Кавернозный туберкулез легких

cavtbcФ.В. Шебанов

Кавернозный туберкулез характеризуется наличием в легких изолированных, стабильных в своих размерах – каверн, без выраженных инфильтративных и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани. Эти признаки отличают кавернозный туберкулез, с одной стороны, от инфильтративного туберкулеза в фазе распада, а с другой — от фиброзно-кавернозного процесса. До введения в практику химиотерапии кавернозные формы туберкулеза наблюдались сравнительно редко и отмечались главным образом патоморфологами (В. Г. Штефко, А. С. Струков).

В связи с широким применением антибактериальных препаратов, изменяющих тканевые реакции, течение кавернозного туберкулеза стало более доброкачественным. Вследствие быстрой дезинтоксикации организма и ликвидации инфильтративных изменений все чаще стали формироваться изолированные, относительно тонкостенные каверны в легких. 

Необходимость выделения кавернозных форм легочного туберкулеза в самостоятельную нозологическую единицу вытекает из особенностей их клинического течения и терапевтической тактики врача при этой форме туберкулеза. Кавернозный туберкулез формируется главным образом в процессе лечения; значительно реже его как уже самостоятельную форму можно обнаружить у впервые выявленных больных туберкулезом.

Кавернозный туберкулез может образоваться при любой форме заболевания: очаговой, диссеминированной, но чаще все же при инфильтративной. Примерно в 50—60% случаев кавернозный туберкулез формируется из инфильтративной формы процесса, в 25% —из очаговой и в 10—15% из диссеминированной. Формирование кавернозного туберкулеза следует рассматривать как неблагоприятный исход процесса. Причины возникновения кавернозного туберкулеза заключаются в несвоевременности выявления туберкулезного процесса, неправильной диагностике или неправильном лечении заболевания.

Недостаточным и неправильным лечением является такое, когда антибактериальные препараты применяются кратковременно либо лечение проводят одним препаратом (монотерапия) или не используют при показаниях коллапсотерапию, хирургическое лечение. Формированию кавернозного туберкулеза может способствовать неэффективность химиотерапии из-за развития устойчивости микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам или непереносимости последних больными. Неэффективным антибактериальное лечение может быть также вследствие инактивации в организме больного препаратов гидразида изоникотиновой кислоты.

Перечисленные факторы не могут препятствовать развитию деструктивных процессов в легких. В таких случаях под влиянием антибактериальных препаратов отмечается только ликвидация инфильтративных изменений вокруг полостей распада и на фоне малоизмененной легочной ткани остается изолированная каверна. Образование изолированной каверны происходит через 3—4 месяца от начала лечения, когда прекращается дальнейшее уменьшение каверны и наступает стабилизация ее размера.

Кавернозный процесс большей частью ограничен по распространенности и преимущественно односторонний. Морфологические особенности кавернозного процесса в настоящее время молено детально изучить в легочной ткани, резецированной у больных туберкулезом во время операции.

Стенка каверны имеет трехслойное строение: наружный фиброзный слои (капсула каверны) прерывистый, тонкий; в грануляционном слое большое количество гигантских клеток Пирогова — Лангханса; внутренний слой казеозно-некротический. В легочной ткани вокруг каверны склеротические изменения ограничиваются преимущественно периваскулярным и перибронхиальным склерозом.

Медленное и постепенное нарастание фиброзных изменений в стенке каверны и стабилизация размеров каверны приводят к качественно новому состоянию процесса. Фаза распада различных форм туберкулеза легких переходит в кавернозную форму. Длительность существования кавернозной формы не превышает обычно 2 лет. Позже в стенке каверны и в окружающей легочной ткани формируются выраженные фиброзные изменения, развивается фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Вследствие быстрого исчезновения острых симптомов заболевания под воздействием антибактериальной терапии лишь у небольшой части больных кавернозным туберкулезом отмечаются незначительные функциональные изменения со стороны дыхания и сердечнососудистой системы.

Диагноз кавернозного туберкулеза легких можно ставить только с момента стабилизации размера каверн. Следует отметить, что формирование кавернозного туберкулеза происходит в большинстве случаев у больных молодого и среднего возраста (до 30—40 лет) и редко наблюдается у пожилых людей. Клиническая картина кавернозной формы туберкулеза характеризуется малосимптомным течением и скудностью данных перкуссии и аускультации легких.

Из симптомов кавернозного туберкулеза наиболее часто наблюдается незначительный кашель с малым количеством мокроты. В случаях поражения бронхов туберкулезом кашель усиливается. Следующим симптомом являются слабо выраженные боли в грудной клетке на стороне поражения, обусловленные, по-видимому, вовлечением в процесс плевры. Одышка наблюдается редко.

Жалобы на слабость, понижение аппетита, ночную потливость, а также повышение температуры тела отмечаются только у больных, выявленных впервые уже при сформировавшемся кавернозном туберкулезе. Все перечисленные признаки интоксикации держатся короткий срок и под влиянием антибактериальной терапии быстро исчезают. Кавернозный туберкулез может протекать и без выраженных клинических симптомов. При осмотре больных обращает на себя внимание небольшое похудание, а у больных со значительной давностью процесса определяется также ограничение подвижности диафрагмы на пораженной стороне грудной клетки.

Перкуссией не определяется локализация процесса, так как уплотнения легочной ткани вокруг каверны не отмечается. При аускультации над каверной прослушиваются влажные хрипы, дыхание везикулярное. Только при больших кавернах прослушивается бронхиальное дыхание, более резкое на выдохе. При кавернозном туберкулезе часто можно обнаружить «немые каверны» вследствие стеноза или полной непроходимости дренирующего бронха. Учитывая этот факт, следует особое значение в диагностике кавернозного туберкулеза придавать рентгенологическому методу исследования.

Для изучения особенностей рентгенологического изображения кавернозного туберкулеза во многих случаях необходимо применять несколько методов исследования: рентгеноскопию, обзорную и прицельную рентгенографию и томографию. Большое значение при этом имеет прямая, боковая и прицельная томография, так как она позволяет детально изучить характер изменений в стенке каверны и окружающей се ткани легкого. При обследовании необходимо учитывать величину, форму и локализацию каверны, характер ее стенки, состояние окружающей каверну легочной ткани, состояние плевры и подвижность диафрагмы.

У больных кавернозным туберкулезом наиболее часто наблюдаются каверны средних размеров (2 х 4 см), реже — больших (4 х 6 см) и весьма редко — «гигантские» каверны. Каверны чаще локализуются в верхних сегментах легкого. У большинства больных каверны при этой форме туберкулеза имеют округлую или овальную форму. Следующим существенным признаком каверны является характер ее стенки. У свежеобразованных полостей еще нет капсулы и при рентгенологическом исследовании можно видеть, что внутренние и наружные контуры стенки каверны имеют нечеткие очертания. Старые каверны имеют резко очерченные контуры в виде четко выраженного замкнутого кольца. При кавернозном туберкулезе ширина стенки каверн у большинства больных равна 2—4 мм; каверна имеет хорошо очерченные внутренние и менее четкие наружные границы.

Для качественной характеристики каверн весьма важное значение имеет состояние окружающей каверну легочной ткани. При кавернозном туберкулезе в отличие от инфильтративного и фиброзно-кавернозного вокруг каверны нет инфильтративных или фиброзных изменений, распространенной бронхогенной диссеминации и смещения органов средостения в сторону пораженного туберкулезом легкого.

При деструктивных формах туберкулеза нередко наблюдаются специфические изменения в бронхах, поэтому при кавернозном туберкулезе следует всегда тщательно обследовать бронхиальную систему. Методом трахеобронхоскопии у 20—25% больных кавернозным туберкулезом обнаруживается поражение бронхов. У части из этих больных могут быть выявлены деформация бронхов и рубцы на их стенках, указывающие на ранее перенесенный туберкулезный процесс.

Изменения со стороны периферической крови у больных кавернозным туберкулезом не имеют характерных для этой формы особенностей. Отмечается снижение количества лимфоцитов, а также незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево; повышение СОЭ наблюдается, как правило, лишь у ранее не леченных больных. Выявляется некоторое повышение чувствительности к туберкулину у этих больных. Для выявления микобактерий туберкулеза и определения степени их чувствительности к антибактериальным препаратам необходимо применять различные методы исследования мокроты, промывных вод желудка, бронхов.

Лечение больных кавернозным туберкулезом начинают с применения основных антибактериальных препаратов; в ряде случаев рекомендуется одновременно назначать интратрахеобронхиально антибиотики. При сочетании таких методов химиотерапии отмечается быстрый эффект. При длительном применении антибактериальных и витаминных препаратов, симптоматической и общеукрепляющей терапии возможно закрытие изолированной каверны и выздоровление больного.

Наиболее эффективны при кавернозном туберкулезе методы лечения, повышающие концентрацию туберкулостатических препаратов в крови и пораженном участке легочной ткани (аэрозольная терапия, интратрахеобронхиальное и внутривенное введение лекарственных средств). Эти методы рекомендуется применять как у впервые выявленных, так и ранее леченых больных с изолированными кавернами в легких.

Отсутствие тенденции к закрытию каверны (длительная стабильность ее размеров) служит показанием к коллапсотерапии или хирургическому лечению. При сочетанном применении противотуберкулезных препаратов и искусственного пневмоторакса выздоровление больного наступает в более короткие сроки с формированием на месте каверны рубцов. В случаях неэффективности искусственного пневмоторакса, при наличии противопоказаний к его применению и у ранее леченных больных с наличием стабильной в размерах в течение 3—4 месяцев каверны следует решать вопрос о хирургическом лечении. При резекционном методе хирургического лечения производят одномоментное удаление из организма основною источника инфекции, что ведет к стойкому выздоровлению более чем в 98% случаев.

Вторым этапом лечения больных кавернозным туберкулезом (после стационара) является санаторий, в котором наряду с антибактериальной терапией используются благоприятные климатические факторы, закрепляющие успех стационарного лечения. Завершающим этапом служит амбулаторное лечение в условиях противотуберкулезного диспансера. Общая длительность непрерывного лечения больных кавернозным туберкулезом легких должна составить 1 — 2 года с последующими курсами профилактической терапии.

1982

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее