Клиническое исследование мокроты при туберкулезе
Д.В. Шевчук, О.Е.Кузнецов
Мокрота – патологическое отделяемое органов дыхания. Исследование мокроты помогает установить характер патологического процесса в органах дыхания, а в ряде случаев определить его этиологию.
Мокроту для исследования лучше брать утреннюю, свежую, по возможности до еды и после туалета полости рта (чистка зубов и полоскание кипяченой водой). Собирают в чистую, с пробками посуду, доставляют в лабораторию и исследуют в тот же день.
Мокрота:
- это выделения из дыхательных путей, которые образуются при воспалительных процессах в дыхательной системе, и выделяются при достаточном кашлевом толчке.
- всегда патологический материал.
- всегда заразный материал.
Макроскопическое исследование мокроты
Оценивают:
- цвет
- количество
- запах
- консистенцию
- характер
- форма (по Базарновой)
- реакцию (рН как правило щелочная, кислой становится при разложении и от примесей желудочного сока, что помогает дифференцировать кровохарканье от кровотечения из ЖКТ).
Цвет – преобладание одного из компонентов мокроты придает ей соответствующий оттенок, зависит от характера мокроты и ее примесей, от вдыхаемых частиц, окрашивающих мокроту. Сероватый, желтоватый, зеленоватый цвет мокроты зависит от содержания и количества гноя (элементы «белой» крови – нейтрофилы, лимфоциты). Ржавый, красный, коричневый цвет – от примеси крови и продуктов ее распада. Серый и черный цвет придают мокроте уголь и пыль, белый – мучная пыль. Вдыхаемая пыль, содержащая красители, может окрашивать мокроту в другие цвета.
Количество – зависит от характера патологического процесса. Большое количество указывает на наличие у пациента полостных образований (абсцесс, бронхоэктазы, туберкулез с деструкцией легочной ткани, гангрена, крупозная пневмония).
Запах (специфический) – появляется при распаде ткани (онко, гангрена, бронхоэктазы.
Характер мокроты – мокрота как правило неоднородна. Содержание в мокроте слизи, гноя, крови, серозной жидкости, фибрина определяет ее характер. Он может быть:
- слизистый
- слизисто-гнойный
- слизисто-гнойно-кровянистый
- серозный
- серозно-гнойный
- кровянисто-слизистый и др.
доминирующий фактор ставится на последнее место.
Консистенция – зависит от состава мокроты
- жидкая – от наличия серозной жидкости
- полужидкая – от присутствия серозной жидкости в слизисто-гнойной мокроте
- клейкая – при большом содержании фибрина
- вязкая – при наличии слизи, муцина.
Особое внимание необходимо обратить на наличие патологических примесей. Исследование гнойных комочков мокроты особенно информативно для выявления микобактерий туберкулеза. В гнойной мокроте при неспецифических процессах могут определяться плотные, гнойные образования – пробки Дитриха. При кавернозном туберкулезе легких могут обнаруживаться плотные беловатые образования – линзы Коха – рисовидные зерна, состоящие из микобактерий туберкулеза и казеозных масс. Могут обнаруживаться мелкие желтоватые зернышки (манная крупа) – актиномицеты (друзы) – при актиномикозе.
При туберкулезе могут определяться белесоватые дорожки – тетрада Эрлиха (распад петрификатов, очагов Гона) состоящая из:
- микобактерий туберкулеза
- извести
- холестерина
- эластических волокон
При исследовании патологических примесей можем обнаружить пленки (при разрыве эхинококкового пузыря). Включения, патологические элементы, паразиты в мокроте обнаруживают при рассмотрении ее в чашке Петри на белом фоне или черном фоне, при этом полезно пользоваться лупой.
Таким образом в мокроте можно обнаружить:
- Спирали Куршмана – Беловатые, прозрачные, штопорообразные извитые трубчатые тела, резко отграниченные от остальной бесформенной массы мокроты, имеющие диагностическое значение при бронхиальной астме.
- Фибринозные свертки – Древовидно разветвленные образования беловатого или слегка красноватого цвета длиной до 10-12 (и даже 18) см, эластичной консистенции, состоящие из слизи и фибрина, имеющие значение при фибринозном бронхите, реже при крупозной пневмонии.
- Чечевицы, или рисовидные тельца (линза Коха) – Зеленовато-желтоватые, довольно плотные образования творожистой консистенции величиной от булавочной головки до небольшой горошины, состоящие из детрита, туберкулезных палочек и эластических волокон; обнаруживаются при кавернозном туберкулезе легких.
- Гнойные пробки (пробки Дитриха) – Комочки беловатого или желтовато¬сероватого цвета величиной с булавочную головку со зловонным запахом, состоящие из детрита, бактерий, кристаллов жирных кислот; встречаются при бронхоэктазах, гангрене легкого.
- Дифтеритические пленки из зева и носоглотки – Сероватые обрывки, местами окрашенные кровью, состоящие из фибрина и некротизированных клеток.
- Некротизированные кусочки легкого – Черноватые образования различной величины, содержащие эластические волокна и зернистый черный пигмент, иногда пронизанные соединительной тканью, кровеносными сосудами, лейкоцитами и эритроцитами; встречаются при абсцессе и гангрене легкого
- Кусочки опухоли легкого – Чаще имеют вид мелких частиц, окутанных кровью (достоверно выявляются лишь при микроскопии).
- Друзы актиномикоза – Мелкие зернышки беловатого или зеленовато-сероватого цвета, окутанные гнойной массой, содержащиеся в скудном количестве; структура их отчетливо выявляется при микроскопии.
- Пузыри эхинококка – Образования разной величины – от маленькой горошины до грецкого ореха и больше, серовато-белого или желтого цвета, иногда пропитанные кровью или известью; встречаются в случае свежего разрыва эхинококковой кисты легкого и выкашливания обильного количества бесцветной прозрачной жидкости.
- Инородные тела – Случайно попавшие из полости рта: вишневые косточки, семена подсолнечника, ореховая скорлупа и т.д.
Особенность мокроты: при отстаивании она делится на слои (в случаях выделения мокроты при опорожнении обширных полостей в легком – абсцесс, бронхоэктазы) за счет разной относительной плотности составляющих компонентов:
- абсцесс – 2 слоя:
- нижний (плотный)
- верхний (жидкий)
- гангрена (гнилостная мокрота) – 3 слоя:
- - нижний (плотный, гнойный)
- средний (серозный)
- верхний (пенистый)
Микроскопическое исследование мокроты:
Микроскопическое исследование мокроты проводят в свежих неокрашенных и фиксированных окрашенных препаратах.
- Обнаруживаем: элементы крови (нейтрофилы, лимфоциты, эритроциты), цилиндрический, плоский эпителий, волокнистые структуры, кристаллические образования, бактериальную флору, простейших, паразитов.
- При микроскопии судим о причине воспаления, характере, остроте воспалительного процесса. Можем выявить признаки аллергического процесса и деструктивные изменения в легочной ткани.
Признаки воспаления
- Нейтрофилы (гнойная мокрота) – все поле зрения; видим зернистость, ядра. При хронических воспалительных процессах могут быть дегенеративные изменения нейтрофилов.
- Эозинофилы – хорошо видны (окраска по методу по Романовского-Гимзе). Встречаются при бронхиальной астме и других аллергических состояниях (гельминты, новообразования, эозинофильные инфильтраты)
- Лимфоциты – видны при микроскопии нативного препарата (остальные клетки белой крови видны в окрашенных препаратах) – в небольших количествах встречаются в норме, количество их увеличивается при инфекционном процессе (туберкулез и др.), инфаркте легкого, новообразованиях легкого;
- Эритроциты – чаще всего не изменены (могут быть и свежие и дегенеративно измененные эритроциты – признак длительных хронических процессов, онкологии). В большом количестве обнаруживаются в мокроте, с примесью крови (легочное кровотечение, инфаркт легкого, застой в малом круге кровообращения, новообразования, туберкулез и др.)
- Плоский эпителий – показатель плохо собранной мокроты.
- Цилиндрический эпителий – в большом количестве обнаруживается при острых катарах верхних дыхательных путей, бронхиальной астме, бронхите, астмоидных состояниях, новообразованиях легкого, пневмосклерозе.
- Кубический эпителий – обнаруживается при пневмонии.
- Если встречаются молодые эпителиальные клетки (парабазальный, промежуточный эпителий), возможно есть раздражающий фактор внелегочной локализации (язва в полости рта, воспалительный процесс в полости рта, лейкоплакия).
- Альвеолярные макрофаги – присутствуют в мокроте в большом количестве, выполняют защитную функцию.
- Эластические волокна – определяются при распаде легочной ткани – в начале абсцессов, гангрены, опухоли, при кавернозных формах туберкулеза. Эластические волокна могут покрываться мылом и тогда они называются коралловые эластические волокна. Если обнаруживаем такие волокна, то обязательна окраска мазка по Цилю-Нильсену для выявления МБТ.
- Обызвествленные эластические волокна – признак реактивации очага Гона или петрификатов.
Исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза
- Прямая бактериоскопия
- Люминесцентная бактериоскопия
- Культуральный метод – посев на среды.
- Биологический метод – заражение лабораторных животных.
- ИФА
- ПЦР
- Биочипы
- BACTEC MGIT
Мокроту на МБТ в амбулаторных условиях собирают трижды, после соответствующего туалета полости рта:
- Первая проба – в поликлинике или стационаре, в присутствии медицинского работника, через 1-2 часа после сна.
- Вторая проба – в тот же день через несколько часов (3-4 часа).
- Третья проба – на следующий день пациент приносит мокроту сам.
- Посуда чистая, стерильная, с закрывающейся пробкой.
- Мазки готовят в тот же день.
При отсутствии у пациента мокроты можно накануне вечером и утром, либо в течение 2-х дней до обследования назначить отхаркивающие средства, раздражающие ингаляции. У нетранспортабельных пациентов забор мокроты производит участковая медсестра поликлиники на дому в стерильную посуду и доставляет в бактериологическую лабораторию.