Казеозная пневмония и остропрогрессирующие формы туберкулеза легких

kazpnevmonИ.С. Гельберг, С.Б. Вольф

Казеозная пневмония одна из самых тяжелых форм туберкулеза, которая в последнее время стала выявляться чаще. Она характеризуется острым и прогрессирующим течением. Её клиническая картина в отечественной литературе описана в 1923 г. Ф.Г. Яновским. В основе патогенеза казеозной пневмонии лежит резкое снижение резистентности организма, извращение и подавление иммунных реакций, в первую очередь, структурные и функциональные нарушения системы макрофагов и Т-клеточного звена иммунитета, обусловленные, прежде всего, воздействием таких значимых факторов риска как тяжелые сопутствующие заболевания, алкоголизм, наркомания, наличие одновременно нескольких факторов риска, социальная дезадаптация (бомж и пр.).

На этом фоне происходит усиленное размножение вирулентных микобактерий, нередко устойчивых к противотуберкулезным препаратам. Большую опасность для организма больного представляет суперинфекция, обусловленная лекарственноустойчивыми микобактериями с высокой вирулентностью. Угнетается метаболизм иммунокомпетентных клеток, что приводит к мембраноповреждающему эффекту. Такие клетки становятся маложизнеспособными, малоактивными, склонными к апоптозу.

Существенно снижается количество и функциональная активность всех Т- лимфоцитов, особенно Т-хелперов (СД4). Снижается синтез ими интерлейкина-2 – стимулятора активности макрофагов, а также интерферона-гамма. В макрофагах, непосредственно связанных с процессами уничтожения МБТ, возникают выраженные метаболические нарушения и дистрофические изменения. Такие клетки в зоне специфического воспаления быстро и в значительном количестве разрушаются, создавая условия для интенсивного размножения микобактерий туберкулеза. Важная роль отводится и МБТ, вирулентность которых в условиях интенсивного размножения повышается.

Следует отметить, что при казеозной пневмонии нарушения метаболизма носят системный характер с развитием дисбаланса различных органов и систем: недостаточность коры надпочечников, снижение функции печени, выраженные дистрофические изменения миокарда, почек и т. п. Морфологически характерно преобладание очагов казеозного некроза, сливающихся друг с другом, с поражением обширных участков легочной ткани, тенденцией к быстрому расплавлению и развитию множественных мелких полостей распада, сливающихся затем в большие и гигантские каверны.

Процесс начинается с резко выраженного экссудативного воспаления, которое быстро сменяется образованием сначала сухих, а затем разжиженных некротических масс. При этом отмечается очень скудная специфическая клеточная реакция со стороны макрофагов и лимфоцитов, в отличие от таковой, например, при инфильтративном туберкулезе. Характерно также поражение кровеносных сосудов и лимфатических путей, тромбогеморрагические изменения, ведущие к ишемии и некрозу пораженных участков. В процесс вовлекаются и листки плевры с формированием участков казеоза. При интенсивном лечении происходит частичное рассасывание изменений, полости отграничиваются грануляционной тканью, превращаются в фиброзные каверны и процесс переходит в фиброзно-кавернозный. В дальнейшем возможно постепенное разрастание соединительной ткани с заживлением, чаще путем развития цирротического процесса в легких.

Основной особенностью клинического течения является развитие заболевания по типу и под «маской» острого инфекционного или воспалительного процесса в легких, чаще крупозной пневмонии. В учреждениях общемедицинской сети, куда попадают эти пациенты, правильный диагноз может быть запоздалым. Заболевание начинается остро, температура поднимается до высоких цифр (39°С и более), лихорадка обычно гектического типа, возникают резкая слабость, одышка, поты, сильный кашель с мокротой и нередкой примесью крови, потеря аппетита. Больной быстро теряет в весе. Температура не снижается, нарастает дыхательная недостаточность. Возможно развитие легочного кровотечения при аррозии сосудов казеозными массами.

При физикальном обследовании – бледность, акроцианоз, румянец на щеках, притупление перкуторного звука, много влажных разнокалиберных хрипов. Дыхание может быть бронхиальным. Тоны сердца приглушены, выраженная тахикардия. Подобная клиническая картина раньше называлась «скоротечной чахоткой». В крови лейкоцитоз, иногда значительный, высокая СОЭ (до 50 мм/час и выше), выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево с лейкопенией. Часто снижение общего белка крови, диспротеинемия (снижение альбуминовой и повышение глобулиновой фракции). Обильное бактериовыделение. Следует подчеркнуть, что МБТ в мокроте могут выявляться не сразу, в таких случаях необходимы повторные исследования, не следует спешить с исключением туберкулезной природы заболевания. В то же время характерна бактериемия. МБТ могут обнаруживаться в крови. Довольно часто определяется первичная лекарственная устойчивость МБТ, в том числе полирезистентность.

Негативную роль играет и присоединение вторичной неспецифической инфекции. В результате тяжелой интоксикации в моче может обнаруживаться белок, цилиндры, эритроциты. Туберкулиновая чувствительность могут быть снижена вплоть до отрицательной анергии (по данным В.Ю. Мишина и соавт., 2000 – в 67,3%). У больных появляются признаки диффузного поражения миокарда с развитием правожелудочковой недостаточности.

Рентгенологически – поражение может ограничиваться долей легкого, но чаще более распространенное. Процесс может быть одно- и двухсторонним с наличием очагов бронхогенной диссеминации. Возможно смещение органов средостения в более пораженную сторону. Характерно утолщение плевры, что лучше выявляется при компьютерной томографии. Участки затемнения в легких вначале носят интенсивный и гомогенный характер, затем появляются мелкие полости распада, которые сливаются в большие и гигантские каверны. Течение тяжелое. Силы больного быстро падают, лицо бледное и цианотичное, профузные поты, одышка в покое, анорексия. Возможен летальный исход.

Дифференциальная диагностика – с крупозной пневмонией. Здесь большое значение имеет обнаружение МБТ, наличие полостей распада, отсутствие эффекта от обычной антибиотической терапии.

При лечении рекомендуется режим интенсивной химиотерапии с назначением одновременно 5-ти АБП. В ряде случаев с учетом возможной лекарственной устойчивости МБТ еще до её определения целесообразно вводить в режим химиотерапии резервные препараты, такие как рифабутин, канамицин (амикацин) и др. Из средств патогенетической терапии используются иммунностимуляторы, глюкокортикоиды, антиоксидантные средства, витамины. Целесообразно проведение дезинтоксикационной терапии, лазерного облучения крови, плазмафереза и т. д., что повышает общую эффективность лечения. Одним из важных методов в настоящее время является хирургическое лечение, которое может выполняться при отсутствии эффекта от химиотерапии, полирезистентности МБТ в течение первых 1-2 месяцев болезни, а также в плановом порядке через 4-6 месяцев. Основным видом операции является резекция легкого вплоть до пульмонэктомии.

В настоящее время во фтизиатрии большое внимание уделяется остропрогрессирующим формам туберкулеза легких (ОФТЛ). Это различные по генезу обширные казеозно-деструктивные поражения легких, которые развиваются на фоне резкого снижения неспецифической резистентности и иммунитета, особенно клеточного, дисбаланса и нарушения метаболических процессов. Они характеризуются выраженными проявлениями интоксикации, интенсивным размножением микобактерий туберкулеза в организме и обычно обильным бактериовыделением, высокой вирулентностью МБТ, прогрессирующим течением туберкулезного процесса, деструктивными изменениями, частым летальным исходом. Частота этих процессов в структуре летальности составляет более 60%.

Частота остропрогрессирующих форм туберкулеза легких за последние 10-15 лет выросла более чем в 2 раза. По данным Г.Л. Гуревича и соавт. (1998), более чем у половины таких больных выявляется инфильтративный туберкулез, затем идут фиброзно-кавернозный, диссеминированный и милиарный, примерно у 15-30% исходно была казеозная пневмония. Большинство больных находятся в трудоспособном возрасте. Острое прогрессирование туберкулезного процесса часто связано с развитием казеозной пневмонии как осложнения перечисленных форм туберкулеза легких.

В патогенезе остропрогрессирующих форм туберкулеза легких большое значение имеют наличие лекарственной устойчивости МБТ, особенно полирезистентность, а также факторы риска: ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем и наркотиками, социальная дезадаптация и т. п. При прогрессирующем течении, особенно лекарственноустойчивого туберкулеза, патоморфологическая картина характеризуется обширностью изменений, поражением сосудистого русла, развитием альтеративно-экссудативных реакций со склонностью к распаду легочной ткани, значительным поражением бронхиального дерева. В то же время выявляются и признаки обратного развития, в основном в виде отграничения участков туберкулезного воспаления, инкапсуляции казеоза, макрофагальной реакции.

Клиническая картина характеризуется чаще острым началом, температурой до 38°С и выше, ознобами, значительной слабостью, потливостью, кашлем с мокротой, нередко кровохарканьем, даже легочным кровотечением, другими проявлениями специфической интоксикации, отмечаются также одышка, тахикардия, акроцианоз. Критериями в пользу остропрогрессирующих форм туберкулеза легких следует считать также более или менее быстрое прогрессирование процесса. При рентгенологическом исследовании определяется поражение нескольких сегментов легкого с одной или обеих сторон, наличием участков распада и обсеменения с картиной одной из вышеперечисленных форм туберкулеза легких с признаками обострения и прогрессирования процесса.

Вариантами клинического течения может быть преобладание:

  • выраженного интоксикационного синдрома;
  • дыхательной недостаточности; наличия кровохарканья и легочного кровотечения;
  • симптомов неспецифического бронхолегочного воспаления с большим количеством гнойной мокроты.

Характерным является наличие бактериемии, ввиду чего МБТ можно обнаружить не только в мокроте, но и в крови, частое обнаружение лекарственной устойчивости МБТ, в том числе полирезистентности; наличие вторичной патогенной микрофлоры, осложняющей течение болезни; развитие дыхательной недостаточности, а затем и легочно-сердечной. В крови определяется значительное повышение СОЭ, лейкоцитоз (до 12-15 9/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение показателей клеточного иммунитета.

К особенностям терапии остропрогрессирующих форм туберкулеза легких относятся: длительность этиотропного лечения до 12-18 месяцев с применением в начальной (интенсивной) фазе 5-ти противотуберкулезных препаратов и включением антибиотиков широкого спектра действия для подавления вторичной микрофлоры; использование хирургических методов; патогенетическая терапия.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее