Классификация абдоминального туберкулеза
Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н.
Клиническая классификация туберкулеза органов брюшной полости входит в состав классификации туберкулеза. Она включают в себя, как самостоятельные формы, лишь туберкулез кишечника, брюшины и туберкулезный мезаденит, а другие его локализации учитываются как “прочие”. В международной классификации туберкулеза в рубриках «А 18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов» выделяют: 1 – туберкулез кишечника; 2 – туберкулез брюшины; 3 – туберкулез брыжеечных лимфатических узлов; 4 – другие локализации; 5 – сочетанные поражения и «А 18.8 Туберкулез других уточненных органов»: 4 – туберкулез пищевода; 6 – другие локализации (МКБ-10 пересмотра).
В российской клинической классификации туберкулеза в рубрике 1.1.3. к основным клиническим формам и локализациям туберкулеза абдоминальный туберкулез так же классифицируют «А18.3 туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов» (Приказ Минздрава России № 109 от 22 марта 2003 года).
В клинической классификации туберкулеза внелегочных локализаций выделены разделы:
- системные локализации туберкулеза – туберкулез органов брюшной полости;
- клинические формы – туберкулез брюшины, туберкулез кишечника, туберкулезный мезаденит, туберкулез других органов брюшной полости (А18.8);
- дополнительные характеристики – стадии туберкулезного мезаденита – I – пролиферативная, II – казеозная, III – абсцедирования, IV – язвенно-свищевая;
- осложнения активного процесса – а) специфические – абсцессы, межкишечные свищи, перитонит, б) анатомо-функциональные – спаечная болезнь, кишечная непроходимость, перфорации, кровотечения и др.;
- остаточные изменения и последствия органных поражений – а) остаточные явления – кальцинаты брюшной полости, б) последствия – хронический колит, спаечная болезнь (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007).
Особенно важное значение диагностика абдоминального туберкулеза приобретает в связи с эпидемией ВИЧ/СПИД. Предлагаемые классификации не отражают в настоящий момент в полной мере проблему абдоминального туберкулеза – его патогенеза, структуры, клиники, особенностей течения. А в предлагаемых определениях туберкулеза органов пищеварения различных локализаций в связи с разными классификационными подходами его формы именуются различно.
Например, туберкулез кишечника и других отделов гастроинтестинального тракта различными авторами подразделяется на язвенную, стенозирующую, милиарную, гипертрофическую (опухолевидную), гиперпластическую, фиброзно-склеротическую, рубцово-склеротическую, смешанную, узелково-язвенную, инфильтративно-склеротическую, инфильтративную, инфильтративно-язвенную формы (Мирзоян Э.З., 1960; Терехова Т.Г. и др., 1969; Бибер О.И. и др., 1974; Кривохиж В.М., 1987;
Комаров Ф.И. и др., 1995, 1996; Юдицкий М.В. и др., 1996; Маев И.В., Самсонов А. А., 2005; Фтизиатрия: национальное руководство, 2007).
Выделяются бугорковая, экссудативная, слипчивая, экссудативно-слипчивая и казеозно-язвенная формы туберкулёзного перитонита (Голонзко Р.А., 1928; Пальмов В.А., 1950; Мирзоян Э.З., 1960; Пинская Р.М., 1960; Фтизиатрия: национальное руководство, 2007), инфильтративная, казеозная и свищевая формы туберкулезного лимфаденита (Беллендир Э.Н., 2003; Гарбуз А.Е., 2005). Туберкулез печени подразделяют на милиарную, диффузную, очаговую, формы и туберкулемы, туберкулез селезенки – на милиарную форму и туберкулему (Краков Э.А., 1973; Ланцова Н.А., Рябоконь А.Г., 1989; Смаков Г. и др., 2001; Singh R. et al., 1989; Gonzalez-Lopes A., 1997). Это объяснимо разными подходами к определению клинических форм абдоминального туберкулеза различных локализаций (Гарбуз А.Е. и др., 2003).
Одни авторы опираются только на клиническую картину, другие – на патоморфологические изменения в органах. В связи с вышесказанным созрела необходимость унифицировать классификационные подходы абдоминального туберкулеза. По мере получения информации и ее осмысления предлагали клиническую классификацию абдоминального туберкулеза, которая корректируется до настоящего времени (Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н., 2008). Накопленный материал позволяет уточнить современные особенности патогенеза, клиники, течения и исходов абдоминального туберкулеза и предложить его классификацию для широкого обсуждения.
Классификация абдоминального туберкулеза (Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н., 2010)
Период инфекции:
- первичный;
- вторичный.
Фаза процесса:
- активная – инфильтрация, распад;
- неактивная – рассасывание, уплотнение, кальцинация.
Бактериовыделение:
- МБТ«+»;
- МБТ «-».
Распространенность:
- моноорганный, или ограниченный (поражен один орган брюшной полости);
- полиорганный, или распространенный (поражены два и более органа брюшной полости).
Вовлечение других органов и систем:
- изолированный (вовлечены только органы пищеварения);
- сочетанный (вовлечены еще и легкие и/или другие органы и системы).
Патогенез:
- реактивация очагов эндогенной инфекции в брюшной полости;
- гематогенный;
- лимфогенный;
- лимфогематогенный;
- спутогенный;
- контактный (по протяжению).
Морфологические проявления:
- преимущественно альтеративный тип воспаления;
- преимущественно продуктивный пролиферативный) тип воспаления;
- смешанный (альтеративно-пролиферативный) тип воспаления;
- наличие параспецифического компонента воспаления;
Течение:
- инапперцептное;
- острое – клиническое излечение в течение года;
- подострое – пролонгирование клиники от года до 1,5 лет;
- хроническое – несколько рецидивов в течение ряда лет.
Структура:
- абдоминальный туберкулезный лимфаденит (с поражением мезентериальных, других внутрибрюшных и/или забрюшинных лимфоузлов);
- гастроинтестинальный туберкулез (поражение верхних отделов пищеварительного тракта и кишечника);
- туберкулез паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы);
- туберкулезный абдоминальный серозит (поражение брюшины, сальника).
Локализации:
- туберкулез пищевода (туберкулезный эзофагит);
- туберкулез желудка (туберкулезный гастрит);
- туберкулез двенадцатиперстной кишки (туберкулезный дуоденит);
- туберкулез желчного пузыря (туберкулезный холецистит);
- туберкулез внутрипеченочных желчных ходов (туберкулезный холангит);
- туберкулез печени (туберкулезный гепатит);
- туберкулез селезенки (туберкулезный спленит);
- туберкулез поджелудочной железы (туберкулезный панкреатит);
- туберкулез брюшины (туберкулезный перитонит);
- туберкулез сальника (туберкулезный оментит);
- туберкулез диафрагмы (туберкулезный диафрагмит);
- туберкулез тонкой кишки (туберкулезный энтерит);
- туберкулез толстой кишки (туберкулезный колит);
- туберкулез всех отделов кишечника (туберкулезный энтероколит);
- туберкулез аппендикса (туберкулезный аппендицит);
- туберкулез мезентериальных лимфатических узлов (туберкулезный мезаденит);
- туберкулез других внутрибрюшных лимфатических узлов;
- туберкулез забрюшинных лимфатических узлов.
Клинико-морфологические формы:
- абдоминальный туберкулезный лимфаденит – инфильтративная, казеозная, свищевая;
- гастроинтестинальный туберкулез – инфильтративная, язвенная и инфильтративно-язвенная;
- туберкулез паренхиматозных органов – милиарная, очаговая, туберкулемы органов, кавернозная;
- туберкулезный абдоминальный серозит – бугорковая, экссудативная, слипчивая и казеозно-язвенная.
Осложнения:
- Общие
- туберкулезная интоксикация;
- лимфогематогенная диссеминация за пределы органов брюшной полости;
- амилоидоз.
- Органные
- перфорации туберкулезных гастроинтестинальных язв;
- фибринозно-гнойный перитонит;
- кишечная непроходимость;
- спаечная болезнь;
- абсцедирование;
- межкишечные, межорганные, наружные свищи;
- стенозы полых органов;
- асцит;
- острые и повторные желудочно-кишечные кровотечения;
- портальная гипертензия подпеченочного типа;
- - печеночно-клеточная недостаточность.
Исходы:
- выздоровление без остаточных изменений;
- выздоровление с остаточными изменениями (кальцинаты печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатическом аппарате);
- смерть.
2010