Клиническое исследование мокроты при туберкулезе

mokrotaД.В. Шевчук, О.Е.Кузнецов

Мокрота – патологическое отделяемое органов дыхания. Исследование мокроты помогает установить характер патологического процесса в органах дыхания, а в ряде случаев определить его этиологию.

Мокроту для исследования лучше брать утреннюю, свежую, по возможности до еды и после туалета полости рта (чистка зубов и полоскание кипяченой водой). Собирают в чистую, с пробками посуду, доставляют в лабораторию и исследуют в тот же день.

Мокрота:

  • это выделения из дыхательных путей, которые образуются при воспалительных процессах в дыхательной системе, и выделяются при достаточном кашлевом толчке.
  • всегда патологический материал.
  • всегда заразный материал.

Макроскопическое исследование мокроты

Оценивают:

  • цвет
  • количество
  • запах
  • консистенцию
  • характер
  • форма (по Базарновой)
  • реакцию (рН как правило щелочная, кислой становится при разложении и от примесей желудочного сока, что помогает дифференцировать кровохарканье от кровотечения из ЖКТ).

Цвет – преобладание одного из компонентов мокроты придает ей соответствующий оттенок, зависит от характера мокроты и ее примесей, от вдыхаемых частиц, окрашивающих мокроту. Сероватый, желтоватый, зеленоватый цвет мокроты зависит от содержания и количества гноя (элементы «белой» крови – нейтрофилы, лимфоциты). Ржавый, красный, коричневый цвет – от примеси крови и продуктов ее распада. Серый и черный цвет придают мокроте уголь и пыль, белый – мучная пыль. Вдыхаемая пыль, содержащая красители, может окрашивать мокроту в другие цвета.

Количество – зависит от характера патологического процесса. Большое количество указывает на наличие у пациента полостных образований (абсцесс, бронхоэктазы, туберкулез с деструкцией легочной ткани, гангрена, крупозная пневмония).

Запах (специфический) – появляется при распаде ткани (онко, гангрена, бронхоэктазы.

Характер мокроты – мокрота как правило неоднородна. Содержание в мокроте слизи, гноя, крови, серозной жидкости, фибрина определяет ее характер. Он может быть:

  • слизистый
  • слизисто-гнойный
  • слизисто-гнойно-кровянистый
  • серозный
  • серозно-гнойный
  • кровянисто-слизистый и др.

доминирующий фактор ставится на последнее место.

Консистенция – зависит от состава мокроты

  • жидкая – от наличия серозной жидкости
  • полужидкая – от присутствия серозной жидкости в слизисто-гнойной мокроте
  • клейкая – при большом содержании фибрина
  • вязкая – при наличии слизи, муцина.

Особое внимание необходимо обратить на наличие патологических примесей. Исследование гнойных комочков мокроты особенно информативно для выявления микобактерий туберкулеза. В гнойной мокроте при неспецифических процессах могут определяться плотные, гнойные образования – пробки Дитриха. При кавернозном туберкулезе легких могут обнаруживаться плотные беловатые образования – линзы Коха – рисовидные зерна, состоящие из микобактерий туберкулеза и казеозных масс. Могут обнаруживаться мелкие желтоватые зернышки (манная крупа) – актиномицеты (друзы) – при актиномикозе.

При туберкулезе могут определяться белесоватые дорожки – тетрада Эрлиха (распад петрификатов, очагов Гона) состоящая из:

  1. микобактерий туберкулеза
  2. извести
  3. холестерина
  4. эластических волокон

При исследовании патологических примесей можем обнаружить пленки (при разрыве эхинококкового пузыря). Включения, патологические элементы, паразиты в мокроте обнаруживают при рассмотрении ее в чашке Петри на белом фоне или черном фоне, при этом полезно пользоваться лупой.

Таким образом в мокроте можно обнаружить:

  • Спирали Куршмана – Беловатые, прозрачные, штопорообразные извитые трубчатые тела, резко отграниченные от остальной бесформенной массы мокроты, имеющие диагностическое значение при бронхиальной астме.
  • Фибринозные свертки – Древовидно разветвленные образования беловатого или слегка красноватого цвета длиной до 10-12 (и даже 18) см, эластичной консистенции, состоящие из слизи и фибрина, имеющие значение при фибринозном бронхите, реже при крупозной пневмонии.
  • Чечевицы, или рисовидные тельца (линза Коха) – Зеленовато-желтоватые, довольно плотные образования творожистой консистенции величиной от булавочной головки до небольшой горошины, состоящие из детрита, туберкулезных палочек и эластических волокон; обнаруживаются при кавернозном туберкулезе легких.
  • Гнойные пробки (пробки Дитриха) – Комочки беловатого или желтовато¬сероватого цвета величиной с булавочную головку со зловонным запахом, состоящие из детрита, бактерий, кристаллов жирных кислот; встречаются при бронхоэктазах, гангрене легкого.
  • Дифтеритические пленки из зева и носоглотки – Сероватые обрывки, местами окрашенные кровью, состоящие из фибрина и некротизированных клеток.
  • Некротизированные кусочки легкого – Черноватые образования различной величины, содержащие эластические волокна и зернистый черный пигмент, иногда пронизанные соединительной тканью, кровеносными сосудами, лейкоцитами и эритроцитами; встречаются при абсцессе и гангрене легкого
  • Кусочки опухоли легкого – Чаще имеют вид мелких частиц, окутанных кровью (достоверно выявляются лишь при микроскопии).
  • Друзы актиномикоза – Мелкие зернышки беловатого или зеленовато-сероватого цвета, окутанные гнойной массой, содержащиеся в скудном количестве; структура их отчетливо выявляется при микроскопии.
  • Пузыри эхинококка – Образования разной величины – от маленькой горошины до грецкого ореха и больше, серовато-белого или желтого цвета, иногда пропитанные кровью или известью; встречаются в случае свежего разрыва эхинококковой кисты легкого и выкашливания обильного количества бесцветной прозрачной жидкости.
  • Инородные тела – Случайно попавшие из полости рта: вишневые косточки, семена подсолнечника, ореховая скорлупа и т.д.

Особенность мокроты: при отстаивании она делится на слои (в случаях выделения мокроты при опорожнении обширных полостей в легком – абсцесс, бронхоэктазы) за счет разной относительной плотности составляющих компонентов:

  • абсцесс – 2 слоя:
    • нижний (плотный)
    • верхний (жидкий)
  • гангрена (гнилостная мокрота) – 3 слоя:
  • - нижний (плотный, гнойный)
    • средний (серозный)
    • верхний (пенистый)

Микроскопическое исследование мокроты:

Микроскопическое исследование мокроты проводят в свежих неокрашенных и фиксированных окрашенных препаратах.

  1. Обнаруживаем: элементы крови (нейтрофилы, лимфоциты, эритроциты), цилиндрический, плоский эпителий, волокнистые структуры, кристаллические образования, бактериальную флору, простейших, паразитов.
  2. При микроскопии судим о причине воспаления, характере, остроте воспалительного процесса. Можем выявить признаки аллергического процесса и деструктивные изменения в легочной ткани.

Признаки воспаления

  • Нейтрофилы (гнойная мокрота) – все поле зрения; видим зернистость, ядра. При хронических воспалительных процессах могут быть дегенеративные изменения нейтрофилов.
  • Эозинофилы – хорошо видны (окраска по методу по Романовского-Гимзе). Встречаются при бронхиальной астме и других аллергических состояниях (гельминты, новообразования, эозинофильные инфильтраты)
  • Лимфоциты – видны при микроскопии нативного препарата (остальные клетки белой крови видны в окрашенных препаратах) – в небольших количествах встречаются в норме, количество их увеличивается при инфекционном процессе (туберкулез и др.), инфаркте легкого, новообразованиях легкого;
  • Эритроциты – чаще всего не изменены (могут быть и свежие и дегенеративно измененные эритроциты – признак длительных хронических процессов, онкологии). В большом количестве обнаруживаются в мокроте, с примесью крови (легочное кровотечение, инфаркт легкого, застой в малом круге кровообращения, новообразования, туберкулез и др.)
  • Плоский эпителий – показатель плохо собранной мокроты.
  • Цилиндрический эпителий – в большом количестве обнаруживается при острых катарах верхних дыхательных путей, бронхиальной астме, бронхите, астмоидных состояниях, новообразованиях легкого, пневмосклерозе.
  • Кубический эпителий – обнаруживается при пневмонии.
  • Если встречаются молодые эпителиальные клетки (парабазальный, промежуточный эпителий), возможно есть раздражающий фактор внелегочной локализации (язва в полости рта, воспалительный процесс в полости рта, лейкоплакия).
  • Альвеолярные макрофаги – присутствуют в мокроте в большом количестве, выполняют защитную функцию.
  • Эластические волокна – определяются при распаде легочной ткани – в начале абсцессов, гангрены, опухоли, при кавернозных формах туберкулеза. Эластические волокна могут покрываться мылом и тогда они называются коралловые эластические волокна. Если обнаруживаем такие волокна, то обязательна окраска мазка по Цилю-Нильсену для выявления МБТ.
  • Обызвествленные эластические волокна – признак реактивации очага Гона или петрификатов.

Исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза

  • Прямая бактериоскопия
  • Люминесцентная бактериоскопия
  • Культуральный метод – посев на среды.
  • Биологический метод – заражение лабораторных животных.
  • ИФА
  • ПЦР
  • Биочипы
  • BACTEC MGIT

Мокроту на МБТ в амбулаторных условиях собирают трижды, после соответствующего туалета полости рта:

  • Первая проба – в поликлинике или стационаре, в присутствии медицинского работника, через 1-2 часа после сна.
  • Вторая проба – в тот же день через несколько часов (3-4 часа).
  • Третья проба – на следующий день пациент приносит мокроту сам.
    • Посуда чистая, стерильная, с закрывающейся пробкой.
    • Мазки готовят в тот же день.

При отсутствии у пациента мокроты можно накануне вечером и утром, либо в течение 2-х дней до обследования назначить отхаркивающие средства, раздражающие ингаляции. У нетранспортабельных пациентов забор мокроты производит участковая медсестра поликлиники на дому в стерильную посуду и доставляет в бактериологическую лабораторию.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва