Кавернозный туберкулез легких: особенности течения
В.Ю. Мишин
Кавернозный туберкулез — клиническая форма, характеризующаяся наличием сформированной каверны с отсутствием выраженных фиброзных изменений и выраженной перифокальной реакции в окружающей легочной ткани, встречается в 6—12% случаев.
Патогенез и патоморфология. Морфология характеризуется наличием изолированной сформированной полости без выраженных фиброзных изменений в окружающей ткани. Исходными формами могут быть чаще инфильтративный, реже — диссеминированный, очаговый туберкулез и туберкулема.
Участки казеозного некроза инфильтрируются клеточными элементами, выделяющими протеолитические ферменты, под влиянием которых происходит расплавление казеоза с последующим отторжением его через бронхиальную систему и замещением воздухом.
Образуется полость, стенки которой состоят из воспалительно-измененной легочной ткани и казеозно-некротических масс. На этом этапе процесс расценивают как инфильтративный в фазе распада.
В дальнейшем инфильтративные изменения в значительной степени рассасываются, распад трансформируется в каверну с трехслойными стенками. Стенки каверны состоят из внутреннего казеозно-некротического слоя, слоя специфической грануляционной ткани и островков формирующегося фиброзного слоя.
В сформированной каверне фиброзный слой хорошо выражен по всей окружности. Стенки обычно имеют плотноэластичную консистенцию и не спадаются. Форма каверны может быть округлой, щелевидной или неправильной, с мешотчатыми выпячиваниями.
В процессе лечения казеозно-некротический слой постепенно исчезает, каверна очищается. Также истончается и уменьшается слой специфических грануляций. Каверна может заживать путем очищения и образования кистоподобной полости либо путем спадения и рубцевания.
В стенке заживающей каверны даже при полном ее очищении нередко присутствуют участки специфических грануляций, которые могут содержать МБТ. При длительном существовании и вялотекущем процессе кавернозный туберкулез может переходить в фиброзно-кавернозный.
Клиническая картина при кавернозном туберкулезе не выражена, больные чувствуют себя удовлетворительно и жалоб не предъявляют. Иногда может беспокоить кашель со скудной мокротой, слабость.
Состояние таких больных удовлетворительное, при осмотре какой-либо патологии не обнаруживают. Над пораженным участком перкуторный звук укорочен, дыхание жесткое, катаральные явления часто не выслушиваются, реже отмечаются единичные мелкие хрипы.
В анализах крови — незначительный лейкоцитоз и умеренно ускоренная СОЭ.
При бронхоскопии, как правило, изменений бронхов не обнаруживают. Характерным является нахождение МВТ в мокроте.
Течение и прогноз кавернозного туберкулеза обычно благоприятны. Свежие небольшие каверны при интенсивном лечении и коллапсотерапии уменьшаются в размерах и могут зарубцеваться.
На их месте остаются звездчатые или линейные рубцы, очаги, которые с течением времени уплотняются, иногда инкапсулируются и процесс переходит в фиброзно-очаговый. Одно из условий рубцевания каверны — обтурация дренирующего бронха и сохранение эластичности ее стенок.
В некоторых случаях, если стенки каверны ригидные, она заполняется казеозными массами и образуется псевдотуберкулема.
Рентенологически при кавернозном туберкулезе обнаруживают каверну небольших или средних размеров правильной округлой или овальной формы, локализующуюся в I, II, реже — в VI сегментах. Стенки ее утолщены за счет сохраняющейся невыраженной перифокальной инфильтрации; вокруг каверны определяются полиморфные очаги.
Диагностика кавернозного туберкулеза легких проводится комплексно с использованием клинико-рентгенологических и бактериологических методов исследования.
Обнаружение МБТ в мокроте подтверждает не только диагноз, но и определяет открытую и эпидемиологически опасную форму туберкулеза.
Основным инструментальным методом исследования является бронхоскопия, позволяющая диагностировать специфические поражения бронхов.
Дифференциальную диагностику проводят с деструктивными изменения в легких различной этиологии (абсцесс, кистозные образования, эхинококк и др.).
Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на фоне гигиено-диетического режима. Лечебный и двигательный режимы определяется состоянием больного. Лечебное питание соответствует диете № 11.
Впервые выявленным больным кавернозным туберкулезом легких применяют I режим химиотерапии с использованием в интенсивной фазе в течение 2—3 мес изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола.
Пациенты с неэффективным ранее лечением или рецидивами заболевания относятся к группе с высоким риском развития лекарственной устойчивости МБТ, и химиотерапию им проводят по 2б режиму, включающему изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин и фторхинолон.
После получения данных о лекарственной устойчивости МБТ проводят коррекцию лечения и осуществляют переход к фазе продолжения с использованием двух-трех противотуберкулезных препаратов в течение 8—10 мес.
Одним из основных методов в лечении больных кавернозным туберкулезом легких является коллапсотерапия, когда преимущество отдается искусственному пневмотораксу, который в сочетании с химиотерапией назначают в течение 6—12 мес.
При длительно сохраняющейся каверне в легких в течение более 6 месяцев встает вопрос о хирургическом лечении больного.