Блокнот фтизиатра – туберкулез

Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н.

Клиническая классификация туберкулеза органов брюшной полости входит в состав классификации туберкулеза. Она включают в себя, как самостоятельные формы, лишь туберкулез кишечника, брюшины и туберкулезный мезаденит, а другие его локализации учитываются как “прочие”. В международной классификации туберкулеза в рубриках «А 18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов» выделяют: 1 – туберкулез кишечника; 2 – туберкулез брюшины; 3 – туберкулез брыжеечных лимфатических узлов; 4 – другие локализации; 5 – сочетанные поражения и «А 18.8 Туберкулез других уточненных органов»: 4 – туберкулез пищевода; 6 – другие локализации (МКБ-10 пересмотра).

В российской клинической классификации туберкулеза в рубрике 1.1.3. к основным клиническим формам и локализациям туберкулеза абдоминальный туберкулез так же классифицируют «А18.3 туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов» (Приказ Минздрава России № 109 от 22 марта 2003 года).

В клинической классификации туберкулеза внелегочных локализаций выделены разделы:

• системные локализации туберкулеза – туберкулез органов брюшной полости;
• клинические формы – туберкулез брюшины, туберкулез кишечника, туберкулезный мезаденит, туберкулез других органов брюшной полости (А18.8);
• дополнительные характеристики – стадии туберкулезного мезаденита – I – пролиферативная, II – казеозная, III – абсцедирования, IV – язвенно-свищевая;
• осложнения активного процесса – а) специфические – абсцессы, межкишечные свищи, перитонит, б) анатомо-функциональные – спаечная болезнь, кишечная непроходимость, перфорации, кровотечения и др.;
• остаточные изменения и последствия органных поражений – а) остаточные явления – кальцинаты брюшной полости, б) последствия – хронический колит, спаечная болезнь (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007).

Особенно важное значение диагностика абдоминального туберкулеза приобретает в связи с эпидемией ВИЧ/СПИД. Предлагаемые классификации не отражают в настоящий момент в полной мере проблему абдоминального туберкулеза – его патогенеза, структуры, клиники, особенностей течения. А в предлагаемых определениях туберкулеза органов пищеварения различных локализаций в связи с разными классификационными подходами его формы именуются различно.

Например, туберкулез кишечника и других отделов гастроинтестинального тракта различными авторами подразделяется на язвенную, стенозирующую, милиарную, гипертрофическую (опухолевидную), гиперпластическую, фиброзно-склеротическую, рубцово-склеротическую, смешанную, узелково-язвенную, инфильтративно-склеротическую, инфильтративную, инфильтративно-язвенную формы (Мирзоян Э.З., 1960; Терехова Т.Г. и др., 1969; Бибер О.И. и др., 1974; Кривохиж В.М., 1987;
Комаров Ф.И. и др., 1995, 1996; Юдицкий М.В. и др., 1996; Маев И.В., Самсонов А. А., 2005; Фтизиатрия: национальное руководство, 2007).

Выделяются бугорковая, экссудативная, слипчивая, экссудативно-слипчивая и казеозно-язвенная формы туберкулёзного перитонита (Голонзко Р.А., 1928; Пальмов В.А., 1950; Мирзоян Э.З., 1960; Пинская Р.М., 1960; Фтизиатрия: национальное руководство, 2007), инфильтративная, казеозная и свищевая формы туберкулезного лимфаденита (Беллендир Э.Н., 2003; Гарбуз А.Е., 2005). Туберкулез печени подразделяют на милиарную, диффузную, очаговую, формы и туберкулемы, туберкулез селезенки – на милиарную форму и туберкулему (Краков Э.А., 1973; Ланцова Н.А., Рябоконь А.Г., 1989; Смаков Г. и др., 2001; Singh R. et al., 1989; Gonzalez-Lopes A., 1997). Это объяснимо разными подходами к определению клинических форм абдоминального туберкулеза различных локализаций (Гарбуз А.Е. и др., 2003).

Одни авторы опираются только на клиническую картину, другие – на патоморфологические изменения в органах. В связи с вышесказанным созрела необходимость унифицировать классификационные подходы абдоминального туберкулеза. По мере получения информации и ее осмысления предлагали клиническую классификацию абдоминального туберкулеза, которая корректируется до настоящего времени (Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н., 2008). Накопленный материал позволяет уточнить современные особенности патогенеза, клиники, течения и исходов абдоминального туберкулеза и предложить его классификацию для широкого обсуждения.

Классификация абдоминального туберкулеза (Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н., 2010)

Период инфекции:

• первичный;
• вторичный.

Фаза процесса:

• активная – инфильтрация, распад;
• неактивная – рассасывание, уплотнение, кальцинация.

Бактериовыделение:

• МБТ«+»;
• МБТ «-».

Распространенность:

• моноорганный, или ограниченный (поражен один орган брюшной полости);
• полиорганный, или распространенный (поражены два и более органа брюшной полости).

Вовлечение других органов и систем:

• изолированный (вовлечены только органы пищеварения);
• сочетанный (вовлечены еще и легкие и/или другие органы и системы).

Патогенез:

• реактивация очагов эндогенной инфекции в брюшной полости;
• гематогенный;
• лимфогенный;
• лимфогематогенный;
• спутогенный;
• контактный (по протяжению).

Морфологические проявления:

• преимущественно альтеративный тип воспаления;
• преимущественно продуктивный пролиферативный) тип воспаления;
• смешанный (альтеративно-пролиферативный) тип воспаления;
• наличие параспецифического компонента воспаления;

Течение:

• инапперцептное;
• острое – клиническое излечение в течение года;
• подострое – пролонгирование клиники от года до 1,5 лет;
• хроническое – несколько рецидивов в течение ряда лет.

Структура:

• абдоминальный туберкулезный лимфаденит (с поражением мезентериальных, других внутрибрюшных и/или забрюшинных лимфоузлов);
• гастроинтестинальный туберкулез (поражение верхних отделов пищеварительного тракта и кишечника);
• туберкулез паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы);
• туберкулезный абдоминальный серозит (поражение брюшины, сальника).

Локализации:

• туберкулез пищевода (туберкулезный эзофагит);
• туберкулез желудка (туберкулезный гастрит);
• туберкулез двенадцатиперстной кишки (туберкулезный дуоденит);
• туберкулез желчного пузыря (туберкулезный холецистит);
• туберкулез внутрипеченочных желчных ходов (туберкулезный холангит);
• туберкулез печени (туберкулезный гепатит);
• туберкулез селезенки (туберкулезный спленит);
• туберкулез поджелудочной железы (туберкулезный панкреатит);
• туберкулез брюшины (туберкулезный перитонит);
• туберкулез сальника (туберкулезный оментит);
• туберкулез диафрагмы (туберкулезный диафрагмит);
• туберкулез тонкой кишки (туберкулезный энтерит);
• туберкулез толстой кишки (туберкулезный колит);
• туберкулез всех отделов кишечника (туберкулезный энтероколит);
• туберкулез аппендикса (туберкулезный аппендицит);
• туберкулез мезентериальных лимфатических узлов (туберкулезный мезаденит);
• туберкулез других внутрибрюшных лимфатических узлов;
• туберкулез забрюшинных лимфатических узлов.

Клинико-морфологические формы:

• абдоминальный туберкулезный лимфаденит – инфильтративная, казеозная, свищевая;
• гастроинтестинальный туберкулез – инфильтративная, язвенная и инфильтративно-язвенная;
• туберкулез паренхиматозных органов – милиарная, очаговая, туберкулемы органов, кавернозная;
• туберкулезный абдоминальный серозит – бугорковая, экссудативная, слипчивая и казеозно-язвенная.

Осложнения:

• Общие
  • туберкулезная интоксикация;
  • лимфогематогенная диссеминация за пределы органов брюшной полости;
  • амилоидоз.
• Органные
  • перфорации туберкулезных гастроинтестинальных язв;
  • фибринозно-гнойный перитонит;
  • кишечная непроходимость;
  • спаечная болезнь;
  • абсцедирование;
  • межкишечные, межорганные, наружные свищи;
  • стенозы полых органов;
  • асцит;
  • острые и повторные желудочно-кишечные кровотечения;
  • портальная гипертензия подпеченочного типа;
  • - печеночно-клеточная недостаточность.

Исходы:

• выздоровление без остаточных изменений;
• выздоровление с остаточными изменениями (кальцинаты печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатическом аппарате);
• смерть.

2010