Изоляционно-ограничительные мероприятия в противотуберкулезных учреждениях

palataЛ.С. Федорова

Большое значение для снижения риска инфицирования сотрудников, пациентов и посетителей ЛПУ имеют меры по эпидемиологически обоснованному разобщению потоков больных с разной степенью эпидемиологической опасности. Лечебный процесс должен быть организован с соблюдением этапности пребывания больного в стационаре в соответствии с его меняющимся эпидемиологическим статусом и клиническим состоянием.

Наибольший риск инфицирования медицинских работников МВТ возникает при контакте с пациентами с недиагностированной бациллярной формой заболевания. С этой целью лица с подозрением на ТБ, поступающие на госпитализацию или диагностику, должны иметь результаты микроскопического обследования, предоставляемого ЛПУ общей лечебной сети. Во всех случаях, когда статус пациента относительно бактериовыделения не определен, меры профилактики должны быть такими же, как при контакте с бактериовыделителем.

Необходимо обеспечить максимально раннее начало адекватной этиотропной терапии. С этой целью у впервые выявленных больных туберкулезом необходимо использовать методы ускоренного определения ЛЧ, что одновременно позволит своевременно выявлять пациентов с МЛУ туберкулезом, представляющих максимальную опасность для персонала, больных и посетителей. Последующее исследование лекарственной чувствительности необходимо проводить для всех впервые выявленных больных, у которых сохраняется положительный результат при бактериоскопическом исследовании мокроты по истечении двух месяцев с момента начала лечения. Тест на лекарственную чувствительность необходим также для всех пациентов, начинающих повторное лечение в результате рецидива заболевания или прерывания предыдущего курса лечения, а также при обострении заболевания на фоне терапии, при отсутствии эффекта при проводимом лечении, при подозрении на экзогенную суперинфекцию.

В случае, когда возбудитель ТБ обладает множественной лекарственной устойчивостью, несмотря на проводимое лечение, пациент в течение продолжительного времени может оставаться бактериовыделителем ввиду нечувствительности возбудителя к химиотерапии. Такие больные представляют наиболее высокую эпидемиологическую опасность для всех окружающих, в том числе для других пациентов, больных туберкулезом. Поэтому их размещение в противотуберкулезном стационаре целесообразно осуществлять в отдельных корпусах с соблюдением универсальных мер изоляции.

В противотуберкулезном учреждении должны быть четко определены и ранжированы по степени опасности зоны, в которых могут отмечаться высокие концентрации инфекционного аэрозоля. На границе зон высокого риска инфицирования должны быть оборудованы тамбуры-шлюзы для предотвращения перетекания инфицированного воздуха в соседние помещения. Двери должны быть снабжены автоматическими доводчиками с блокировочными механизмами. На границе тамбура должны быть вывешены предупредительные аншлаги: «Зона высокого риска инфицирования! Используйте респиратор!». На входах в «чистые» административные помещения, учебные комнаты, ординаторские, сестринские, зоны отдыха и приема пищи персонала необходимо разместить надписи иного содержания: «Только для персонала! Пациентам вход запрещен!».

К зонам «высокого риска инфицирования» туберкулезом относятся:

  • палаты для пациентов-бактериовыделителей (особенно с МЛУ-туберкулезом);
  • диагностические боксы для пациентов с неизвестным статусом;
  • кабины и комнаты для сбора мокроты;
  • физиотерапевтическое отделение (ингаляторий);
  • микробиологическая лаборатория (особенно кабинет тестирования ЛЧ);
  • эндоскопическое отделение;
  • кабинет ЛОР-врача;
  • кабинет стоматолога;
  • палаты реанимации и интенсивной терапии;
  • кабинеты спирометрии, бодиплетизмографии;
  • рентгенкабинеты;
  • операционные залы;
  • секционный зал, помещение первичной обработки материала в отделении патоморфологии;
  • перевязочные, манипуляционные и палаты в отделениях хирургического лечения туберкулеза легких;
  • процедурные кабинеты, если не организован режим палатной изоляции и процедуры и инъекции выполняются в процедурном кабинете;
  • холлы, коридоры приемного отделения, если отсутствует система приемно-диагностических боксов;
  • пост медицинских сестер, если не организован режим палатной изоляции и контролируемый прием химиопрепаратов осуществляется непосредственно на посту;
  • столовые, холлы для просмотра больными телепередач, библиотеки, умывальные и прочие места общего пользования, если не организован режим палатной изоляции;
  • поликлиническое отделение для амбулаторного приема пациентов с неизвестным (неустановленным) статусом относительно бактериовыделения;
  • ПЦР-лаборатория, КДЛ-лаборатория, патоморфологическая лаборатория, проводящая исследование биосубстратов, содержащих МВТ (если есть риск образования аэрозолей);
  • комнаты обработки наркозно-дыхательной аппаратуры;
  • «грязные» зоны прачечной, дезкамерного блока, участков по обращению с отходами (если есть риск образования инфекционного аэрозоля);
  • «грязная» зоны ЦСО (при вероятности образования инфекционного аэрозоля при первичной обработке инструментов многократного пользования).

Зона «средней степени риска инфицирования» туберкулезом:

  • отделения и палаты для пациентов с отрицательным результатом микроскопии мокроты на МБТ (кроме пациентов с МЛУ-ТБ) и отрицательным результатом посева мокроты на МБТ;
  • помещения дневного стационара;
  • зоны санпропускников для персонала;
  • зоны шлюзов, отделяющих «заразные» зоны;
  • моечные столовой посуды пациентов в составе палатных секций;
  • помещения сбора и временного хранения медицинских отходов и использованного белья в коечных отделениях;
  • клинико-диагностическая (биохимическая) лаборатория (кроме помещений, в которых проводятся работы по микроскопии мокроты и других биологических субстратов, потенциально опасных по МБТ);
  • складские помещения для хранения списанного, бывшего в употреблении инвентаря, мебели и др.

Зона «низкой степени риска инфицирования» туберкулезом:

  • ординаторские, сестринские, комнаты приема пищи персонала, если они находятся за пределами палатных секций;
  • буфетные комнаты (раздаточные);
  • аптека;
  • пищеблок;
  • «чистая» и «стерильная» зона ЦСО;
  • «чистая» зона прачечной и дезкамерного блока;
  • помещения для хранения чистого белья, постельных принадлежностей, обработанного медицинского оборудования и инвентаря;
  • бытовые комнаты персонала, находящиеся за пределами коечных отделений (гардеробные, комнаты приема пищи);
  • материальные и складские помещения для хранения новых товаров и материалов;
  • административные помещения, конференц-залы, учебные комнаты.

На период бактериовыделения необходимо максимально ограничить все контакты больных с другими пациентами, родственниками. Контингент персонала, участвующий в оказании медицинской помощи пациентам-бактериовыделителям, особенно выделяющим возбудителей с МЛХ также должен быть ограничен и определяться степенью целесообразности участия каждого. Продолжительность и кратность контактов персонала и пациентов-бактериовыделителей, даже при наличии барьерных средств защиты органов дыхания и других мер инфекционного контроля, должна быть оптимальной для обеспечения необходимого и достаточного лечебно-диагностического процесса.

Следует также обеспечить строгий отбор и соответствующий допуск персонала к работам, связанным с вынужденными и продолжительными контактами с пациентами, а также их биосубстратами и живой культурой возбудителя в лаборатории. Медицинские работники, находящиеся в состоянии повышенной восприимчивости к туберкулезу и (или) имеющие противопоказания к работе во фтизиатрическом учреждении, к работе не допускаются.

В отделениях требуется организовать строгий режим палатной изоляции, для этого все возможные манипуляции проводить непосредственно в палате. Бактериовыделители могут покидать свою палату только в случае необходимости выполнения лечебно-диагностических процедур и манипуляций, проведение которых требует использование специальной аппаратуры, технических средств либо соблюдения строгих асептических условий, которые невозможно обеспечить в условиях палаты. При выходе из палаты пациент должен надеть хирургическую маску. При поступлении в стационар пациенты должны быть предупреждены в письменной форме об ограничении передвижения внутри зданий.

Больным не разрешается посещение других отделений, административных, служебных и технологических помещений. Необходимо официально запретить пациентам-бактериовыделителям покидать территорию учреждения. Режим прогулок пациентов различных отделений должен быть определен правилами внутреннего распорядка. Прогулки стационарных больных разрешаются в пределах огражденной территории противотуберкулезного стационара. Для бактериовыделителей, особенно из числа пациентов с МЛУ-ТБ, желательно выделить отдельную территорию для прогулок либо ограничить их пребывание на свежем воздухе (на период бактериовыделения) выходом из палаты на балкон или лоджию (при наличии таковых). Пациентам необходимо объяснить возможность перекрестного инфицирования при тесных продолжительных контактах даже на открытом воздухе.

С целью ограничения выхода за территорию противотуберкулезного стационара больных-бактериовыделителей необходимо наличие пропускной системы, введенной приказом руководителя учреждения, при наличии надежного ограждения и проходных на всех входах на территорию. Временный пропуск для выхода за пределы территории противотуберкулезного стационара выдается больным-бактериовыделителям только уполномоченным персоналом в исключительных случаях на строго ограниченный срок с доведением до них информации о мерах предосторожности и необходимости их строгого соблюдения.

С целью облегчения контроля соблюдения режима контагиозными больными приказом руководителя учреждения требованиями внутреннего распорядка может быть включено обязательное ношение пациентами соответствующих отделений больничных пижам (наряду с использованием ими хирургических масок при необходимости посещения диагностических помещений). В этом случае в день госпитализации бациллярным пациентам выдается больничная одежда (пижама, халат) в обмен на изъятую верхнюю одежду, которая хранится в закрытом гардеробе (на складе). Изоляция больного может быть прекращена при стойком отрицательном анализе мокроты (микроскопия и культуральная диагностика).

При положительной динамике заболевания, подтвержденной рентгенологически, стабильном клиническом состоянии, при устойчивой приверженности пациента лечению с целью предотвращения перекрестного инфицирования целесообразно в максимально короткие сроки осуществлять перевод больных на амбулаторный режим лечения или в условия дневного стационара.

Важным блоком в системе изоляционно-ограничительных мероприятий является временное разобщение (разобщение во времени) пациентов с разной степенью эпидемиологической значимости. Режим работы диагностических кабинетов (эндоскопического, ЛОР, стоматолога, УЗИ, ЭКГ, спирографии, рентгенологического, гинеколога и других) должен быть спланирован таким образом, чтобы исключить одновременное посещение диагностических кабинетов пациентами с различной степенью эпидемиологической опасности.

В начале рабочей смены (в первую половину дня) целесообразно осуществлять прием пациентов, не являющихся бактериовыделителями. Если данные кабинеты находятся за пределами палатных секций и объединены общим холлом или вестибюлем, то режим всех кабинетов относительно потоков больных должен быть синхронизирован. Время ожидания у кабинета также должно быть максимально сокращено, что достигается организацией предварительной записи и планированием процедур.

Запрещаются посещения противотуберкулезных учреждений стационарного типа амбулаторными пациентами с неустановленным диагнозом туберкулеза, с неизвестным статусом относительно бактериовыделения, с неизвестным статусом по ВИЧ-инфекции. Все консультации врачей-специалистов, забор материалов для исследования, инструментальные диагностические исследования у амбулаторных пациентов должны проводиться за пределами стационарных подразделений противотуберкулезных учреждений, на базе поликлиник или диспансеров. При отсутствии отдельно оборудованных лечебно-диагностических кабинетов специалистов для амбулаторных пациентов выделяется фиксированный день (дни) недели, когда прием стационарных больных не ведется.

Для приема больных ВИЧ-инфекцией в противотуберкулезном диспансере создается кабинет ВИЧ-инфекции. Данное подразделение организуется с целью централизованного оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в условиях разделения эпидемиологически опасных по туберкулезу потоков больных. В кабинете ВИЧ- инфекции ведется прием только больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, и больных ВИЧ-инфекцией с подозрением на туберкулез. При организации кабинета ВИЧ-инфекции предусматривается отдельный вход либо отдельная пристройка с отдельным входом для больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, и больных ВИЧ- инфекцией с подозрением на туберкулез. Данное подразделение оснащается оборудованием для обеззараживания воздуха и эффективной системой вентиляции. Прием в кабинете ведет фтизиатр, являющийся специалистом, отвечающим за координацию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией.

Наряду с основной лечебно-диагностической функцией, включающей диагностику и лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, а также диспансерное наблюдение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, функциями кабинета ВИЧ-инфекции являются:

  • организация наблюдаемого лечения больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в амбулаторных условиях;
  • осуществление профилактики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией среди прикрепленного населения, а также в очагах среди контактных;
  • организационно-методическая, консультативная и аналитическая работа по данной проблеме по территории обслуживания противотуберкулезного учреждения.

Важной составляющей лечебно-диагностического процесса является четкое обоснование показаний для проведения эпидемиологически значимых процедур, сопровождающихся индукцией кашля. Одной из таких процедур является сбор мокроты, качественное проведение которого очень важно для диагностики, определения режима лечения и необходимости изоляции пациента. В противотуберкулезном учреждении должно быть разработано положение (приказ, протокол, безопасный алгоритм) об условиях и правилах сбора мокроты. В этом документе обосновывается важность качественного выполнения процедуры, назначаются ответственные лица, определяется место проведения процедуры и требования к его оснащению инженерными средствами, расходными материалами, определяются функции персонала, правила поведения больных.

Алгоритм манипуляции подробно описывается, определяется процедура контроля исполнения. Размещение комнат или кабин для сбора мокроты должно быть предусмотрено в специально отведенных зонах клинических отделений ЛПУ Рекомендуется иметь комнаты или кабины для сбора мокроты в каждом отделении. Иными эпидемиологически значимыми процедурами, сопровождающимися созданием инфекционных аэрозолей, являются различные ингаляционные методы лечения, исследование функции внешнего дыхания, индукция отделения мокроты и бронхоскопия у бактериовыделителей.

Показания для проведения этих манипуляций у больных с бактериовыделением должны быть ограничены строгими клиническими показаниями, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, а назначения – обоснованными. Места проведения этих процедур являются зоной высокого риска инфицирования, требующими в максимальной степени использования всех доступных мер защиты, включая применение персоналом респираторов и спецодежды на время выполнения процедуры. Все процедуры, связанные с индуцированием кашля, должны проводиться в специальных кабинах или отведенных для этого помещениях с отрицательным давлением воздуха, в которых производительность вентиляционной системы обеспечивает не менее 10-12-кратный обмен воздуха в час. Пациенты должны оставаться в кабинах или помещениях до прекращения выделения мокроты и кашля. Входить в кабину или помещение персоналу или другим больным можно только по завершении обеззараживания воздуха путем бактерицидного ультрафиолетового облучения или другими устройствами обеззараживания воздуха в соответствующих режимах.

Операционные залы противотуберкулезных учреждений, имеющих в своем составе отделения хирургического лечения туберкулеза, палаты интенсивной терапии и реанимации, наркозные комнаты операционных блоков также являются зонами повышенного риска передачи туберкулеза. Поэтому наряду с соблюдением правил асептики, являющихся обязательными для данных подразделений в лечебно-профилактических учреждениях всех профилей, важной составляющей противоэпидемического режима в данных подразделениях является защита персонала, медицинской аппаратуры и иных объектов внешней среды от контаминации возбудителем туберкулеза.

Наиболее эпидемиологически значимыми процедурами являются интубация и экстубация трахеи, санация трахеобронхиального дерева, в процессе продленной искусственной вентиляции легких, бронхоальвеолярный лаваж, уход за дренажами, установленными в плевральной полости у больных с туберкулезной эмпиемой. В операционных залах риск контаминации персонала возникает в процессе контакта с тканями в области очага туберкулезной инфекции, при иссечении очагов деструкции, при заборе материала для лабораторного исследования (если это проводится в условиях операционного блока).

Наряду с контаминацией воздуха при данных манипуляциях происходит попадание микобактерий на различные инструменты и аппаратуру, операционное белье, санитарную одежду персонала, оборудование и прочие предметы. Кроме того, существует риск артифициальной и контактной передачи возбудителя при попадании биосубстратов на поврежденную кожу, слизистые оболочки персонала, участвующего в операции.

Риск заражения пациентов может быть связан с перекрестной аппаратно-контактной передачей микобактерий через контаминированную наркозно-дыхательную и эндоскопическую аппаратуру. Поэтому наряду с обеспечением надлежащих инженерных мер, направленных на эффективную очистку воздуха, необходимо принимать во внимание меры по снижению риска загрязнения наркозно-дыхательной аппаратуры. Это достигается использованием специальных бактериальных фильтров (складчатые гидрофобные фильтры однократного применения), а также использованием расходных материалов (дыхательных контуров, загубников, масок, емкостей для сбора экссудата, дренажных и ирригационных систем и др.) однократного пользования.

При проведении процедур интубации, экстубации, санации трахеи, при пункции и дренировании плевральной полости, при оказании реанимационного пособия необходимо использование всего арсенала доступных средств защиты персонала. К ним относятся: эффективно работающая система вентиляции, применение УФО и других устройств для обеззараживания воздуха, использование которых возможно в присутствии пациентов и персонала в постоянном режиме, соблюдение правил безопасности при работе с биосубстратами, использование барьерных средств защиты кожи и слизистых оболочек, индивидуальная респираторная защита, использование дезинфицирующих средств в режимах, обеспечивающих гибель микобактерий.

Медицинское оборудование, мебель, санитарно-технические устройства должны подвергаться систематической плановой текущей дезинфекции (не реже 2 раз в сутки) и внеплановой текущей дезинфекции при каждом контакте с биосубстратами, при аварийных ситуациях (пролив, разбрызгивание биосубстратов), в операционных залах текущая уборка проводится перед каждой операцией и после нее. Применяемые дезинфицирующие средства должны использоваться по режимам, обеспечивающим гибель М. terrae. Медицинские инструменты многократного пользования подвергаются дезинфекции с предстерилизационной очисткой и последующей стерилизацией.

В секционных залах при вскрытии трупов с подозрением на ТБ или с подтвержденным диагнозом заболевания ТБ, при первичной обработке материалов, доставленных для патологоанатомического исследования из операционного блока, эндоскопического кабинета, должны применяться аналогичные меры предосторожности: эффективная система вентиляции, применение УФО или других устройств обеззараживания воздуха; соблюдение правил безопасности при работе с образцами тканей; применение медицинским персоналом сертифицированных респираторов классов защиты FFP2 и FFP3, защитной одежды, перчаток, очков и экранов для защиты глаз, дезинфекция поверхностей в помещениях, оборудования, инструментов препаратами, эффективными в отношении возбудителя заболевания, тестированными на М. terrae.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее