Инструментальные методы исследования

biopsia32В.Ю. Мишин

Бронхоскопия — единственный на сегодняшний день метод, позволяющий визуально исследовать состояние внутренней поверхности трахеи, бронхов вплоть до субсегментарных и более мелких, увидеть непосредственно патологические образования, их распространенность, получить содержимое для цитологического, гистологического, бактериологического, иммунологического и биохимического исследований, определить косвенные признаки поражения лимфатических узлов средостения.

Существует два типа бронхоскопий. Ригидная бронхоскопия (РБС) проводится под наркозом полыми металлическими трубками, имеющими оснащение для ивл и снабженными телескопами с различными углами зрения. Фибробронхоскопию (ФБС) проводят под местной анестезией с использованием малокалиберного бронхоскопа, в который вмонтированы биопсийный канал, световод и оптическая система. Возможно сочетанное использование обоих методов. Бронхоскопия бывает диагностической и лечебной.

Техника бронхоскопии. Подготовка больного к диагностической бронхоскопии заключается в беседе с ним накануне для уточнения его психического состояния и введения за 1 час до исследования транквилизаторов и атропина.

Местную анестезию начинают с анемизации слизистой оболочки верхних дыхательных путей эфедрином для уменьшения всасывания анестетика, далее мигрируют 4—10% раствор лидокаина. Бронхоскоп проводят через нос или рот. Анестезию голосовых связок, трахеи и бронхов выполняют под контролем зрения 2% раствором лидокаина через канал инструмента (при РБС дают наркоз).

Введению эндоскопа и ориентировке в дыхательных путях помогают анатомические образования отделов респираторного тракта: язычок мягкого неба, надгортанник, голосовая щель, киль трахеи. Справа от него на расстоянии 2 см между пунктами, соответствующими «1 и 3 часам» воображаемого циферблата, находится устье верхнего долевого бронха.

Устье среднедолевого бронха расположено между точками, соответствующими «11 и 1 час», если продвинуть бронхоскоп до конца промежуточного бронха. Устье верхнего сегментарного бронха находится напротив. Устья сегментарных бронхов нижней доли отчетливо видны при осторожном движении бронхоскопа прямо вперед.

Для осмотра левого долевого бронха больной поворачивает голову направо. Взору открываются устья бронхов нижней доли. В таком положении на расстоянии 4— 4,5 см от киля трахеи между точками, соответствующими «8 и 10 часам», можно рассмотреть устье верхнего долевого бронха, а устье язычкового — между «1 и 2 часами» воображаемого циферблата.

Отличить разветвления сегментарных бронхов на субсегментарные и более мелкие практически невозможно, если не фиксировать этапы продвижения бронхоскопа. Продвигать вперед эндоскоп можно, лишь видя перед собой свободный просвет дыхательных путей. При попадании мокроты или крови на дистальную линзу и потере видимости для очистки ее нужно попросить больного покашлять (при местной анестезии), продуть канал струей кислорода или ввести через канал изотонический раствор натрия хлорида и аспирировать его.

Во время исследования следует обратить внимание на форму просвета и вид слизистой оболочки трахеи и бронхов; кровоточивость слизистой оболочки при инструментальной пальпации; эластичность стенок трахеи и бронхов; конфигурацию и подвижность шпор и устьев сегментарных и субсегментарных бронхов; наличие «плюс» или «минус» ткани и вид ее; характер секрета в просвете бронхов.

К диагностическим манипуляциям относятся цитологическое исследование мазков, взятых из бронхов, и биопсия различными методами. Биопсию различают по принципу забора ткани: скусывание, пункция, соскабливание (браш-биопсия), аспирация. Каждый из биоптических приемов должен быть визуализирован бронхоскопически или в сочетании с рентгеноскопией (ЭОП), резко повышающей достоверность биопсии.

Например, если наблюдается эндобронхиальное поражение при туберкулезе бронхов, поверхностные мазки и отпечатки не имеют большого значения и лишь в редких случаях выявляются элементы туберкулезной гранулемы в мазках, взятых непосредственно из пораженного туберкулезом бронха.

В то же время при неспецифических эндобронхитах у больных туберкулезом при цитологическом исследовании мазков можно определить характер и степень неспецифического воспалительного процесса слизистой. При дифференциальной диагностике туберкулеза бронхов с другими заболеваниями, например опухолью, мазки имеют значение лишь при положительных результатах.

Из всех видов биопсии у больных туберкулезом для диагностики бронхиальной патологии основное значение имеет щипцевая биопсия, которая нередко становится при туберкулезе бронхов и лечебной процедурой.

Основными показаниями шипцевой биопсии являются: неясные бронхолегочные процессы, активный туберкулез бронха, особенно осложненный грануляциями, посттуберкулезный стеноз бронхов, сопровождающийся неспецифическим воспалением, неспецифические эндобронхиты у больных туберкулезом легких с предстоящим хирургическим вмешательством.

Пункция внутригрудных лимфатических узлов через стенку трахеи и бронхов имеет наибольшее значение для определения генеза различных аденопатий, которые нередко приходится дифференцировать с туберкулезным бронхоаденитом (лимфогранулематоз, саркоидоз, метастазы опухоли и др.). Исследование позволяет уточнить характер и активность туберкулезных поражений, особенно при первичном туберкулезе.

Исследуя рентгенобронхоскопическую картину при периферических образованиях в легких без поражений бронхов в пределах видимости, всегда необходимо решать, какой вид биопсии наиболее приемлем и рационален. Например, если патологическое образование связано с бронхом и имеет воздушную полость, показаны катетеризация с аспирацией и браш-биопсия.

Если образование расположено парабронхиально (щеточка и катетер проскальзывают мимо), лучше провести пункционную биопсию через бронх с помощью БФС. При щелевидном стенозе, инфильтративных изменениях, проявляющихся синдромом «мертвого устья», уместно использовать щетку или кюретку. Наоборот, при ограниченном инфильтрате или маленькой опухоли в просвете крупного бронха браш-биопсия щеткой менее эффективна из-за широкого просвета бронха. В таких случаях лучше выполнить биопсию щипцами.

Противопоказания к бронхоскопии: эпилепсия, нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия, туберкулез гортани.

Осложнения, связанные с обезболиванием, реакцией на местные анестетики, — головокружение, тахикардия, рвота, артериальная гипотензия, обморок, бронхоларингоспазм. Осложнения, связанные с бронхоскопическим исследованием, — травма слизистой оболочки с кровотечением, разрыв стенки трахеи и бронха, перфорация легкого катетером — пневмоторакс, кровотечение после катетеризации, щипцовой биопсии, гипертермия, аспирационная пневмония.

Игловая трансторакальная биопсия показана при необходимости морфологического уточнения процессов в плащевой зоне, если эндобронхиальная бронхофиброскопическая биопсия проведена неудачно. По принципу забора тканей делится на аспирационную (обычные инъекционные иглы диаметром 0,6—0,9 мм, длиной 140— 150 мм) и трепанационную (игла Виннера и модификации).

Проводят премедикацию. Место вкола иглы определяют при многоосевой рентгеноскопии. Больному в положении лежа с несколько приподнятым ножным концом (профилактика воздушной эмболии) под местной анестезией и контролем рентгеноскопии к патологическому очагу подводят иглу, с помощью которой аспирируют или срезают ткань. Осложнения — небольшой травматический пневмоторакс, кровохарканье.

Открытую биопсию легкого применяют при необходимости морфологического уточнения рентгенологически обнаруженного очагово- диссеминированного процесса. Метод создает возможность большего обзора легочной поверхности, а следовательно и выбора удаляемого участка.

Делают разрез размером 6—8 см. Повышая давление в наркозном аппарате, раздувают легкое, которое выпячивается в рану. Накладывают на основание скобочный шов и отсекают легочную ткань. Таким образом, сразу удается герметизировать плевральную полость и избежать пневмоторакса.

Торакоскопию применяют и как диагностический метод определения происхождения и характера диффузных и локальных плевральных процессов, и как лечебный (прижигание бронхоплевральных свищей, пережигание внутри плевральных соединительнотканных тяжей, препятствующих наложению и эффективности искусственного пневмоторакса).

Для торакоскопии используют бронхофиброскоп. После премедикации и анестезии мягких тканей больного укладывают на бок. В пятом межреберье по средней подмышечной линии разрезают кожу и мягкие ткани до париетальной плевры, накладывают кисетный шов, прокалывают скальпелем париетальную плевру и проводят фиброскоп внутрь. Затем кисетный шов затягивают вокруг фиброскопа.

Аспирируют экссудат и накладывают пневмоторакс. Осматривают париетальную и висцеральную плевру, при необходимости выполняют биопсию. Бронхофиброскопом не всегда просто манипулировать в большой свободной полости; в силу тяжести и гибкости он «провисает» в пустоте, поскольку управляем только его дистальный конец. Чтобы избежать этого, можно заранее ввести в биопсийный канал кусачки. Служа в качестве мандрена, они облегчают манипуляции фиброскопом и в нужный момент готовы для биопсии.

В узких щелевидных полостях фиброскопом можно управлять и без мандрена. При этом открываются широкие возможности для осмотра лакун и карманов в полости плевры, свищевых ходов.

При туберкулезном плеврите париетальная плевра мутная, покрыта фибрином; висцеральная — мелкими бугорками. Характерно развитие плотных рубцовых струнообразных или мощных плоскостных сращений, образующих замкнутые полости. Экссудат серозный, серозно-геморрагический, реже гнойный с хлопьями фибрина.

Медиастиноскопия позволяет уточнить характер поражения лимфатических узлов средостения, степень распространенности процесса, а также методику лечения.

Медианоскопию выполняют на операционном столе в положении больного лежа на спине, подложив ему под плечи клеенчатую подушку, чтобы создать условия, при которых увеличивается расстояние между грудиной и трахеей. Проводят манипуляцию медианоскопом Карленса или жестким бронхоскопом Фриделя со световолооконной оптикой в условиях эндотрахеального наркоза с полной мышечной релаксацией и управляемым дыханием.

Над яремной вырезкой делают поперечный разрез кожи и подкожной мышцы шеи. Далее тупым путем вслепую раздвигают мышцы, фасции и клетчатку вдоль передней поверхности трахее, формируя канал для введения медиастиноскопа. Через сделанный канал сверлящими движениями вводят медиастиноскоп до бифуркации трахеи и далее вдоль главных бронхов.

Во время медиастиноскопии производят осмотр и инструментальную пальпацию, а завершают ее биопсией — основным и заключительным этапом исследования. Лимфатические узлы следует удалять полностью. Частичная резекция кусачками нежелательна во избежание диссеминации туберкулезного процесса или кровотечения. Каждое сомнительное образование необходимо предварительно пунктировать, чтобы убедиться в том, что это не сосуд.

При туберкулезном поражении можно видеть единичные казеозно- измененные лимфатические узлы бело-серого цвета или их группы. Нередки обызвествленные узлы с перигландулярным склерозом, спаянные с сосудистой стенкой, блуждающим нервом и возвратной ветвью его.
Осложнения медиастиноскопии: подкожная эмфизема, пневмоторакс, повреждение перикарда, нервов, сосудов; возможны кровотечение, нагноение.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва