Искусственный пневмоторакс

pnevixФ.В. Шебанов

Искусственный пневмоторакс был предложен для лечения больных туберкулезом Форланини (Forlanini) в 1882 г. Внедрение лечебного пневмоторакса в практику происходило медленно до момента усовершенствования техники этого вмешательства. Заугман [Saugman, 1904] ввел в аппарат для искусственного пневмоторакса манометр, который дал возможность контролировать внутриплевральное давление при введении газа в плевральную полость. С усовершенствованием аппаратуры пневмоторакс стал применяться более широко во всех странах мира, где проводилось систематическое лечение больных туберкулезом.

В России А. Н. Рубель в 1912 г. изложил в небольшой монографии собственный опыт по применению искусственного пневмоторакса. К тому времени ряд врачей (М. Р. Ростошинский, А. Я. Штернберг, Д. А. Карпиловский, Н. Н. Гринчар) использовали искусственный пневмоторакс для лечения больных туберкулезом. С развитием сети противотуберкулезных учреждений в Советском Союзе этот метод стал применяться многими врачами. Длительный период искусственный пневмоторакс считали непревзойденным по своей эффективности методом, особенно для лечения деструктивных, но ограниченных по протяженности форм туберкулеза. Раннее наложение искусственного пневмоторакса служило залогом успеха лечения; широко применялась и операция, корригирующая искусственный пневмоторакс, — торакоскопия с разрушением плевральных сращений методом их пережигания.

Искусственный пневмоторакс до применения химиотерапии поддерживался систематическими инсуффляциями газа в плевральную полость в течение 4—5 лет. У многих больных метод приводил к закрытию каверны и клиническому выздоровлению, поэтому он получил весьма широкое распространение во всех странах. С введением в практику туберкулостатических препаратов и развитием операций на легких, особенно частичных резекций легкого, показания к наложению пневмоторакса значительно сузились, а многие врачи вообще отказались от этого метода. Однако в комплексном лечении легочного туберкулеза искусственный пневмоторакс может все же с успехом применяться у ограниченной группы больных туберкулезом в течение краткого периода (не более года).

Метод искусственного пневмоторакса заключается во введении через иглу воздуха в грудную клетку между париетальным и висцеральным листками плевры для создания воздушной прослойки (газового пузыря) в плевральной полости. Механизм действия искусственного пневмоторакса сложен. Форланини предполагал, что пневмоторакс, поджимая легкое, устраняет дыхательную травму и создает покой больного легкого. Однако покой легкого, создаваемый этим методом, нельзя понимать как полное выключение легкого из акта дыхания. Легкое, находящееся хотя бы и в значительной степени компрессии, все же продолжает в той или иной мере выполнять свою функцию.

Разъединение плевральных листков газом и уничтожение силы их сцепления уменьшают эластическое напряжение легочной ткани и способствуют созданию относительного функционального покоя. Другим лечебным фактором при искусственном пневмотораксе является изменение лимфообращения и кровообращения. Вследствие возникающих в легком при пневмотораксе гемостаза и лимфостаза уменьшается интоксикация и ускоряются пролиферативные процессы. Процессы заживления в больном легком под воздействием искусственного пневмоторакса можно представить следующим образом: инфильтративные изменения вокруг каверны постепенно рассасываются; свежие каверны, не имеющие развитой соединительнотканной капсулы, закрываются, на их месте остаются линейные или звездчатые рубцы. На месте каверны с фиброзной капсулой остается плотный очаг вследствие ее заполнения и затем прорастания соединительной тканью всего участка деструкции.

В условиях антибактериальной терапии показания к искусственному пневмотораксу ограничиваются инфильтративным и очаговым туберкулезом легких в фазе распада, когда после 2 — 3 месяцев лечения антибактериальными препаратами отсутствуют признаки закрытия каверны. Срочным показанием к искусственному пневмотораксу надо считать легочное кровохарканье при названных выше формах процесса.

Для наложения искусственного пневмоторакса применяют аппараты, построенные на принципе сообщающихся сосудов. Наиболее удобным и распространенным в Советском Союзе является аппарат системы Качкачева, в котором размещены взаимно передвигающиеся сосуды, что дает возможность вводить газ в плевральную полость под различным давлением. В аппарате Качкачева имеются следующие основные части: газометры в виде цилиндров , краны , фильтры, манометр. Резиновые трубки соединяют основные части между собой. Нижний край служит для зарядки газометра воздухом. Зарядку производят путем подъема вверх передней доски, что обусловливает перемещение жидкости из переднего цилиндра в задний, тогда как через открытый в это время нижний кран передний цилиндр вместо жидкости наполняется воздухом.

pnevapp

После наполнения газом закрывают нижний кран и переднюю доску с газометром опускают вниз на желательную высоту. Верхний кран служит для соединения газометра через резиновые трубки и иглу с плевральной полостью. Для введения газа в плевральную полость верхний кран открывают; жидкость, переходя из заднего цилиндра в передний, вытесняет из последнего газ, который поступает через трубки и иглу в плевральную полость. Подъемом передней доски можно создавать различное давление для вытеснения из газометра воздуха и введения его в полость плевры. Весьма важной частью аппарата для искусственного пневмоторакса является манометр. При нахождении иглы между плевральными листками на манометре в момент вдоха будет отражаться присасывающее действие плевральной полости: в правом колене манометра жидкость опустится вниз, а в левом колене поднимется вверх. Во время выдоха показания манометра свидетельствуют об уменьшении отрицательного давления. Показания манометра изменяются синхронно с вдохом и выдохом. Только отчетливо выраженная разница в манометрических показаниях при вдохе и выдохе дает право вводить воздух в плевральную полость.

В плевральную полость вводят обычный комнатный воздух, пропуская его через ватные фильтры; при первичном наложении искусственного пневмоторакса вводится 250 — 350 см3 газа. Второе поддувание делают после рентгеноскопии больного на другой день после первичной инсуффляции. В течение первых 10—15 дней инсуффляция газа производится с интервалом в 2—3 дня до момента образования выраженного газового пузыря. С момента создания газовой прослойки, поджимающей легкое не менее чем на одну треть, интервалы между вдуваниями увеличивают до 5—7 дней. Время, необходимое для создания достаточного газового пузыря, у каждого больного различно и зависит от многих причин: от эластичности легкого, состояния плевры и скорости всасываемости газа, наличия плевральных сращений, характера и обширности легочного процесса. Необходимо стремиться создать оптимальный коллапс легкого, выражающийся не столько в величине газового пузыря, сколько в определенном клиническом синдроме.

Компрессия пораженных участков легкого, констатируемая рентгеноскопией и рентгенографией, исчезновение признаков интоксикации, нормализация температуры тела, улучшение аппетита и сна, общего самочувствия больного, наконец, закрытие каверны и исчезновение из мокроты микобактерий туберкулеза являются критериями образования оптимального коллапса легкого. Правильное ведение пневмоторакса требует регулярного рентгенологического контроля. Без систематических рентгеноскопий (один раз в 10 дней в первые 2 месяца и один раз в месяц в последующий период) невозможно осуществлять контроль за состоянием пневмоторакса. Искусственный пневмоторакс может быть полным, когда поджатию легкого ничто не препятствует. Нередко под пневмотораксом происходит только частичное поджатие легкого вследствие наличия плевральных сращений. Частичный пневмоторакс может быть селективно (избирательно) положительным, когда поджимаются преимущественно пораженные участки легкого и остаются неподжатыми здоровые участки. Селективно положительный пневмоторакс можно продолжать.

Частичный пневмоторакс может быть селективно отрицательным, когда поджимаются здоровые участки легкого и остаются неподжатыми участки, пораженные туберкулезом, и, следовательно, неэффективным. В отдельных случаях частичный искусственный пневмоторакс вследствие расположения плевральных сращений может быть не только неэффективным, но и опасным. Опасность такого пневмоторакса заключается в том, что с каждым вдуванием газа происходит растяжение каверны в участке легкого, натянутом плевральной спайкой, препятствующей его спадению. Это грозит перфорацией каверны. В каждом случае неэффективного, а тем более опасного пневмоторакса необходимо корригировать его хирургическим путем, т.е. прибегнуть к оперативному разрушению плевральных сращений.

Эффективность искусственного пневмоторакса может быть предположительно установлена в ближайшие 4 — 6 недели, иногда через 8 — 12 недель после его наложения. При неэффективности пневмоторакса и невозможности провести корригирующие операции или неэффективности последних пневмоторакс необходимо прекратить. Антибактериальную терапию проводят в период лечения пневмотораксом по общепринятым схемам. Длительность лечения больных туберкулезом искусственным пневмотораксом при регулярном применении антибактериальной терапии не превышает в настоящее время 1 года. Прекращение искусственного пневмоторакса производится путем удлинения интервалов между инсуффляциями и постепенного уменьшения доз вводимого газа.

Операция разрушения плевральных сращений

Эффективность искусственного пневмоторакса находится в прямой зависимости от наличия плевральных сращений, препятствующих закрытию каверны и созданию оптимального коллапса легкого. Ликвидацию плевральных сращений производят хирургическим путем. Для этого применяют торакокаустику (пережигание сращений). Сращения могут быть самой разнообразной формы: нитевидные, шнуровидные, лентовидные, веерообразные, многогранные, плоскостные. У одного и того же больного могут встречаться множественные сращения любого вида. Сращения локализуются преимущественно в области купола и в верхних отделах плевральной полости, фиксируя верхнюю долю легкого к грудной клетке. Они могут включать в себя легочную ткань. Если имеются короткие плоские сращения с наличием в них сосуда или втяжением в них легочной ткани, пережигание каутером может быть опасным или даже технически невыполнимым. Рентгенограмма дает только ориентировочное представление о плевральных сращениях. Истинные количество, характер и расположение сращений определяются при торакоскопии, т. е. при осмотре плевральной полости через торакоскоп.

plsr

Для торакоскопии и разрушения сращений необходимо наличие газового пузыря в плевральной полости, достаточного для введения торакоскопа, каутера и манипуляции ими; внутриплевральное давление перед операцией должно быть близким к атмосферному, чтобы исключить одномоментное поступление в полость плевры больших количеств комнатного воздуха при проколе плевры для введения инструментов. При осмотре неизмененной париетальной плевры определяются контуры ребер и межреберные мышцы. Через тонкую висцеральную плевру видна мелкая дольчатость рисунка легкого. Диафрагма хорошо просматривается в большинстве случаев только в реберной части, так как медиальная, а иногда и центральная часть закрыты легкими.

При решении вопроса об операбельности обнаруженного сращения основным условием является возможность подойти к сращению каутером со всех сторон и пережечь его полностью. Плоскостные сращения, короткие сращения (длиной менее 3 см), сращения с втянутой в них легочной тканью не следует пережигать. Сращения, прикрепленные к крупным сосудам, разрушению не подлежат. Манипуляции каутером контролируют с момента введения через торакоскоп, ни на один миг не упуская из виду каутера. Футляр каутера подводят к сращению, затем выдвигают платиновую петлю из футляра и лишь после этого включают ток для накала петли, чтобы пережечь сращение. Пережигание надо производить возможно ближе к париетальному концу сращения.

Разрушение плевральных сращений может быть полным, неполным и частичным. Полным оно называется тогда, когда разрушены все обнаруженные сращения, неполным — когда не все сращения разрушены. Частичной операция называется в том случае, когда обнаруженное сращение ликвидировано лишь по свободному краю. Для определения непосредственных результатов торакокаустики и установления срока первой инсуффляции газа в плевральную полость больному производят рентгеноскопию на 2-й день после операции. Срок первой инсуффляции устанавливают в зависимости; от величины газового пузыря.

1982

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва