фазе процесс характеризуется преобладанием перифокального воспаления и свежими экссудативно-пневмоническими изменениями. Согласно А. И. Струкову (1948), именно в этой фазе, которая не имеет специфических черт и ликвидируется после лечения, оставляя после себя единичные мелкие казеозные очаги, и заключается сущность лобита.
Позднее при неблагоприятном течении процесса эта фаза переходит в различные формы (бронхолобулярная, лобарная) казеозной пневмонии с образованием полостей распада. Мелкие бронхиальные разветвления облитерируются; другие становятся непроходимыми для воздуха из-за набухания их стенок и заполнения просвета продуктами воспаления и слущенным эпителием, что создает условия для ателектаза [Абрикосов А. И., Струков А. И., 1954].
При разрушении бронхов возникает казеозный бронхит, возможно появление язв в результате некроза и расплавления туберкулезных грануляций, что способствует бронхогенному распространению процесса в виде ацинозных, нодозных и лобулярных очагов [Чистович А. Н., 1961]. Значительная протяженность специфического процесса в большинстве случаев обусловливает острое начало туберкулезных лобитов, напоминающее клиническую картину гриппа и острых пневмоний.
По рентгенологической картине инфильтративно-пневмонический туберкулез сходен в основном с пневмонией. Это, как правило, однородное затемнение одного, двух и более сегментов, реже — доли легкого с вовлечением в процесс междолевой плевры. Наиболее частой локализацией являются верхняя и задняя зоны, причем в 1/3 случаев процесс носит полисегментарный характер.
Неоднородность лучше всего выявляется при томографическом исследовании и бывает обусловлена изображением просвета бронхов или полостей распада, чаще же сочетанием этих признаков. Выявляемые в зоне затемнения полости (каверны) могут быть единичными и множественными, имеют округлую или овальную форму и четкие внутренние контуры. Наружные контуры, как правило, не определяются, так как сливаются с зоной воспаления.
Для правильной интерпретации обнаруживаемых изменений, кроме данных бактериологического исследования, наибольшее значение имеет анализ окружающей затемнение легочной ткани. Как показала В. И. Прокудина (1970), эти изменения чаще выявляются в виде очагов бронхогенных отсевов на стороне поражения и в противоположном легком. Реже определяется нежная ажурная сетчатость с очагами лимфогенного отсева. Часто удается видеть более интенсивные очаговые тени по периферии инфильтративной тени, в самой пораженной доле.
При бронхографии наблюдается полиморфная картина, для которой характерны следующие моменты:
- крупные и средние бронхи проходимы для контрастной массы, что позволяет исключить центральный рак легкого;
- преобладают признаки деформирующего бронхита, неравномерное сужение бронхов 4—6-го порядка, обрыв мелких ветвей; реже определяются единичные бронхоэктазы.
Контрастирования полостей распада при ненаправленной бронхографии, как правило, не достигается. Бронхографические данные, как и скиалогическая картина самого затемнения и полостей, неспецифичны. Основой рентгенодиагностики является наличие очагов отсева либо в зоне поражения либо в других отделах легких.
Важные данные удается получить с помощью бронхоскопии с биопсией и исследования мокроты и промывных вод на микобактерии туберкулеза. Следует учитывать и наличие множества петрификатов в лимфатических узлах вокруг бронхов, вентилирующих пораженный участок легкого.
В случае развития казеозной пневмонии появляется множество полостей распада как в зоне долевого или двудолевого затемнения, так и в очагах отсева. В мокроте, как правило, находят микобактерии туберкулеза.
1991г.