Кавернотомия

kavernptomiaЛ.К. Богуш

Операция кавернотомии проделала многоэтапную эволюцию, начиная с XVIII столетия, когда о ней упомянул Barry (1726), и затем через отдельные попытки конца прошлого века (Н. М. Волкович, М. В. Фабрикант, 1894; Gerenville, 1885; Tuffier, 1897, и др.) до наших дней. В России первые сообщения об этой операции связаны с именем К. М. Санежко, который собрал материалы о 32 операциях кавернотомии, включая две, выполненные им самим (1899).

Результаты операций были малоутешительными, летальность высокой, так как кавернотомии обычно подвергали больных с очень тяжелым, далеко зашедшим туберкулезным процессом, когда оперативное воздействие на каверну не могло уже существенным образом повлиять на дальнейшее развитие болезни и ее печальный исход. Очень осложняли операцию трудности топической диагностики каверны, особенно определение места ближайшего прилежания ее к поверхности легкого и к грудной стенке. Однако уже в 1926 г. М. М. Дитерихс, применив кавернотомию у 7 больных, высказывал оптимистический взгляд на эту операцию, утверждая, что при должных показаниях она может привести к благоприятным результатам.

В 1939 г. Н. Г. Стойко и А. В. Вишневский успешно произвели вскрытие большой туберкулезной каверны у 14-летней больной, и в дальнейшем Н. Г. Стойко (1946) писал, что эта операция вполне целесообразна как один из методов борьбы с гигантскими кавернами. Л. К. Богуш разработал оперативный доступ к верхнедолевым кавернам и предложил ряд усовершенствований оперативной техники. Так, используя идею А. А. Абражанова о мышечном лоскуте на ножке, Л. К. Богуш применил кожномышечный лоскут для закрытия бронхиальных свищей после кавернотомии.

В дальнейшем для закрытия бронхиальных свищей рядом авторов были предложены различные методики пластики межреберным сосудисто-мышечным пучком, дезпидерминированным лоскутом кожи, а также внутрикавернозная перевязка бронха (Г. Г. Горовенко, 1954; Ю. А. Эннуло, 1964; А. А. Глассон, 1975, и др.). На I и II Всесоюзных конференциях по грудной хирургии (1947, 1949) были представлены доклады, посвященные проблеме кавернотомии.

Опыт кавернотомии у больных туберкулезом легких обобщен в нашей монографии (Л. К. Богуш, 1955). Разработанный ее автором оперативный подмышечный доступ получил широкое распространение как наименее травматичный. При этом доступе сохраняются мышцы грудной клетки, которые могут быть использованы для последующего пластического закрытия бронхиального свища и остаточной полости каверны. В последующие 15 лет в отечественной литературе был опубликован ряд работ, освещающих различные стороны проблемы кавернотомии.

Г. Г. Горовенко (1954) и Я. В. Какителашвили (1956) при вскрытии «очищенных» (оздоровленных) каверн рекомендовали одномоментное пластическое закрытие вскрытой каверны мышечным лоскутом на питающей ножке (кавернопластика). Ю. А. Эннуло (1964) предложил производить одномоментное вскрытие верхнедолевых каверн из подмышечного доступа с пятиреберной торакопластикой.

Представляют интерес клинические материалы по кавернотомии японских хирургов Nagaishi с соавт. (4972), оперативная методика которых заключается во вскрытии каверны из заднего доступа, последующем открытом лечении на протяжении 1—2,5 месяца и пластического закрытия санированной каверны. Авторы дают высокую оценку операции, поскольку из 527 оперированных полный клинический эффект получен у 434 (82,3%). Приведенные материалы свидетельствуют о признании операции.

Показания к кавернотомии

Целью операции является ликвидация каверны — решающего фактора патологического процесса в клиническом и эпидемиологическом отношении. Кавернотомия является хирургическим вмешательством сравнительно малотравматичным, и требования к общему состоянию больного и его функциональным резервам при этом вмешательстве не столь высоки, как при других торакальных операциях.

Однако кавернотомия, как правило, не является окончательным хирургическим вмешательством. После нее приходится прибегать к таким хирургическим мероприятиям, как торакопластика, мышечная или кожно-мышечная пластика свища, перевязка долевого бронха. При этих операциях приходится уже считаться в большей степени с состоянием функции органов дыхания и сердечно-сосудистой системы больного. Кавернотомию следует проводить на фоне энергичной антибактериальной терапии в до- и послеоперационном периоде.

Торакопластика может являться завершающим этапом лечения больного после оздоровления каверны, или наоборот, кавернотомия у ряда больных становится операцией, дополняющей и исправляющей неэффективную торакопластику. Нередко показания к кавернотомии и резекции легких могут быть идентичными, и выбор оперативного вмешательства зависит от опыта хирурга и его установок. Однако в тех случаях, когда более радикальная операция резекции легких невыполнима из-за недостаточности функциональных резервов больного, она с успехом может быть заменена кавернотомией. Это относится прежде всего к больным с двусторонним поражением легких. При наличии большой каверны в одном легком и распространенных очаговых изменений в другом предпочтительна кавернотомия, которую можно применить без особого риска.

Основное преимущество кавернотомии перед удалением доли или всего легкого заключается в том, что при вскрытии каверны не пострадают здоровые, функционирующие отделы легочной ткани, т. е. эта операция является физиологически более щадящей. Поэтому кавернотомия имеет перевес перед резекцией легкого при двустороннем поражении легких.

Основным показанием к кавернотомии является наличие изолированной каверны без больших изменений в других отделах легких, при заращенной плевральной щели. У больного, подлежащего операции, не должно быть выраженных необратимых расстройств сердечно-сосудистой системы и дыхания, делающих противопоказанным любое оперативное вмешательство, при котором требуется частичное удаление нескольких ребер.

Наличие гнойного содержимого в каверне при недостаточной функции дренирующего бронха, а также инфильтративные изменения вокруг каверны не являются противопоказанием к операции. Опыт нашей клиники показывает, что у больных с кавернами в верхних отделах обоих легких можно применять двустороннюю кавернотомию при условии полноценно функционирующих нижних отделов легких и отсутствии нарушения дыхательных экскурсий обоих куполов диафрагмы.

При оценке рентгенологических данных должно быть установлено следующее:

  • изолированность каверны, наличие и активность очаговых и инфильтративных изменений в окружающей ее легочной ткани и других отделах легких, характер самой каверны и ее стенок (свежая, прогрессирующая, стационарная, фиброзная, ригидная);
  • доля, в которой расположена каверна, и место ближайшего прилегания каверны к грудной стенке;
  • глубина залегания каверны и ее размеры;
  • плевральные изменения в области расположения каверны;
  • подвижность диафрагмы и амплитуда дыхательных изменений.

С учетом изложенного кавернотомия показана при наличии:

  • большой и гигантской изолированной каверны в верхней доле правого или левого легкого;
  • большой каверны в нижней доле правого или левого легкого при условии расположения каверны не в центре доли;
  • большой двойной каверны в одной доле легкого;
  • больших, близко расположенных каверн в верхней доле и в верхушке нижней доли того же легкого;
  • больших изолированных каверн в разных долях одного легкого, причем производятся две самостоятельные операции одномоментно или последовательно через определенный промежуток времени;
  • больших изолированных каверн в обоих легких при условии заращения плевральных полостей; в этих случаях производят два самостоятельных оперативных вмешательства через промежуток времени, установленный клиническими показаниями;
  • большой изолированной каверны в одном легком при туберкулезном процессе в другом легком. В этих случаях кавернотомия применяется в плане двустороннего оперативного вмешательства;
  • остаточной и деформированной каверны после неэффективной верхней торакопластики
  • остаточной и деформированной каверны под неэффективным экстраплевральным пневмотораксом (олеотораксом) при условии периферического ее расположения кзади или кпереди.

В случаях кровотечения из каверны у больных с приведенными выше показаниями при невозможности применить резекцию кавернотомия является неотложным вмешательством.

Кавернотомия при свободной плевральной полости не показана. В этих случаях должны быть приняты меры к облитерации полости перед операцией или перед этапом вскрытия каверны. Чтобы убедиться в заращении плевральной полости, следует на стороне предполагаемой операции неоднократно и в различных местах произвести проколы грудной стенки и манометрию.

Кавернотомия как лечебный метод имеет целью не только создание оттока гнойного содержимого из полости в легком, но и лечебное воздействие на ее стенки, уменьшение ее размеров при минимальном повреждении здоровых функционирующих отделов легочной ткани. Вскрытие каверны проводится двухмоментно или одномоментно, выбор способа зависит не от величины или места расположения каверны, а от наличия свободной плевральной щели, что не всегда удается определить до операции.

В зависимости от локализации каверны операции могут быть разделены на две основные группы: вскрытие каверн, расположенных в верхних долях легких, и вскрытие нижнедолевых каверн. В отдельную группу следует выделить больных с остаточными кавернами после неэффективной торакопластики и экстраплеврального пневмолиза. Особую группу составляют операции, имеющие целью закрытие оздоровленных полостей и бронхиальных свищей после кавернотомии.

Двухэтапная кавернотомия при верхнедолевых кавернах

Двухэтапную операцию применяют при незаращении плевральной полости на том участке, где вскрывают каверну. Первый, подготовительный этап операции заключается в создании доступа к каверне и условий облитерации в этой области плевральной щели, а также возможности уточнения топического расположения каверны. Второй этап операции выполняют при заращенной плевральной полости. Он заключается в широком вскрытии каверны и обработке ее стенок. Операция может быть проведена как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина.

I этап операции. Для вскрытия туберкулезных каверн в верхних долях легких нами разработан и применяется подмышечный оперативный доступ, создающий наибольшие технические удобства выполнения вмешательства. Больного на операционном столе укладывают на здоровый бок, под который подкладывают валик. Руку с больной стороны поднимают и кладут ладонью на голову больного. Ладонь здоровой руки лежит под головой больного.

Разрез производят по средней подмышечной линии от подмышечной впадины до нижнего края IV ребра и загибают кпереди под сосок по ходу ребра. Клетчатку рассекают или раздвигают тупым путем, не доходя до вершины подмышечной впадины, где прощупывается пульсация подмышечной артерии. Обнажают переднюю зубчатую мышцу. Следует обращать внимание на то, чтобы подмышечные сосуды, главным образом вена, не освобождались от клетчатки, а вместе с ней отодвигались кверху. Края раны разводят крючками. При больших кавернах верхней доли следует поднадкостнично резецировать боковые отделы четырех верхних ребер.

Величина удаляемых отрезков ребер имеет существенное значение и для широкого раскрытия каверны, и для последующего заживления. Поэтому нужно стремиться пересечь II и III ребра спереди вплотную у хрящей, а кзади настолько далеко, насколько позволит отодвинутая лопатка. Из I ребра иссекают переднебоковую часть, обязательно удаляя тот участок, где прикрепляется передняя лестничная мышца. Из IV ребра удаляют его боковой отдел длиной 8—10 см. Мы рекомендуем начинать удаление с III ребра, чтобы избежать ошибки — удаления V ребра вместо IV или оставления I ребра неудаленным.

После резекции переднебоковой части III ребра удаляют II ребро. Только после удаления этих ребер следует приступить к освобождению и удалению I ребра. Клетчатку вместе с подмышечными сосудами отодвигают тупым крючком кверху, пальцем прощупывают край I ребра и скальпелем рассекают его надкостницу по наружному краю под контролем пальца, отстраняющего сосуды. Ребро освобождают от надкостницы с прилегающими сосудами распатором. Если конец распатора точно удерживается у поверхности ребра и не соскакивает в мягкие ткани, то возможность повреждения сосудов исключается: они отходят от ребра вместе с надкостницей.

После удаления ребер дно раны представляет собой боковую поверхность верхней доли, покрытую плевральными листками, внутригрудной фасцией, межреберными мышцами, чередующимися с листками надкостницы. В этот момент операции хирург должен внимательно наблюдать, отсутствуют или имеются движения легкого при глубоком дыхании, т. е. смещаются ли листки плееры по отношению один к другому. Это указывает на заращение или незаращение плевральной полости, что является основным моментом в решении вопроса об одно- или двухзтанности вмешательства.

Следующим моментом операции является выполнение частичного экстраплеврального пневмолиза в области резецированных ребер и обработка межреберных пучков. Тупым инструментом отслаивают от париетальной плевры межреберные пучки. Межреберные нервы следует иссекать, чтобы устранить болезненность при последующих перевязках. Остатки надкостницы I ребра подшивают к жировой клетчатке, чем достигается изоляция подмышечных сосудов от раны. Перед хирургом стоит задача определить место ближайшего прилегания наиболее истонченной стенки каверны, которую можно будет вскрыть, не опасаясь кровотечения из рассекаемой легочной ткани.

В иных случаях это место определяется по белесоватому участку плевры, плотно сращенной с легким. Однако этот признак непостоянен. Нам удалось найти симптом, который позволяет в 90% случаев определять наиболее истонченную стенку каверны. Этот симптом мы назвали симптомом «писка» каверны. Заключается он в следующем: хирург кончиком указательного пальца отрывисто перкутирует прилежащий на дне раны участок легкого; при этом в том месте, где стенка каверны наиболее истончена, она продавливается и выходящий в бронхи воздух производит звук, напоминающий писк или кваканье лягушки. Симптом этот может быть положительным только в том случае, если бронхи, дренирующие каверну, не заполнены гноем и проходимы для воздуха. Получив симптом «писка», можно быть уверенным, что именно это место соответствует наиболее истонченной и ближе всего прилегающей стенке каверны.

В этом месте к париетальной плевре подшивают кольцо из металлической неокисляющейся проволоки диаметром 2—3см. Кольцо должно быть достаточно массивным, чтобы при рентгеноскопии и на рентгеновских снимках оно выявлялось отчетливой контрастной тенью. Кольцо подшивают к плевре во избежание смещения его при смене тампонов. На этом заканчивается первый подготовительный этап кавернотомии. Рану припудривают порошком из антибиотиков, в том числе стрептомицина, и заполняют марлевыми тампонами. Края раны под тампонами не сшивают. На затампонированную рану накладывают асептическую повязку.

Этот подготовительный этап операции служит прежде всего для того, чтобы получить надежное сращение париетальной и висцеральной плевры в области вскрытия каверны. Кроме того, создается возможность проверки с помощью рентгеновского аппарата соответствия наложенного кольца действительному месту прилегания каверны к поверхности легкого.

II этап операции. Вскрытие каверны в легком производят через 8—12 дней после первого этапа, т. е. через промежуток времени, вполне достаточный для сращения плевральных листков под тампонами и развития грануляционной ткани на рассеченной поверхности мышц и клетчатки, составляющей края раны. Как правило, смену тампонов в ране до второй операции не производят. Основное, что дает возможность хирургу уверенно действовать во время II этапа, — это кольцо-ориентир, подшитое к предполагаемому месту ближайшего прилегания каверны.

Осматривая больного под экраном рентгеновского аппарата, хирург убеждается в отсутствии воздуха в плевральной полости. При поворотах больного под экраном определяется также соответствие местоположения металлического кольца и каверны. Кольцо может проецироваться несколько ниже каверны, кпереди или кзади от нее. Эти моменты хирург учитывает при составлении плана вскрытия каверны, решая, следует ли рассечь легкое несколько выше или ниже кольца либо несколько кпереди или кзади.

II этап операции — вскрытие каверны — является, как правило, малотравматичным вмешательством, и поэтому больные не требуют особой подготовки. На операционном столе больного укладывают на здоровый бок. Тампоны извлекают. Края раны инфильтрируют через неповрежденную кожу 0,25% раствором новокаина при выполнении операции под местной анестезией. Рану разводят тупыми крючками. Края и дно раны бывают уже покрыты грануляционной тканью, и иногда трудно различить границу перехода мягких тканей грудной стенки в плевру. Вся рана представляет собой глубокую воронку с однообразными розовыми стенками. Ориентиром для рассечения легочной ткани является подшитое кольцо.

Кольцо удаляют, и на этом месте прокалывают стенку каверны вместе с прилежащими сращенными листками плевры длинной иглой, насаженной на шприц, наполовину заполненный раствором новокаина. Наличие жидкости в игле и шприце уменьшает возможность воздушной эмболии при проколе легкого. При прохождении иглы через стенку каверны рука, хирурга ощущает препятствие, которое сразу исчезает, как только конец иглы проваливается в каверну. В этот момент производят насасывающее движение поршнем шприца.

При наличии гноя в каверне он попадает через иглу в шприц в виде хлопьев, если в каверне содержится воздух, он войдет в шприц свободной, полной струей. Убедившись, что конец иглы находится в каверне, хирург замечает направление иглы и, захватив ее зажимом у самой поверхности плевры, извлекает. Расстояние от зажима до конца иглы примерно показывает толщину стенки каверны. Электроножом рассекают все слои, составляющие стенку каверны (листки париетальной и висцеральной плевры и слой легочной ткани).

Как только каверна вскрыта, в отверстие вставляют лампочку прямого торакоскопа, верхний свет над операционным столом выключают, и дальнейшее рассечение и иссечение стенки каверны производят под контролем проходящего света. Свет от лампочки торакоскопа, введенной в каверну, проникает через ее истонченные стенки, что дает возможность рассекать и иссекать их, не опасаясь повредить медиальную стенку каверны и рассечь массивный слой легочной ткани. Пользуясь такой техникой вскрытия каверны, мы ни разу не наблюдали сколько-нибудь значительного кровотечения.

Каверна должна быть широко раскрыта и прилежащая к ране стенка ее иссечена так, чтобы не было карманов, и вход в каверну широко зиял. Только такое широкое раскрытие каверны позволяет тщательно осматривать и обрабатывать ее стенки в дальнейшем, проводя лечение, направленное на оздоровление каверны и закрытие устьев бронхов, дренирующих каверну. Гистологическое исследование кусочков иссеченной стенки каверны позволяет судить о характере каверны (ригидная, прогрессирующая, оздоровленная) и, следовательно, о тактике дальнейшей противотуберкулезной терапии.

Вскрытая каверна представляет собой округлой формы полость с трабекулярными выступами на внутренней стенке, указывающими на проходящие сосуды и бронхи. Стенки каверны покрыты грязным серым налетом с крошковатыми массами казеоза. Иногда каверна представляет собой пещеристую полость с углублениями и нишами. Стенки этих пещер и ниш должны быть тщательно обработаны. На медиальной, нижней, передней или задней стенке вскрытой каверны открываются устья дренирующих ее бронхов. Бронхи большого диаметра хорошо различимы и имеют вид воронкообразных углублений, через которые при дыхании и особенно при кашле с шумом выталкивается воздух.

Устья мелких бронхов плохо видны вследствие воспалительного отека их стенок. По оздоровлении стенок каверны устья дренирующих бронхов становятся отчетливо видимыми и через них начинает свободно проходить воздух. Число устьев бронхов, дренирующих каверну, различно — от одного до 10 — и не всегда соответствует размерам вскрытой каверны. Если в дооперационном периоде проводилось энергичное противотуберкулезное лечение, то вскрытая каверна нередко имеет оздоровленный вид: стенки ее местами розоватого цвета, крошковатых масс казеоза не видно, свободный гной имеется лишь в незначительном количестве.

В содержимом каверны находятся вирулентные микобактерии туберкулеза, и поэтому весь перевязочный материал, соприкасавшийся с гноем, собирают в отдельный газ и сжигают. Гной из каверны берут (стерильно) для бактериоскопического и бактериологического исследования и выявления лекарственной чувствительности микрофлоры.

Поскольку концентрированный 80% раствор трихлоруксусной кислоты является действенным бактерицидным средством, в том числе и против микобактерий туберкулеза, ватным тампоном на изогнутом зонде, слегка омоченным в, этом растворе, смазывают стенки каверны, все ее углубления, карманы и ниши. При обработке трихлоруксусной кислотой стенка каверны становится матовой и принимает светло-серую окраску. Избыток кислоты, скапливающийся на дне каверны, удаляют марлевым шариком. Обработанную таким путем, широко раскрытую каверну заполняют узкими (шириной 3—4 см) марлевыми тампонами длиной 40 см, смоченными раствором антибиотиков, среди которых, как правило, содержится стрептомицин.

Тампоны должны обеспечивать хороший дренаж, а не являться пробкой для раны, концы их должны выступать из раны и соприкасаться с ватной повязкой. Не следует тампонировать туго, чтобы не препятствовать расправлению ателектазированной легочной ткани, окружающей каверну.

Одномоментная кавернотомия при верхнедолевых кавернах

Недостатком двухэтапной кавернотомии является то, что больной подвергается двум операциям для достижения одной цели — вскрытия каверны. Поэтому при условии, что в области рассечения каверны имеется заращенная плевральная полость, операция производится в один этап. Техника первой половины одномоментной операции аналогична таковой I этапа двухэтапной кавернотомии. Поскольку отсутствует гарантия, что имеется плотное сращение листков плевры, отделение межреберных пучков от париетальной плевры, т. е. выполнение частичного экстраплеврального пневмолиза, следует производить осторожно, без грубого насилия.

Подход к боковой поверхности верхней доли легкого выполняется без существенных отклонений от методики 1 этапа двухэтапной операции. Дном раны является боковая, слегка выпуклая поверхность верхней доли легкого, покрытая париетальной плеврой. Отсутствие смещений плевральных листков относительно друг друга при дыхании дает право считать, что в данном участке они сращены. Такое визуальное определение заращения плевральной щели субъективно и не может претендовать на большую точность. Поэтому во всех случаях, когда возникает подозрение на незаращение щели, следует отказаться от вскрытия каверны в один этап и, наложив кольцо-ориентир на обнаженную плевру в том месте, где получен симптом «писка», затампонировать рану.

В отдельных случаях можно воспользоваться приемом подшивания легкого по всей окружности прилежащей его части, которое при неполном заращении плевральной полости предупреждает возникновение обширного пневмоторакса в момент рассечения париетальной плевры. Если всеми диагностическими приемами определенно установлено заращение плевральной щели, то каверна может быть вскрыта в один этап на месте полученного симптома «писка». Перед вскрытием каверны необходимо оградить края раны марлевыми салфетками.

Вначале рассекают на небольшом протяжении лишь листок париетальной плевры. Такая предосторожность позволяет окончательно убедиться в заращении плевральной щели; в крайнем случае при ошибочности всех предыдущих диагностических приемов, т. е. при наличии свободной плевральной полости, наступит пневмоторакс без повреждения стенки каверны. При заращенной плевральной щели стенку каверны рассекают на ограниченном протяжении (1—1,5 см). В образовавшееся отверстие вводят лампочку торакоскопа и дальнейшее широкое раскрытие каверны и иссечение ее истонченной стенки производят в проходящем свете.

Все манипуляции по раскрытию каверны, иссечению ее стенок и удалению гнойного содержимого проводят так, чтобы не загрязнить стенок раны. Стенки широко раскрытой каверны обрабатывают так же, как и при двухэтапной операции. Тампоны не должны прилегать к краям раны, между ними и краем раны закладывают марлевые салфетки. На рану накладывают повязку со слоем ваты.

Кавернотомия при нижнедолевых кавернах

Большие каверны в нижних долях легких располагаются в подавляющем большинстве случаев в задних отделах VI сегмента, иногда симулируя прикорневое расположение. Напоминаем, что при небольших центрально расположенных кавернах кавернотомия не показана. Типичными доступами для вскрытия каверн, располагающихся в нижних долях, являются подходы со спины или со стороны заднебокового отдела грудной клетки под углом лопатки. Выбор разновидности заднего доступа зависит от топического расположения каверны, ее размеров и проекции на соответствующие ребра при рентгенологическом исследовании.

Для широкого раскрытия каверны, находящейся в нижней доле легкого, и проведения последующего оздоровления ее, необходимо резецировать 3 или 4 ребра в области прилегания каверны к грудной стенке. По рентгеновскому снимку отмечают задний отдел ребра, соответствующий центру каверны. Это ребро должно быть удалено на большом протяжении. Задние отделы выше- и нижележащего ребер также должны быть удалены на значительном протяжении. При больших кавернах следует удалять еще одно вышележащее ребро.

Больной лежит на здоровом боку. Для отведения лопатки руку на стороне операции опускают со стола. При расположении каверны в верхних отделах доли линию разреза намечают обычно по средней линии между остистыми отростками позвоночника и внутренним краем лопатки, начиная от уровня IV грудного позвонка, ведут вниз и на уровне VII—VIII ребра поворачивают кпереди под углом лопатки. Кожу и подкожную клетчатку рассекают на воем протяжении намеченного разреза. Необходимо следить за тем, чтобы не повредить длинные мышцы спины, которые могут быть использованы для пластического закрытия остаточной полости.

После рассечения мышц предстоит решить вопрос, какие по счету ребра обнажены и соответствуют ли они тем, которые намечены для удаления по рентгеновскому снимку. Первым нужно освобождать от надкостницы то ребро, которое соответствует центру каверны по рентгеновскому снимку. Чтобы достичь широкого доступа к каверне, а также получить длинный лоскут из межреберных мышц при заднем доступе к кавернам, мы удаляем шейки резецированных ребер.

В верхнем отделе боковой поверхности грудной клетки межреберные мышцы слабо развиты и из них не удается получить пластического лоскута для заполнения каверны. Межреберные пучки используют лишь при вскрытии каверн, располагающихся в паравертебральном отделе нижней доли. Из них образуют пластические лоскуты для закрытия бронхиальных свищей. Межреберные нервы иссекают, не повреждая сосудов. Межреберные пучки, состоящие из межреберных мышц, межреберных сосудов и остатков надкостницы, являются хорошо питающимися жизнеспособными лоскутами, так как они соединены с телом двумя «ножками»: сзади, у позвоночника и опереди, у места пересечения ребра.

Техника вскрытия каверны не отличается от таковой, описанной для верхнедолевых каверн. Изолированные и обернутые салфетками, пропитанными масляно-бальзамической смесью, межреберные пучки оставляют в ране и не трогают 8—12 дней — до отторжения пиогенной мембраны со стенок каверны. Уже через 8 дней после операции межреберные пучки, завернутые в салфетки, значительно увеличиваются в объеме в результате разрастания грануляционной ткани и представляют собой массивные круглые образования, покрытые кровоточащими розовыми грануляциями, плотные на ощупь. Длина их зависит от длины выделенного межреберного пучка и от тщательности изоляции от прилегающих мышц.

После определения во время перевязок числа и диаметров дренирующих каверну бронхов, которые подлежат пластическому закрытию, межреберные пучки, освобождают от салфеток и отсекают у места переднего или заднего прикрепления. Таким путем для пластического закрытия устьев дренирующих бронхов создаются массивные, круглые, хорошо питающиеся лоскуты на ножках. Концы пересеченных межреберных пучков подводят и подшивают к устьям дренирующих каверну бронхов. Благодаря наличию в лоскуте питающей артерии конец его в большинстве случаев прирастает к стенке каверны и закрывает устье дренирующего бронха. Рану зашивают с оставлением тонкого дренажа для введения антибиотиков. О приживлении лоскута из межреберных мышц и, следовательно, о закрытии устья дренирующего бронха судят по прекращению прохождения через него воздуха при глубоком вдохе и кашлевых толчках.

Кавернотомия после неэффективной торакопластики

Статистические данные прошлых лет (С. И. Лапин, Н. Г. Стойко, 1949; А. А. Савоя, 1963, и др.) свидетельствуют о том, что не менее 20% больных, подвергавшихся торакопластике, не излечивались. Возможно, в современных условиях ограниченного применения лечебной торакопластики эти цифры изменились. Тем не менее определенному числу больных деструктивным туберкулезом легких требуются повторные вмешательства в связи с неэффективной торакопластикой.

Неэффективность торакопластики выражается в том, что у больного в легком остается неспавшаяся каверна, которая после торакопластики деформируется и уменьшается, представляется щелевидной или имеет грушевидные контуры. Кавернотомия при неэффективной торакопластике имеет преимущества перед другими операциями как наиболее щадящий метод. Техническое выполнение кавернотомии у больных с неэффективной торакопластикой имеет некоторые особенности, которые зависят от величины и расположения деформированной каверны в поджатом легком и от примененного варианта торакопластики. Основная трудность заключается в определении местоположения деформированной, иногда небольшой, полости под торакопластикой.

Доступ к легкому нередко приходится прокладывать через регенерировавшие из надкостницы ребра, представляющие собой сложное переплетение костной ткани, иногда сплошной панцирь, среди рубцово-измененных мягких тканей. Чтобы найти, каверну под торакопластикой, необходимо возможно более точно определить ее положение до операции. Томограммы помогают установить глубину залегания каверны. Постоянным, несмещающимся ориентиром в этих случаях является грудино-ключичное сочленение.

Для вскрытия каверн, находящихся в верхних отделах легкого под торакопластикой, мы пользуемся уже описанным выше подмышечным доступом. Для обнажения боковой поверхности поджатого торакопластикой легкого и нахождения в нем деформированной каверны необходимо широко удалить регенераты ребер и рубцово-измененные межреберные пучки. Регенераты высвобождают распатором и удаляют по частям костными кусачками или долотом на всем доступном протяжении. Остатки I ребра не удаляют.

Чтобы отыскать каверну, нужно пользоваться проколами легкого. Прощупывание грудино-ключичного сочленения в сопоставлении с томограммами помогает установить место прокола, а повторные пункции позволяют найти и вскрыть даже очень небольшую каверну. Нам удавалось вскрывать каверны под торакопластикой размером не больше вишни. Правило широкого раскрытия каверны и иссечения прилежащей ее стенки остается в силе и при кавернах под торакопластикой. Обрабатывают каверну по изложенной выше методике.

Послеоперационный период

При двухэтапной кавернотомии больной переносит по существу два различных послеоперационных периода. При первом, подготовительном, этапе кавернотомии хирургической травматизации подвергаются все слои грудной стенки, однако легочная ткань не травмируется. В этом случае никаких особых мероприятий в послеоперационном периоде не требуется. Тампоны удаляют и заменяют новыми лишь у больных с обильной секрецией из раны.

После второго этапа операции, т. е. после вскрытия каверны, или после одноэтапного вскрытия каверны проводятся мероприятия, направленные на оздоровление каверны, уменьшение ее размеров и закрытие дренирующих каверну бронхов. Прежде всего для уничтожения пиогенной мембраны и микобактерий туберкулеза во вскрытой каверне стенки ее обрабатывают 80% раствором трихлоруксусной кислоты один или два раза после операции при перевязках. После такой двукратной обработки стенок каверны обнаружить микобактерии туберкулеза ни в мокроте, ни в выделениях из каверны, как правило, уже не удается.

Тампоны, сменяемые при перевязках, смачивают различными антисептическими или гипертоническими растворами, чаще всего применяя масляно-бальзамическую смесь. Средства чередуют и применяют в зависимости от имеющихся местных показаний. После отторжения пиогенной мембраны лечебные мероприятия направляются на оздоровление стенок каверны и стимуляцию развития грануляционной ткани. Наиболее трудной задачей при кавернотомии является закрытие устьев дренирующих бронхов, превращающихся после вскрытия каверны в открытые бронхиальные свищи. Сложность решения этой задачи зависит как от анатомической особенности строения бронхов (ригидность стенок) и их функционального назначения (дренирование), так и от тех патологических изменений, которые являются следствием туберкулеза.

Лучшие результаты, по нашим наблюдениям, дает систематическое прижигание устьев бронхов 30% раствором нитрата серебра. Можно также попытаться иссечь слизистую оболочку скальпелем и ушить устья Z-образными швами. Через 1 1\2 — 2 месяца после кавернотомии края наружной раны представляют собой гладкий, плотный рубец с довольно узким отверстием, ведущим в каверну, на дне которой видны устья бронхов. Явления интоксикации полностью исчезают, микобактерии туберкулеза не определяются. В этот срок решается вопрос о дальнейшей тактике: следует ли продолжить лечение тампонированием уменьшающейся полости или необходимо применить дополнительные оперативные вмешательства для закрытия остаточной оздоровленной полости в легком и бронхиального свища.

У части больных после кавернотомии отмечается быстрое уменьшение размеров полости, стенки ее покрываются сочными грануляциями, дренирующие каверну бронхи перестают функционировать и наконец наступает полное закрытие каверны с образованием втянутого рубца. Такое самостоятельное, без дополнительных операций, заживление каверны после ее вскрытия встречается редко, по нашим данным, в 8%. У большинства больных после 1 1\2 — 2-месячного открытого лечения каверны становится ясным, что рассчитывать на самостоятельное ее заживление не следует.

Оставшийся торакобронхиальный свищ в виде втянутого раневого хода с гладкими краями не является источником интоксикации и, как правило, не служит причиной вспышек и прогрессирования процесса. Больные с таким свищом в течение многих лет могут работать по своей прежней специальности с полной нагрузкой. Однако предпочтительно ликвидировать эти остаточные изменения с помощью дополнительных и пластических операций.
Осложнения кавернотомии

К осложнениям, связанным с операцией вскрытия каверны в легком, относится травматический пневмоторакс, который возникает при наличии свободной, незаращенной плевральной щели, когда в момент рассечения париетальной плевры воздух с характерным присасывающим шумом устремляется в плевральную полость, а легкое спадается и уходит от раны в глубь плевральной полости. Операцию в таких случаях приходится прерывать. Быстрое ушивание раны и отсасывание воздуха из плевральной полости устраняют тяжелые клинические явления. От вскрытия каверны следует временно отказаться до того момента, когда наступит заращение плевральной щели.

При неполном заращении плевральной полости вскрытие ее при кавернотомии вызывает картину частичного травматического пневмоторакса, протекающего более легко, но и в этих случаях операцию не удается довести до конца. Мы рекомендуем уделать попытку закрыть рану плевры, используя пучок межреберных мышц. Быстрое расправление легкого не только устраняет все явления травматического пневмоторакса, но и предупреждает развитие плеврита. Плеврит должен быть вовремя распознан и своевременно приняты меры для его ликвидации.

Тяжелое осложнение при кавернотомии может вызвать одновременное вскрытие свободной плевральной полости и каверны в легком, поскольку проявления травматического пневмоторакса усугубляются поступлением в плевральную полость бациллярного гноя из каверны. В дальнейшем следствием этого осложнения является развитие эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищом. Осторожное послойное рассечение тканей позволяет предупредить это осложнение с его опасными последствиями.

Кровотечение из легочной ткани при ее рассечении является естественным в силу ее обильного кровоснабжения сосудами. Поскольку в периферических отделах легкого и наружной стенке каверны крупные сосуды отсутствуют, то рассечение стенки каверны электроножом при среднем напряжении тока обеспечивает одновременную коагуляцию сосудов. К тому же применение лампочки тораскопа для просвечивания истонченной стенки каверны при широком рассечении и иссечении ее позволяет полностью предупредить возможность тяжелого кровотечения. Указанные профилактические меры вполне надежны. Если кровотечение все же возникнет, следует туго затампонировать кровоточащую рану легкого и оставить тампоны на 2—3 дня. Попытка остановить кровотечение ушиванием кровоточащих участков рассеченного легкого представляет большие трудности, поскольку легочная ткань в области каверны, как правило, фиброзно изменена и потому ригидна.

Воздушная эмболия в прошлом являлась грозным осложнением кавернотомии. Поэтому при разработке этой операции мы считали необходимым ввести некоторые технические детали для предупреждения возможности воздушной эмболии сосудов мозга: горизонтальное положение больного на операционном столе без подушки под головой; пункция легкого иглой, насаженной на шприц, наполовину заполненный жидкостью; рассечение стеной каверны электроножом. Эти предосторожности в нашей практике оказались достаточными.

На фоне противотуберкулезной терапии стало редкостью появление инфильтративных изменений вокруг невскрытой каверны после I этапа операции. Однако если такие изменения возникнут, следует по возможности ускорить вскрытие каверны, одновременно, разумеется, с интенсификацией химиотерапии. Как правило, после кавернотомии наблюдается затихание вспышки и рассасывание возникших воспалительных изменений. В случае появления инфильтрации вокруг вскрытой каверны необходимо пересмотреть тактику местного лечения. Обычно вводившееся в каверну лекарственное средство следует заменить другим.

1979 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее