Блокнот фтизиатра: туберкулез

И.С. Гельберг, С.Б. Вольф

Казеозная пневмония одна из самых тяжелых форм туберкулеза, которая в последнее время стала выявляться чаще. Она характеризуется острым и прогрессирующим течением. Её клиническая картина в отечественной литературе описана в 1923 г. Ф.Г. Яновским. В основе патогенеза казеозной пневмонии лежит резкое снижение резистентности организма, извращение и подавление иммунных реакций, в первую очередь, структурные и функциональные нарушения системы макрофагов и Т-клеточного звена иммунитета, обусловленные, прежде всего, воздействием таких значимых факторов риска как тяжелые сопутствующие заболевания, алкоголизм, наркомания, наличие одновременно нескольких факторов риска, социальная дезадаптация (бомж и пр.).

На этом фоне происходит усиленное размножение вирулентных микобактерий, нередко устойчивых к противотуберкулезным препаратам. Большую опасность для организма больного представляет суперинфекция, обусловленная лекарственноустойчивыми микобактериями с высокой вирулентностью. Угнетается метаболизм иммунокомпетентных клеток, что приводит к мембраноповреждающему эффекту. Такие клетки становятся маложизнеспособными, малоактивными, склонными к апоптозу.

Существенно снижается количество и функциональная активность всех Т- лимфоцитов, особенно Т-хелперов (СД4). Снижается синтез ими интерлейкина-2 – стимулятора активности макрофагов, а также интерферона-гамма. В макрофагах, непосредственно связанных с процессами уничтожения МБТ, возникают выраженные метаболические нарушения и дистрофические изменения. Такие клетки в зоне специфического воспаления быстро и в значительном количестве разрушаются, создавая условия для интенсивного размножения микобактерий туберкулеза. Важная роль отводится и МБТ, вирулентность которых в условиях интенсивного размножения повышается.

Следует отметить, что при казеозной пневмонии нарушения метаболизма носят системный характер с развитием дисбаланса различных органов и систем: недостаточность коры надпочечников, снижение функции печени, выраженные дистрофические изменения миокарда, почек и т. п. Морфологически характерно преобладание очагов казеозного некроза, сливающихся друг с другом, с поражением обширных участков легочной ткани, тенденцией к быстрому расплавлению и развитию множественных мелких полостей распада, сливающихся затем в большие и гигантские каверны.

Процесс начинается с резко выраженного экссудативного воспаления, которое быстро сменяется образованием сначала сухих, а затем разжиженных некротических масс. При этом отмечается очень скудная специфическая клеточная реакция со стороны макрофагов и лимфоцитов, в отличие от таковой, например, при инфильтративном туберкулезе. Характерно также поражение кровеносных сосудов и лимфатических путей, тромбогеморрагические изменения, ведущие к ишемии и некрозу пораженных участков. В процесс вовлекаются и листки плевры с формированием участков казеоза. При интенсивном лечении происходит частичное рассасывание изменений, полости отграничиваются грануляционной тканью, превращаются в фиброзные каверны и процесс переходит в фиброзно-кавернозный. В дальнейшем возможно постепенное разрастание соединительной ткани с заживлением, чаще путем развития цирротического процесса в легких.

Основной особенностью клинического течения является развитие заболевания по типу и под «маской» острого инфекционного или воспалительного процесса в легких, чаще крупозной пневмонии. В учреждениях общемедицинской сети, куда попадают эти пациенты, правильный диагноз может быть запоздалым. Заболевание начинается остро, температура поднимается до высоких цифр (39°С и более), лихорадка обычно гектического типа, возникают резкая слабость, одышка, поты, сильный кашель с мокротой и нередкой примесью крови, потеря аппетита. Больной быстро теряет в весе. Температура не снижается, нарастает дыхательная недостаточность. Возможно развитие легочного кровотечения при аррозии сосудов казеозными массами.

При физикальном обследовании – бледность, акроцианоз, румянец на щеках, притупление перкуторного звука, много влажных разнокалиберных хрипов. Дыхание может быть бронхиальным. Тоны сердца приглушены, выраженная тахикардия. Подобная клиническая картина раньше называлась «скоротечной чахоткой». В крови лейкоцитоз, иногда значительный, высокая СОЭ (до 50 мм/час и выше), выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево с лейкопенией. Часто снижение общего белка крови, диспротеинемия (снижение альбуминовой и повышение глобулиновой фракции). Обильное бактериовыделение. Следует подчеркнуть, что МБТ в мокроте могут выявляться не сразу, в таких случаях необходимы повторные исследования, не следует спешить с исключением туберкулезной природы заболевания. В то же время характерна бактериемия. МБТ могут обнаруживаться в крови. Довольно часто определяется первичная лекарственная устойчивость МБТ, в том числе полирезистентность.

Негативную роль играет и присоединение вторичной неспецифической инфекции. В результате тяжелой интоксикации в моче может обнаруживаться белок, цилиндры, эритроциты. Туберкулиновая чувствительность могут быть снижена вплоть до отрицательной анергии (по данным В.Ю. Мишина и соавт., 2000 – в 67,3%). У больных появляются признаки диффузного поражения миокарда с развитием правожелудочковой недостаточности.

Рентгенологически – поражение может ограничиваться долей легкого, но чаще более распространенное. Процесс может быть одно- и двухсторонним с наличием очагов бронхогенной диссеминации. Возможно смещение органов средостения в более пораженную сторону. Характерно утолщение плевры, что лучше выявляется при компьютерной томографии. Участки затемнения в легких вначале носят интенсивный и гомогенный характер, затем появляются мелкие полости распада, которые сливаются в большие и гигантские каверны. Течение тяжелое. Силы больного быстро падают, лицо бледное и цианотичное, профузные поты, одышка в покое, анорексия. Возможен летальный исход.

Дифференциальная диагностика – с крупозной пневмонией. Здесь большое значение имеет обнаружение МБТ, наличие полостей распада, отсутствие эффекта от обычной антибиотической терапии.

При лечении рекомендуется режим интенсивной химиотерапии с назначением одновременно 5-ти АБП. В ряде случаев с учетом возможной лекарственной устойчивости МБТ еще до её определения целесообразно вводить в режим химиотерапии резервные препараты, такие как рифабутин, канамицин (амикацин) и др. Из средств патогенетической терапии используются иммунностимуляторы, глюкокортикоиды, антиоксидантные средства, витамины. Целесообразно проведение дезинтоксикационной терапии, лазерного облучения крови, плазмафереза и т. д., что повышает общую эффективность лечения. Одним из важных методов в настоящее время является хирургическое лечение, которое может выполняться при отсутствии эффекта от химиотерапии, полирезистентности МБТ в течение первых 1-2 месяцев болезни, а также в плановом порядке через 4-6 месяцев. Основным видом операции является резекция легкого вплоть до пульмонэктомии.

В настоящее время во фтизиатрии большое внимание уделяется остропрогрессирующим формам туберкулеза легких (ОФТЛ). Это различные по генезу обширные казеозно-деструктивные поражения легких, которые развиваются на фоне резкого снижения неспецифической резистентности и иммунитета, особенно клеточного, дисбаланса и нарушения метаболических процессов. Они характеризуются выраженными проявлениями интоксикации, интенсивным размножением микобактерий туберкулеза в организме и обычно обильным бактериовыделением, высокой вирулентностью МБТ, прогрессирующим течением туберкулезного процесса, деструктивными изменениями, частым летальным исходом. Частота этих процессов в структуре летальности составляет более 60%.

Частота остропрогрессирующих форм туберкулеза легких за последние 10-15 лет выросла более чем в 2 раза. По данным Г.Л. Гуревича и соавт. (1998), более чем у половины таких больных выявляется инфильтративный туберкулез, затем идут фиброзно-кавернозный, диссеминированный и милиарный, примерно у 15-30% исходно была казеозная пневмония. Большинство больных находятся в трудоспособном возрасте. Острое прогрессирование туберкулезного процесса часто связано с развитием казеозной пневмонии как осложнения перечисленных форм туберкулеза легких.

В патогенезе остропрогрессирующих форм туберкулеза легких большое значение имеют наличие лекарственной устойчивости МБТ, особенно полирезистентность, а также факторы риска: ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем и наркотиками, социальная дезадаптация и т. п. При прогрессирующем течении, особенно лекарственноустойчивого туберкулеза, патоморфологическая картина характеризуется обширностью изменений, поражением сосудистого русла, развитием альтеративно-экссудативных реакций со склонностью к распаду легочной ткани, значительным поражением бронхиального дерева. В то же время выявляются и признаки обратного развития, в основном в виде отграничения участков туберкулезного воспаления, инкапсуляции казеоза, макрофагальной реакции.

Клиническая картина характеризуется чаще острым началом, температурой до 38°С и выше, ознобами, значительной слабостью, потливостью, кашлем с мокротой, нередко кровохарканьем, даже легочным кровотечением, другими проявлениями специфической интоксикации, отмечаются также одышка, тахикардия, акроцианоз. Критериями в пользу остропрогрессирующих форм туберкулеза легких следует считать также более или менее быстрое прогрессирование процесса. При рентгенологическом исследовании определяется поражение нескольких сегментов легкого с одной или обеих сторон, наличием участков распада и обсеменения с картиной одной из вышеперечисленных форм туберкулеза легких с признаками обострения и прогрессирования процесса.

Вариантами клинического течения может быть преобладание:

• выраженного интоксикационного синдрома;
• дыхательной недостаточности; наличия кровохарканья и легочного кровотечения;
• симптомов неспецифического бронхолегочного воспаления с большим количеством гнойной мокроты.

Характерным является наличие бактериемии, ввиду чего МБТ можно обнаружить не только в мокроте, но и в крови, частое обнаружение лекарственной устойчивости МБТ, в том числе полирезистентности; наличие вторичной патогенной микрофлоры, осложняющей течение болезни; развитие дыхательной недостаточности, а затем и легочно-сердечной. В крови определяется значительное повышение СОЭ, лейкоцитоз (до 12-15 9/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение показателей клеточного иммунитета.

К особенностям терапии остропрогрессирующих форм туберкулеза легких относятся: длительность этиотропного лечения до 12-18 месяцев с применением в начальной (интенсивной) фазе 5-ти противотуберкулезных препаратов и включением антибиотиков широкого спектра действия для подавления вторичной микрофлоры; использование хирургических методов; патогенетическая терапия.