Инфильтративный туберкулез легких: симптомы и диагностика

infiltrativntuberkulezФ.В. Шебанов

Представление об инфильтративном туберкулезе как самостоятельной форме легочного туберкулеза было создано на основе клинико-рентгенологических наблюдений Ассманна [Assmann, 1924], Редекера [Redeker, 1926] и других клиницистов. Развитию учения об инфильтративном туберкулезе способствовало введение в практику рентгенологического метода, давшего возможность не только создать рентгеноанатомическое описание, но и проводить наблюдение над возникновением и клиническим течением этой формы туберкулеза легких.

Инфильтраты могут возникать в интактном, т. е. свободном от туберкулеза, легком, но чаще они образуются при наличии старых очагов, вокруг которых развивается перифокальное воспаление. На рентгенограммах и томограммах в этих случаях виден инфильтрат, включающий тени очага и перифокального воспаления. Инфильтрат может возникнуть в любом месте легочного поля, но наиболее часто локализуется в подключичной зоне. Особенностью инфильтративного туберкулеза легких является быстрота развития патологических изменений.

В изучении морфологии ранних инфильтратов большое значение имеют исследования А. И. Абрикосова (1904 г.), который описал начальные туберкулезные изменения в виде свежих очагов казеозного эндобронхита и панбронхита, вокруг которых развивается ограниченная казеозная пневмония с перифокальным отеком. Казеозный центр инфильтрата может быть очень маленьким, но если инфильтрат формируется из группы пневмонических очажков, то последние, сливаясь, образуют один крупный фокус.

Патологоанатомическая картина инфильтрата весьма разнообразна и зависит от давности процесса и последующих изменений. В ранних фазах инфильтрат представляет собой пневмоническое образование, в более же поздних в центре инфильтрата могут быть значительные продуктивно-фиброзные изменения.

При инфильтративном туберкулезе может наблюдаться острое развитие болезни у людей чувствовавших себя до этого совершенно здоровыми. Нередко болезнь начинается под маской гриппа, пневмонии, но в отличие от последних вспышка туберкулеза затягивается на длительное время, а в мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Иногда инфильтративный туберкулез легких проявляется небольшим кровохарканьем, продолжающимся несколько дней.

Ранние проявления инфильтрата могут клинически выражаться у больных в жалобах на повышенную возбудимость, сердцебиения, потливость и т. д., что указывает на нарушение функции вегетативной нервной системы. Более часто наблюдается постепенное развитие болезни с нерезко выраженными симптомами. Возможно бессимптомное начало инфильтративного туберкулеза легких. Инфильтрат, протекающий без клинических проявлений, иногда может обнаруживаться только при рентгенографии. С образованием каверны больные начинают выделять мокроту, но общее состояние остается удовлетворительным, температура тела — нормальной.

Перкуссия и аускультация в начальном периоде инфильтративного процесса дают мало указаний на наличие патологических изменений в легких, но при тщательном исследовании больного инфильтративным туберкулезом легких все же можно отметить некоторые изменения. Одним из начальных признаков является отставание при дыхании больной стороны грудной клетки. В некоторых случаях отмечаются напряжение и болезненность при пальпации грудных и спинных мышц. Болезненность и напряжение мышц плечевого пояса (симптом Поттенджера — Воробьева) относятся к ранним признакам инфильтративного туберкулеза. Перкуссией можно определить укорочение легочного звука в тех случаях, когда инфильтрат расположен в легком на глубине не более 4 см, т. е. ближе к грудной стенке, а величина инфильтрата — не менее 4—5 см в диаметре. Над лопаткой при аускультации иногда выслушиваются мелкие влажные хрипы.

Физикальные изменения наблюдаются лишь в области крупных инфильтратов, причем при распаде легочной ткани они более постоянны и ярко выражены. Дыхание при свежих инфильтратах может быть везикобронхиальным, после покашливания на высоте вдоха прослушиваются мелкие влажные хрипы, при наличии каверны дыхание бронховезикулярное или бронхиальное, прослушиваются звучные влажные крупнопузырчатые хрипы непосредственно над каверной и мелкопузырчатые вокруг нее — так называемые паракавернозные хрипы.

Изменения со стороны крови больного инфильтративным туберкулезом находятся в зависимости от выраженности процесса и от степени интоксикации организма. Во время острого течения инфильтративного туберкулеза у больного со стороны крови определяется лейкоцитоз — 9,0 109/л — 12 х 10 9/л (9000—12000) за счет увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов, количество лимфоцитов в периферической крови снижено, СОЭ повышенная. При эффективном лечении антибактериальными препаратами картина крови нормализуется.

Исключительное значение в лабораторной диагностике инфильтративного туберкулеза принадлежит исследованию мокроты на содержание микобактерий туберкулеза. Характерным является обнаружение в скудном количестве мокроты большого скопления микобактерий.

Рентгенологическое исследование является решающим для диагностики инфильтративного туберкулеза. Ранний инфильтрат отображается при рентгеноскопии в виде диффузной, нерезко очерченной и не очень густой тени диаметром от 1,5 — 2,5 см и более, с локализацией преимущественно под ключицей, реже в верхушках и других отделах легких. При творожистом некрозе центрального участка инфильтрата с последующим образованием казеозно-некротических масс рентгенологически можно обнаружить в центре инфильтративной тени извилистую нечеткую линию, замыкающуюся в неправильный круг. Эта линия представляет собой намечающуюся внутреннюю стенку каверны. При дальнейшем развитии инфильтрата зона перифокального воспаления увеличивается, а вблизи инфильтрата возникают небольшие очаги бронхогенных метастазов с нерезкими границами.

Различают инфильтраты облаковидные, круглые и лобарные (лобиты). Рентгенологически облаковидный инфильтрат представляет собой образование неправильной формы, наружные контуры которого размыты, интенсивность тени на рентгенограмме небольшая. Круглый инфильтрат может иметь резко очерченные края. Такие инфильтраты более редко, чем облаковидные, заканчиваются распадом легочной ткани. Инфильтрат в виде изолированной круглой или овальной тени равномерной густоты, края которой нерезко отделяются от окружающей легочной ткани (инфильтрат типа Ассманна), дает распад чаще, чем инфильтрат с резко очерченными краями.

На томограмме инфильтраты определяются более четко, их протяженность и границы устанавливаются лучше, чем на обзорной рентгенограмме, причем могут быть выявлены инфильтраты, скрытые на рентгенограмме за плотными образованиями. Томография позволяет обнаруживать как инфильтративные изменения, так и распад легочной ткани в толще инфильтрата, не выявляемые при обычной рентгенографии. Таким образом, томография дает возможность получить более детальное представление о характере инфильтративного процесса.

В зависимости от локализации и распространенности инфильтрата можно различать сегментит — при поражении одного сегмента, перициссурит — при расположении инфильтрата по ходу междолевой щели и лобит — при поражении доли легкого. Лобит может занимать часть или всю долю легкого. Лобиты наблюдаются редко, но протекает эта форма инфильтрата большей частью с тяжелыми симптомами, часто подвергается распаду. Обследование больного позволяет установить участок массивного воспаления, над которым прослушиваются при аускультации в большом количестве влажные звучные хрипы. В мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Рентгенологически при лобите выявляется на рентгенограммах затемнение части или всей доли легкого, чаще правой верхней, с участками просветления.

Междолевая плевра является границей, отделяющей здоровую (обычно нижнюю) долю от пораженной туберкулезом. При неблагоприятном течении процесса возможно распространение туберкулеза через междолевую плевру на здоровую часть легкого. В таких случаях инфильтративный туберкулез превращается в казеозную пневмонию. При благоприятном течении лобита процесс заканчивается циррозом пораженной доли с уменьшением ее объема и подтягиванием доли кверху. При этом междолевая плевра принимает дугообразную форму.

Клинические проявления инфильтративного туберкулеза напоминают многие заболевания легких. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза от неспецифической пневмонии. Инфильтративный туберкулез, как и неспецифическая пневмония, характеризуется очень быстрым распространением воспалительных изменений в легком и в ряде случаев — значительной интоксикацией. Тщательный анализ и учет комплекса всех клинических, физикальных, лабораторных и рентгенологических данных помогают правильно распознать истинную природу обнаруженных изменений.

Пневмонии начинаются обычно более остро, чем инфильтративный туберкулез, симптомы выражены сильнее, особенно головные боли, которые у больных с круглым или облаковидным туберкулезным инфильтратом незначительны или отсутствуют. Проявления катара верхних дыхательных путей в виде насморка, ангины, бронхита чаще и в большей степени отмечают у больных пневмонией. При внешнем осмотре больные неспецифической пневмонией производят впечатление более тяжелых, нежели больные инфильтративным туберкулезом; они больше ощущают свое заболевание и повышение температуры. Лица с ограниченными свежими туберкулезными инфильтратами нередко чувствуют себя совершенно здоровыми.

Физикальные данные при инфильтративном туберкулезе небольшой протяженности, скудные или перкуссия и аускультация не выявляют отклонений от нормы. При неспецифической пневмонии аускультативные данные более выраженные: в легких прослушивается много рассеянных сухих и влажных хрипов, изменчивых по своему характеру и распространенности.

Рентгенологически туберкулезный инфильтрат отличается от пневмонических очагов более правильной округлой или овальной формой, т. е. более четкими наружными контурами. При пневмонии участок затемнения имеет неправильную форму, расплывчатые контуры, постепенно переходящие в легочную ткань; характер теней при пневмонии менее интенсивный и более гомогенный. При туберкулезном инфильтрате затемнение более интенсивное и менее гомогенное, в нем можно обнаружить очаговые включения.

Туберкулезный инфильтрат может располагаться в любой области легкого, однако чаще локализуется в области I— II сегментов или в верхушке нижней доли (VI сегмент). Соответственно этому на обзорной рентгенограмме грудной клетки инфильтрат проецируется чаще всего вверху в латеральной зоне подключичной области. Обнаружение в легком участка затемнения указанной локализации говорит в большей мере в пользу туберкулезной его этиологии, так как нетуберкулезные пневмонические образования чаще локализуются в базальных сегментах нижней доли.

Наличие на рентгенограмме наряду с основным участком затемнения более старых туберкулезных изменений (петрификатов, плевральных наслоений, деформаций диафрагмы) также является доказательством туберкулезной этиологии обнаруженного пневмонического фокуса, так как туберкулезные инфильтраты чаще возникают и развиваются на почве уже имеющихся туберкулезных очагов. Инфильтративный туберкулез редко возникает и протекает без наличия в легких очаговых изменений. Отводящая «дорожка» от инфильтрата к корню легкого как отражение воспалительных перибронхиальных и периваскулярных изменений наблюдается, как правило, при туберкулезе.

Большую помощь в диагностике может оказать наблюдение за течением болезни под влиянием лечебных мероприятий: быстрый успех лечения при сульфаниламидной терапии или применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия говорит в пользу неспецифической природы заболевания.

Выявление в мокроте, промывных водах бронхов и желудка микобактерий туберкулеза служит убедительным доказательством туберкулезного инфильтрату. Изменения крови непостоянны при обоих заболеваниях. Однако выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево более характерен для пневмонии, нежели для туберкулеза. Пониженная чувствительность к туберкулину также указывает на неспецифическую пневмонию.

Особенно сложна дифференциальная диагностика туберкулезных инфильтратов и неспецифических пневмоний вирусной этиологии. Клиническая картина атипичных пневмоний мало отличается от таковой при туберкулезных инфильтратах. Для обоих заболеваний характерны малосимптомность, скудность или отсутствие данных при перкуссии и аускультации. К тому же возбудители атипичной пневмонии резистентны по отношению к сульфаниламидным препаратам, да и пенициллинотерапия дает слабо выраженный эффект. Только систематическое наблюдение за клиническим течением, динамикой рентгенологической картины и правильная оценка данных наблюдения могут помочь отличить туберкулезный инфильтрат от атипичной пневмонии.

Характерные клинико-рентгенологические признаки позволяют сравнительно легко дифференцировать инфильтративный туберкулез от эозинофильного легочного инфильтрата. Этиология этого заболевания различна. Его причиной могут быть глистная инвазия, цветочная пыльца и др., оказывающие сенсибилизирующее влияние на организм, в результате чего и образуются эозинофильные инфильтраты. Их патологоанатомическим субстратом является серозное воспаление со значительным скоплением эозинофилов в альвеолах, интерстициальной ткани и стенках кровеносных сосудов легких.

Клинически заболевание начинается и протекает остро. Нередко же эозинофильные инфильтраты в легких обнаруживают при профилактическом рентгенологическом обследовании населения, преимущественно весной или летом. Эти больные обычно жалуются на общее недомогание, пониженный аппетит, одышку, боли в груди, периодическое незначительное повышение температуры тела. Одновременно отмечается кашель — сухой или с выделением небольшого количества мокроты желтовато-канареечного цвета, который зависит от наличия кристаллов Шарко — Лейдена, образующихся в результате распада эозинофилов. Иногда наблюдается незначительное количество крови в мокроте.

Физикальные данные со стороны легких скудные. Иногда определяется незначительное укорочение перкуторного звука на ограниченных участках грудной клетки. При аускультации выявляется небольшое количество сухих и мелких хрипов, а нередко и шум трения плевры.

Рентгенологически в различных отделах легких обнаруживаются разной формы и величины, гомогенного характера затемнения с нечеткими расплывчатыми очертаниями, интерстициальные и сосудистые изменения, расширение корней легких, иногда участки ателектаза. В отличие от туберкулезных при эозинофильных инфильтратах отсутствует «дорожка» к корню. Однако главным отличительным признаком эозинофильных инфильтратов является быстрота исчезновения их тени при рентгенологическом контроле. Кроме того, после рассасывания эозинофильного инфильтрата восстанавливается нормальный рисунок легкого. Характерно для данного заболевания значительное увеличение в периферической крови количества эозинофилов (до 30—50%).

Отмеченные клинические признаки при эозинофильных инфильтратах отличаются все же быстрой изменчивостью: в течение нескольких дней нормализуется температура тела, исчезают симптомы интоксикации и рентгенологические изменения в легких. Более длительно сохраняется повышенное содержание эозинофилов в периферической крови. Все эти особенности течения заболевания позволяют исключить туберкулез. Однако следует иметь в виду, что эозинофильная пневмония может развиваться и у больных туберкулезом.

Большие трудности возникают нередко при дифференциальной диагностике инфильтративного туберкулеза и рака легкого. При этом следует иметь в виду многообразие и в то же время сходство их симптоматологии. Рак, как и туберкулез, особенно в начальной стадии, может протекать бессимптомно или с незначительными функциональными расстройствами. По мере прогрессирования заболевания выявляются многие общие признаки: кашель, кровохарканье, одышка, лихорадка, утомляемость, снижение массы тела, одинаковые физикальные изменения, повышение СОЭ, увеличение содержания α2 и у-глобулпнов в сыворотке крови.

В начальной фазе как рака, так и туберкулеза физикальные изменения в легких выражены в незначительной степени или отсутствуют. Они появляются и нарастают по мере развития заболевания, причем при раке притупление перкуторного звука над областью поражения носит более выраженный характер, чем при туберкулезе. Сходной может быть и рентгенологически определяемая картина легочных изменений и соответствующих осложнений (распад, ателектаз, эмфизема, плеврит и др.). Так, специфический лобит, перициссурит или прикорневой инфильтрат могут быть похожи на центральную форму рака. Тщательное изучение анамнеза позволяет выявить некоторые особенности, существенные для дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Больные туберкулезом нередко указывают на перенесенный в прошлом экссудативный или сухой плеврит либо специфический процесс в других органах, на более пли менее длительный контакт с бацилловыделителями, на типичные для туберкулеза ухудшения состояния в осенне-весеннее время гола, длительную субфебрильную температуру тела. Больные раком легких чаще, чем больные туберкулезом, жалуются па общую слабость, сухой кашель; выделяемая в небольшом количестве мокрота обычно слизистая, жидкая или тягучая, нередко с примесью прожилок крови.

В мокроте при раке легких обнаруживают раковые клетки, а микобактерии туберкулеза, если нет смешанного заболевания, отсутствуют. Различны частота и характер болевого синдрома при этих заболеваниях. При раке боли в груди встречаются чаще, они упорные, постепенно нарастают, не связаны с актом дыхания и не исчезают при применении различных лекарственных средств. Боли в груди при туберкулезе легких обычно менее выраженные и непостоянные.

Центральная форма рака легкого рентгенологически проявляется различно и определяется калибром бронха, в котором развивается рак, характером роста (эндо или экзобронхиального) и стадией развития опухоли. На ранних этапах при эндобронхиальном росте выявляется ограниченный участок гиповентиляции, затем эмфиземы, а в дальнейшем, по мере роста опухоли и прорастания в просвет бронха, развивается сегментарный или долевой ателектаз. Экзобронхиальный тип роста характеризуется либо развитием опухоли в самой стенке крупных бронхов, либо прорастанием по ходу бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов. На более позднем этапе происходит сужение просвета бронха. При центральном раке легкого рентгенологическое обследование обнаруживает обычно у тени корня легкого интенсивное затемнение, которое вначале резко отграничено от здоровой легочной ткани, но вскоре его очертания становятся более смазанными. Часто отмечают слияние центрально расположенной тени в легком с тенью корня в случае наличия в прикорневых лимфатических узлах метастазов опухоли. При инфильтративном туберкулезе легких у взрослых эти изменения со стороны корня легких наблюдают исключительно редко.

Чаще приходится проводить дифференциальную диагностику круглых инфильтратов от периферического рака. При рентгенологическом исследовании в отличие от круглого инфильтрата можно установить нередкую локализацию рака не только в верхних, но и в нижних отделах легких; в верхней доле он чаще локализуется в I и III сегментах. На рентгенограммах опухоль имеет вид округлой или овальной тени; контуры опухоли бугристые, ее распад отмечается редко. В окружающей лёгочной ткани, как правило, нет туберкулезных изменений. Взятые дифференциально-диагностические отличия выявляются при бронхоскопии и бронхографии. Бронхоскопически при раке могут обнаруживаться видимые признаки бластоматозного роста, а при бронхографии — сужение и деструкция бронхов.

Туберкулиновые пробы при опухоли отрицательные или слабо выраженные. При периферическом расположении и значительной величине опухоли диагноз можно уточнить с помощью ее пункции и дальнейшего гистологического исследования пунктата. Более чем у половины больных периферическим раком легких в мокроте находят атипичные клетки.

При противотуберкулезной терапии рентгенологически отмечается уменьшение тени округлого инфильтрата, тогда как при раке сохраняется стабильность пли имеется увеличение тени опухоли. Однако диагностическая терапия не может быть рекомендована с целью дифференциальной диагностики, так как на ее проведение требуется время, а при раке отсрочка в установлении диагноза недопустима.

С введением в практику антибактериальных препаратов стало возможным выздоровление больных со свежими инфильтративными формами туберкулеза при отсутствии распада легочной ткани и без применения коллапсотерапии, но все же у некоторых больных с этой формой легочного туберкулеза целесообразно применять искусственный пневмоторакс. Показанием к наложению искусственного пневмоторакса на фоне антибактериального лечения являются незакрывающаяся каверна в легком и бацилловыделение. Длительность применения пневмоторакса в комбинации с антибактериальным препаратами не превышает 1 года.

1982

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва