История развития фтизиатрии

kohПерельман М. И., Корякин В. А.

Туберкулез как заболевание, поражающее людей, известен с древних времен. Отчетливые признаки костного туберкулеза, в частности туберкулезного спондилита, были найдены в скелете человека, жившего еще в каменном веке.

Аналогичные изменения обнаруживались и в мумифицированных трупах египтян, умерших за 2000—3000 лет до н. э.

«Фтизиологией» (от греч. «phthisis» — истощение) называл науку о туберкулезе Мортон (R. Morton) — автор первой монографии об этом заболевании «Фтизиология, или трактат о чахотке» (1689).

В XVI веке французский анатом Сильвий (F. Sylvius de Вое) при описании поражений легких у больных, умерших от чахотки, употребил слово «бугорок» (tuberculum). Однако лишь в начале XIX века во Франции патологи и терапевты Бейль (G. Bayle), а затем Лаэннек (R. Lаennес) показали, что бугорок и казеозный некроз составляют универсальные морфологические проявления туберкулеза. Лаэннек и немецкий терапевт Шенляйн (J. Schonlein) ввели термин «туберкулез».

Основные клинические проявления заболевания, которое позже было названо туберкулезом, — кашель, мокрота, кровохарканье, истощение — описаны еще Гиппократом, Галеном, Абу Али Ибн Синой (Авиценной). Они, как и многие последующие поколения врачей, относили к туберкулезу и большинство других хронических заболеваний легких.

Еще задолго до открытия возбудителей инфекционных заболеваний предполагалось, что туберкулез — заразная болезнь. Почти за 2000 лет до н. э. в своде законов Вавилонии («Кодекс Хаммурапи») было закреплено право на развод с женой, больной (судя по симптомам) легочным туберкулезом. В Индии, Португалии, Венеции были законы, требующие сообщать обо всех случаях заболеваний.

В середине XIX века французский морской врач Вильмен (В. Villemin) наблюдал заражение туберкулезом матросов от одного из них, который уже был болен. Чтобы доказать инфекционную природу туберкулеза, Вильмен собирал мокроту больных и пропитывал ею подстилку для морских свинок. Животные умирали от туберкулеза. После дальнейших опытов, в которых Вильмен вызывал туберкулез у животных введением им в дыхательные пути мокроты или крови больных туберкулезом, он заключил, что туберкулез — заразная, «вирулентная» болезнь.

Инфекционную природу туберкулеза подтвердил также патолог Конгейм (J. Cohnheim) в опытах на животных (1879). Кусочки органов больных туберкулезом он вводил в переднюю камеру глаза кролика, где и наблюдал образование туберкулезных бугорков.

В 1882 г. произошло крупнейшее научное событие: немецкий бактериолог Роберт Кох (R. Koch) открыл возбудителя туберкулеза, который был назван бациллой Коха (БК). Возбудителя туберкулеза Кох обнаружил при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулезом после предварительной окраски препарата везувином и метиленовым синим.

Кох выделил возбудителя туберкулеза в виде чистой культуры и с ее помощью вызвал заболевание туберкулезом у подопытных животных. На заседании физиологического общества в Берлине 24 марта 1882 г. Кох сделал доклад «Этиология туберкулеза», в котором представил убедительные данные об открытии им возбудителя туберкулеза.

За это открытие Кох в 1911 г. был удостоен Нобелевской премии. Среди причин, способствующих возникновению и развитию туберкулеза, Кох подчеркивал роль социальных факторов. «Готовность к болезни, — писал он, — особенно велика в ослабленных, находящихся в плохих условиях организмах. Пока имеются на Земле трущобы, куда не проникает луч солнца, чахотка будет и дальше существовать».

В 1982 г. по решению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) широко отмечалось 100-летие со дня открытия Кохом возбудителя туберкулеза.
В 1890 г. Кох впервые получил туберкулин, который он определил как «водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур». На конгрессе врачей в Берлине он сообщил об этом средстве, которое якобы может сделать неуязвимым восприимчивых к туберкулезу животных и излечить их от туберкулеза. «Возможно, — сказал Кох, — это средство окажется полезным и людям».

Сообщение Коха вызвало востороженные отклики ученых всего мира. Об этом красноречиво свидетельствуют слова А. С. Шкляревского, который писал: «Благодаря гению и труду одного человека 75 миллионов людей, обреченных на гибель, могут быть возвращены к жизни и полезной деятельности. Никому не было дано совершить такой подвиг. Да он едва возможен в будущем, так как в медицине нет объекта, который по своему распространению и роковому значению равнялся бы с туберкулезом».

Однако предполагавшаяся в связи с открытием туберкулина революция в лечении и профилактике туберкулеза оказалась мифом. Радостные надежды у
тысяч больных туберкулезом, которые направились к Коху в Берлин, сменились чувством разочарования: туберкулин не давал лечебного эффекта, более того, туберкулин вызывал прогрессирование туберкулеза. Кох был осужден медицинской общественностью.

Из патоморфологических исследований, опубликованных после сообщения Лаэннека, необходимо выделить работы Н. И. Пирогова, описавшего в 1852 г. гигантские клетки в туберкулезном бугорке. Чешский патологоанатом Гон (A. Ghon) в 1912 г. описал обызвествленный первичный туберкулезный очаг, который был назван очагом Гона.

В 1904 г. были опубликованы оригинальные работы А. И. Абрикосова, в которых приводилось детальное описание морфологических очаговых изменений в легких при начальных проявлениях легочного туберкулеза (очаг Абрикосова). А. И. Абрикосов — создатель отечественной школы патологоанатомов, изучавших туберкулез.

В разработке методов диагностики туберкулеза историческими вехами стали предложенная в 1819 г. Лаэннеком аускультация легких и открытие в 1895 г. Рентгеном (W. К. Rontgen) Х-лучей.

В 1907 г. детский врач из Вены Пирке (С. Pirquet) предложил кожную пробу с туберкулином для выявления инфицированных людей. Он ввел понятие об аллергии и явился основоположником туберкулинодиагностики.

В 1919 г. французские ученые Кальметт и Герен (A. Calmette, J. Guerin) создали вакцинный штамм микобактерий туберкулеза (МВТ) для противотуберкулезной вакцинации людей. Этот штамм они получили в результате многократных (230) последовательных пассажей МБТ бычьего вида (Mycobacterium bovis). Вакцинный штамм был назван «бациллы Кальметта — Герена» (BCG, Bacilles Calmette — Guerin). Вакцина БЦЖ впервые была привита новорожденному ребенку в 1921 г.

Борьба с туберкулезом требовала объединенных усилий многих врачей. Первые врачебные конференции и съезды по вопросам борьбы с туберкулезом состоялись во Франции, Англии, Германии в конце XIX — начале XX века. В 1902 г. в Берлине была проведена первая международная конференция, посвященная туберкулезу. В работе ряда западно-европейских конференций по туберкулезу активное участие принимали и отечественные врачи.

В России противотуберкулезное движение началось в конце XIX века. Основывалось оно на благотворительной деятельности, в которой участвовали различные организации и многочисленные представители всех сословий. Первыми общественными организациями по изучению мер борьбы с туберкулезом были комиссии при Пироговском обществе и при московском отделе «Русского общества охранения народного здравия» (1891).

Пироговское общество вначале объединяло врачей Петербурга и Москвы. Однако уже I съезд, созванный Пироговским обществом в 1885 г., был фактически Всероссийским. В дальнейшем общество было оформлено как Всероссийское. На IV съезде в 1891 г. программной являлась проблема изучения туберкулеза и мер борьбы с этим заболеванием.

В 1900 г. на Пироговском съезде врачей в Казани была создана постоянная комиссия по изучению туберкулеза. Комиссия разработала основу классификации туберкулеза, форму регистрационных карточек и подготовила материалы к созыву специального совещания по борьбе с туберкулезом в России.

Важное значение имела разработка наглядных пособий для популяризации среди населения сведений о туберкулезе. Выставки этих пособий в России привлекли большое внимание отечественных и зарубежных врачей.

В результате обсуждения вопросов организации противотуберкулезных мероприятий на съезде врачей Пироговского общества и Пироговской комиссии по туберкулезу в России стали возникать многочисленные общества по борьбе с этим заболеванием. Общества подчеркивали большую роль социальных факторов в распространении туберкулеза, обращали внимание на необходимость улучшения питания и жилищных условий населения, повышения уровня’ грамотности, борьбы с алкоголизмом, отмене телесных наказаний, введения обязательного страхования рабочих, организации доступной медицинской помощи.

Секция по борьбе с туберкулезом при московском отделе «Русского общества охранения народного здравия» была организована в 1908 г. Просветительская и студенческая комиссии при секции занимались проведением лекций, оформлением плакатов, воззваний, выставок с целью профилактики туберкулеза. В 1911 г. секция поставила вопрос о строительстве первого санатория для больных туберкулезом.

Одним из широких мероприятий секции была организация, по предложению А. А. Владимирова, 20 апреля 1911 г. первого Туберкулезного дня, или Дня «Белой ромашки». В этот день в Москве на площадях, улицах, в магазинах, трамваях, учреждениях были расклеены 1000 плакатов, розданы 22 000 плакатов-летучек и 100 000 листков, в которых содержались сведения о причинах туберкулеза, мерах его предупреждения.

Для получения денежных средств была организована массовая продажа целлулоидного цветка — белой ромашки, которая стала эмблемой борьбы с туберкулезом. В Москве и Петербурге в этот день было собрано более 150 000 р. Московская секция Пироговского общества финансировала проведение таких дней в Ярославле и Костроме, где были организованы местные общества по борьбе с туберкулезом.

Результатом деятельности Пироговского общества в 1910 г. стала организация Всероссийской лиги по борьбе с туберкулезом — общественной организации, существовавшей в основном на благотворительные средства. Первым председателем правления лиги был В. А. Воробьев (1864—1951) —выдающийся терапевт и фтизиатр, один из организаторов Всесоюзного общества фтизиатров.

Лига располагала 43 амбулаторными противотуберкулезными учреждениями и 18 стационарами на 308 коек. Она занималась сбором средств для борьбы с туберкулезом, регистрацией больных, организацией туберкулезных санаториев, амбулаторий и больниц, санитарным просвещением населения.

При лечении больных туберкулезом в XIX веке использовались в основном санаторно-курортные факторы, гигиенические мероприятия, диетотерапия. В 1887 г. в Эдинбурге (Шотландия) был открыт первый противотуберкулезный диспансер (от франц. dispenser — избавлять, освобождать). В этом новом учреждении оказывалась больным не только медицинская, но и социальная помощь. Затем диспансеры были созданы и в других европейских странах.

В 1882 г. в Риме Форланини (С. Forlanini) предложил использовать при лечении больных легочным туберкулезом искусственный пневмоторакс. Этот метод получил широкое распространение. В России А. Н. Рубель применил наложение искусственного пневмоторакса в 1910 г., а в 1912 г. опубликовал первую в мире монографию об этом методе лечения больных туберкулезом.

В 1909 г. в Москве была открыта первая бесплатная амбулаторная лечебница для больных туберкулезом. В ней безвозмездно работали 16 врачей, которые проводили наряду с лечебной большую профилактическую работу среди населения.

Вопросы лечения больных туберкулезом занимали большое место в исследованиях видных отечественных ученых-терапевтов Г. А. Захарьина, С. П. Боткина, А. А. Остроумова, В. А. Манассеина.

Г. А. Захарьин, детально разработавший анамнестический метод диагностики туберкулеза и других заболеваний, обосновал терапию больных туберкулезом как сочетание гигиенических мероприятий, климатотерапии, диетотерапии и медикаментозного лечения.

В противотуберкулезных диспансерах, создаваемых в городах и сельской местности, сосредоточилась диагностическая, лечебная, социально-гигиеническая и санитарно-просветительная работа, решались вопросы раннего и своевременного выявления туберкулеза и экспертизы трудоспособности больных. Диспансеры становились центрами борьбы с туберкулезом, по инициативе которых создавались специализированные больницы, санатории, детские площадки, лесные школы.

После Октябрьской революции наступил новый этап в развитии противотуберкулезной службы в нашей стране. С этого времени организация борьбы с туберкулезом была переведена с благотворительной на государственную основу. При Наркомздраве РСФСР была утверждена секция по борьбе с туберкулезом.

В ее работе активно участвовали нарком здравоохранения Н. А. Семашко и его заместитель 3. П. Соловьев. Первым руководителем секции был Е. Г. Мунблит.

Постепенно получила развитие новая медицинская специальность — фтизиатрия, для формирования которой много сделали В. А. Воробьев, А. Я. Штернберг, А. А. Кисель, Т. П. Краснобаев, В. Д. Маркузон.

В 1922 г. противотуберкулезные учреждения в стране были взяты на государственный бюджет. С целью выявления больных туберкулезом широко пропагандировалась необходимость обследования в диспансерах всех «кашляющих, худеющих, потеющих» людей.

Этот период совпал с внедрением в лечебную практику рентгеновской техники. Ее использование коренным образом изменило представления о возникновении и течении туберкулеза, поставило на качественно новый уровень диагностику и контроль за развитием заболевания. Однако оснащение диспансеров лабораторной и рентгеновской техникой было недостаточным, что приводило к гипердиагностике туберкулеза.

Контингенты больных туберкулезом быстро росли, а многие больные с запущенными формами туберкулеза оставались вне сферы наблюдения диспансерами. К концу 20-х годов работа диспансеров начала перестраиваться. От призывов к населению обращаться в диспансеры перешли к обучению врачей общей лечебной сети методам выявления туберкулеза.

Медицинские работники общей лечебной сети активно включились в борьбу с туберкулезом. В диспансеры стали направлять больных только с подозрением на туберкулез. К противотуберкулезной работе были привлечены местные Советы рабочих, крестьянских и красноармейских депутатов и общественные организации.

Массовыми противотуберкулезными мероприятиями в 20-е годы были ежегодные «туберкулезные трехдневники», на которых происходило обучение элементарным правилам профилактики туберкулеза и сбор средств для нужд диспансеров и лесных школ. Особое внимание уделялось борьбе с туберкулезом среди сельского населения. Н. А. Семашко в 1926 г. опубликовал брошюру «Туберкулез — бич крестьян».

В 1918 г. в Москве по инициативе врачей А. И. Лапшина и С. М. Швайцера при участии Н. А. Семашко был организован первый в стране Научно-исследовательский институт туберкулеза (теперь Российский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ).

Для института был выделен большой комплекс из двух зданий. Первое — бывший дворянский женский Александровский институт (теперь терапевтический корпус), второе — Мариинская больница для бедных (хирургический корпус). Оба здания, являющиеся памятниками архитектуры, были построены в начале XIX века архитектором Жилярди.

У хирургического корпуса находится широко известный памятник Ф. М. Достоевскому. Отец Ф. М. Достоевского работал штаб-лекарем в Мариинской больнице и жил в расположенном рядом доме (ныне музей Ф. М. Достоевского). В 1921 г. в Москве был открыт Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза. Впоследствии научно-исследовательские институты туберкулеза были созданы и в других городах (С.-Петербург, Харьков, Краснодар, Одесса, Киев и др.).

В 1925 г. Кальметт передал профессору Л. А. Тарасевичу штамм вакцины БЦЖ, зарегистрированный в нашей стране как БЦЖ-1. Создание специфической защиты против туберкулезной инфекции с помощью вакцины БЦЖ представлялось важной задачей. Начался период экспериментального и клинического изучения вакцины БЦЖ-1.

Уже через 3 года анализировался первый опыт вакцинации детей, показавший, что вакцинация безвредна, а смертность от туберкулеза среди вакцинированных детей, находящихся в окружении бактериовыделителей, меньше, чем среди невакцинированных.

В 1928 г. было рекомендовано вакцинировать БЦЖ новорожденных из очагов туберкулезной инфекции. С 1935 г. вакцинацию начали проводить в более широких масштабах и не толь¬ко в городах, но и в сельской местности.

Одновременно для активного выявления больных туберкулезом легких проводили флюорографические обследования населения. В результате социальных преобразований и широкого проведения противотуберкулезных мероприятий к концу 30-х годов заболеваемость и смертность от туберкулеза в стране резко уменьшились.

В годы Великой Отечественной войны заболеваемость туберкулезом возросла. Наркомздрав СССР определил меры по организации борьбы с туберкулезом в связи с массовой эвакуацией населения с оккупированных территорий и мобилизацией в армию врачей-фтизиатров. Эти меры предусматривали участие в противотуберкулезной деятельности врачей общей лечебной сети, расширение вакцинации новорожденных.

В 1943 г. Совнаркомом СССР было принято постановление «О мероприятиях по борьбе с туберкулезом». Это постановление обязывало развернуть новые туберкулезные больницы, ночные санатории на предприятиях, детские сады, лесные школы. Для больных туберкулезом, работающих в оборонной промышленности, вводились специальные продовольственные карточки на лечебное питание. Была утверждена инструкция по трудоустройству больных туберкулезом. В итоге уже во время войны, с 1943 г., смертность от туберкулеза среди населения постепенно снижалась и к концу войны была ниже, чем в довоенное время.

Клиническое течение туберкулеза у военнослужащих было обычно тяжелым. В действующей армии осуществлялась выборочная диспансеризация личного состава армии, в том числе активное выявление туберкулеза с помощью рентгеноскопии. Во вторую половину войны получило развитие флюорографическое обследование.

Особенности течения, лечения и профилактики туберкулеза в Красной Армии во время войны были обобщены в специальном томе «Туберкулез легких» (1951) многотомного издания «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг.». Редактором и одним из авторов этого тома был талантливый фтизиатр В. А. Равич-Щербо, возглавлявший противотуберкулезную службу Вооруженных Сил СССР.

В послевоенные годы противотуберкулезная служба в стране продолжала совершенствоваться. Дополнительно развертывались госпитали для больных туберкулезом инвалидов Великой Отечественной войны. Уже к началу 1948 г. число противотуберкулезных учреждений в стране превысило довоенный уровень.

Больные туберкулезом получали не только право на длительное бесплатное лечение, но жилищные и другие льготы. В 70—80-х годах были проведены объединение и укрепление противотуберкулезных учреждений, а также их специализация. К 1987 г. в стране насчитывалось около 1100 противотуберкулезных диспансеров. В настоящее время количество мест в туберкулезных стационарах и санаториях полностью обеспечивает госпитализацию всех нуждающихся в обследовании и лечении больных.

Большое внимание уделяется постоянному совершенствованию квалификации фтизиатров, а также расширению знаний по фтизиатрии врачей общей лечебной сети (терапевтов, педиатров, урологов, ортопедов и др.).

С середины 50-х годов вакцинация новорожденных стала обязательной в городах и в сельской местности. Вакцина БЦЖ обеспечила высокий уровень защиты детей от заболевания туберкулезом, особенно острым милиарным, туберкулезным менингитом, казеозной пневмонией. До 1962 г. применяли пероральный метод введения БЦЖ новорожденным и накожный — при ревакцинации. С 1962 г. для вакцинации и ревакцинации применяют более эффективный внутрикожный метод введения вакцины БЦЖ В 1985 г. для вакцинации новорожденных с отягощенным постнатальным периодом была предложена вакцина БЦЖ М с меньшей антигенной нагрузкой.

Для выявления ранних и скрыто протекающих форм туберкулеза с 1947—1948 гг. используют флюорографию. С 1961 г. в стране проводили сплошные массовые флюорографические обследования населения с целью выявления туберкулеза и другой патологии органов грудной полости.

Современная этиологическая терапия туберкулеза связана с открытием антибиотиков. В 1944 г. в США бактериолог С. Я. Ваксман (S. Waksman) получил первый высокоэффективный противотуберкулезный препарат — стрептомицин, оказывающий бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза. За открытие стрептомицина в 1952 г. Ваксману была присуждена Нобелевская премия.

Стрептомицин вначале применили для лечения больных с осложненными формами туберкулеза, туберкулезом гортани, туберкулезным менингитом. Вскоре стрептомицин получил широкое применение при лечении больных туберкулезом легких. С 1954 г. в лечебную практику вошли и другие противотуберкулезные препараты — пара-аминосалициловая кислота (ПАСК), тибон, препараты гидразида изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид салюзид, метазид). В конце 60-х годов для лечения больных туберкулезом были предложены другие высокоэффективные препараты — рифампицин, этамбутол.

За научные и практические достижения в области фтизиатрии Государственных премий удостоены Л. К. Богуш (1961), П. Г. Корнев (1965), А. Е. Рабухин (1980), Т. П. Краснобаев (1976), А. Г. Хоменко с группой ученых (1982).

История фтизиатрии в нашей стране связана с организацией врачебных конференций и съездов, деятельностью научных медицинских обществ фтизиатров. В 1922 г. в Петрограде состоялась конференция, которую позже стали считать I Всероссийским съездом по туберкулезу. В конференции приняли участие 113 врачей различных специальностей, представители общественных и профсоюзных организаций. Был рассмотрен широкий круг организационных и научных вопросов. Важным итогом конференции явилась выработка четких принципов борьбы с туберкулезом как государственной задачи.

На съезде фтизиатров страны в 1948 г. было организационно оформлено создание Всесоюзного научного общества фтизиатров. Первым председателем правления общества был избран профессор В. Л. Эйнис. С 1956 г. Всесоюзное научное общество фтизиатров (с 1992 г. — Научная медицинская ассоциация фтизиатров) состоит в Международном противотуберкулезном союзе. Он был создан по инициативе французских ученых, а также ученых и врачей из 38 стран в Париже в 1920 г. для координации усилий национальных противотуберкулезных ассоциаций и обществ.

На международных конференциях, организованных по инициативе Международного противотуберкулезного союза, обсуждались важнейшие вопросы борьбы с туберкулезом. Одна из конференций (XXI) состоялась в 1971 г. в Москве.

Международный противотуберкулезный союз поддерживает связь и сотрудничает с Всемирной организацией здравоохранения.
Большая роль в организации практической и научной деятельности фтизиатров Российской Федерации принадлежит созданному в 1956 г. Всероссийскому научному медицинскому обществу фтизиатров. Проведены 6 съездов фтизиатров России, на которых обсуждались наиболее актуальные вопросы организации противотуберкулезной службы, совершенствования профилактики, диагностики, лечения туберкулеза.

Основными актуальными задачами фтизиатрии в настоящее время являются мероприятия по профилактике и снижению заболеваемости туберкулезом, своевременному выявлению и эффективному лечению больных туберкулезом. Эти задачи могут быть выполнены, если в проведении мероприятий по борьбе с туберкулезом будут активно участвовать все лечебно-профилактические учреждения, а также общественные организации.

1996

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва