Клиника и диагностика абдоминального туберкулеза

klabdtubАрямкина О.Л., Савоненкова Л.Н.

Клинические проявления абдоминального туберкулеза многообразны, определяются рядом объективных факторов – признаками специфического инфекционного процесса в организме, локализацией специфического процесса в органах пищеварения или клиническими формами заболевания, а также проявлениями сопутствующей соматической патологии, затрудняющими диагностический поиск.

Соматическая патология встречается в 2/3 случаев (69,7%) абдоминального туберкулеза. В структуре полиморбидной патологии преобладают неспецифические гастроэнтерологические заболевания, регистрируемые у каждого второго (50,7%) больного абдоминальным туберкулезом. А в каждом третьем (35,2%) случае абдоминальному туберкулезу сопутствуют еще и другие хронические терапевтические заболевания. Общими признаками для туберкулеза любой локализации являются интоксикация, лихорадка, похудание, гематологический синдром в виде лейкопении, ускорения СОЭ, лимфопении, анемии.

Наиболее полно изучены туберкулез мезентериальных лимфатических узлов, кишечника и брюшины. По полученным данным при абдоминальном туберкулезе в специфический процесс вовлекаются практически все органы брюшной полости. В каждом втором случае поражается абдоминальный лимфатический аппарат и гастроинтестинальный тракт, в каждом третьем-четвертом случае – паренхиматозные органы и абдоминальные серозные оболочки. Каждая из локализаций имеет свои признаки и диагностические критерии.

Признаки интоксикации и воспаления определяются во всех случаях активного абдоминального туберкулеза и их выраженность зависит от распространенности специфического процесса в органах брюшной полости (моноорганный и полиорганный) и за ее пределами (изолированный и сочетанный). Выраженность синдрома интоксикации и лихорадки определяются также течением абдоминального туберкулеза – иннаперцептного, острого, подострого и хронического.

Туберкулезная интоксикация у больных абдоминальным туберкулезом выражена различно. Общими признаками для всех пациентов являются нарастающая слабость, понижение аппетита, расстройства сна и умеренная головная боль на фоне лихорадки. При сочетанном абдоминальном туберкулезе с вовлечением оболочек мозга головная боль возникает и нарастает в течение нескольких дней – чаще 5-7, носит интенсивный характер, сопровождается тошной и рвотой и при этом определяются менингеальные знаки. У всех больных выявлен синдром лихорадки – ознобы, чувство жара, потливость, гипергидроз кожи, гипертермия. Потливость носит преимущественно ночной характер и локализуется в верхней половине туловища (симптом «мокрой подушки»). Лихорадка преимущественно послабляющая (febris remittens с суточными колебаниями 1-2 градуса С), реже септическая (febris hectica с колебаниями > 3 градуса С в течение суток).

Другим постоянным признаком является потеря массы тела (82,4%) до кахексии, развивающейся практически у каждого второго больного (44,4%) абдоминальным туберкулезом. Индекс массы тела по Кетле при абдоминальном туберкулезе соответствует 19,4±0,27. Больные абдоминальным туберкулезом с избыточной массой тела встречаются крайне редко. Лабораторными маркерами воспаления являются повышение СОЭ, увеличение индекса Островского В.К. в среднем до 5,53±0,12 при норме 1,85±0,06, гиперфибриногенемия, повышение СРБ. При абдоминальном туберкулезе также регистрируются лимфопения (40%) и анемия (60%).

Продолжительность клинической манифестации абдоминального туберкулеза при остром течении соответствовала 1-2 месяцам, подостром – 3-6 месяцев, а хроническом – более полугода. Иннаперцептное течение абдоминального туберкулеза, встречаемое в 4,2% случаев, характеризуется длительными маловыраженными признаками интоксикации с субфебрилитетом, не снижающими трудоспособность больных. Иннаперцептное течение имеет место в случаях изолированного моноорганного абдоминального туберкулеза с преимущественно пролиферативными специфическими тканевыми реакциями. При остром течении абдоминального туберкулеза, встречаемом в трети (28,9%) случаев, симптомы интоксикации наиболее выражены.

Туберкулезная интоксикация лидирует среди непосредственных причин смерти у больных с острым течением абдоминального туберкулеза. Различий в выраженности симптомов интоксикации у больных с подострым (52,1%) и хроническим (14,8%) вариантами течения абдоминального туберкулеза не имеется. «… До настоящего времени неоправданно высокими остаются сроки от первичного обращения больного абдоминальным туберкулезом в медицинскую сеть до определения правильного диагноза» (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007).

Анализ структуры, патогенеза и патологической анатомии, клинической картины абдоминального туберкулеза позволяет предложить ряд практических рекомендаций для улучшения его диагностики:

  • Абдоминальный туберкулез следует заподозрить у больных со стойким, постепенно нарастающими в течение нескольких месяцев абдоминальными симптомами (абдомиалгия, тошнота, метеоризм) на фоне длительной, более 1-1,5 месяцев интоксикации, лихорадки со средним значением 38,2±0,8°, повышении СОЭ в среднем до 41,3±2,8 мм/час, анемии со средним уровнем гемоглобина 92,3±2,5 г/л, лимфопении до 16,3±1,3%, потери веса с ИМТ 17,4±0,5. Так может манифестировать туберкулезный мезаденит, встречающийся у половины больных абдоминальным туберкулезом.
  • Болями за грудиной и в эпигастрии, изжогой, тошной, периодически рвотой может проявляться туберкулез верхних отделов гастроинтестинального тракта – пищевода и желудка, встречающийся значительно реже. Вероятность
  • абдоминального туберкулеза возрастает при наличии в анамнезе наблюдения по поводу виража туберкулиновой пробы, тубинфицирования, любой формы туберкулеза, контакта с больными туберкулезом, пальпаторном определении опухолевидного образования в области мезогастрия, а также обнаружении умеренной периферической лимфоаденопатии.
  • Комплекс обследования на абдоминальный туберкулез включает обзорную рентгенографию органов брюшной и грудной полостей, пробу Манту с 2ТЕ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброэзофагогастродуоденоскопию с биопсией и гистологическим и бактериологическим исследованием биоптатов, исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) всеми методами; при отклонениях в анализе мочи – ее исследование на возбудитель туберкулеза, а также биопсию или экстирпацию периферического лимфатического узла с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием полученных образцов.

На консультацию к фтизиатру – специалисту по внелегочному туберкулезу следует направить лиц с:

  • любыми отклонениями на рентгенограмме легких – расширение и на рушение структуры корней, диссеминированные, инфильтративные и деструктивные процессы, свежие или «старые» очаги, фиброз, спайки и т.д.;
  • наличием кальцинатов в мезентериальных лимфоузлах на обзорной рентгенограмме брюшной полости;
  • гиперергической пробой Манту с 2 ТЕ;
  • определяемыми при УЗИ внутрибрюшной и/или забрюшинной лимфоаденопатией;
  • инфильтратами и язвами слизистых оболочек, рефрактерными к традиционной эрадикационной и антисекреторной терапии.

При присоединении к симптомам диспепсии диареи следует определить ее характер. Диарея более трех месяцев до 5-7 раз в сутки в виде кашицеобразных масс без патологических примесей – хроническая органическая диарея, обусловленная внекишечными причинами, может быть проявлением туберкулезного мезаденита. Таких больных обследуют по вышеуказанной схеме. Диарея с признаками мальадсорбции и мальдигестии – хроническая органическая диарея, обусловленная кишечными причинами, может быть признаком туберкулезного энтерита, а при наличием слизи, гноя, крови в сочетании с тенезмами, ложными позывами на стул – туберкулезного колита, которые имеют место у половины больных абдоминальным туберкулезом.

Объем обследования, наряду с перечисленным выше, включает копрологическое исследование кала, исследование кала на микобактерии туберкулеза и скрытую кровь, рентгеноконтрастное исследование кишечника с пероральным использованием контрастной бариевой смеси, фиброколоноскопию с биопсией, исследование на возбудитель туберкулеза мазков-отпечатков из язв, биопсийного материала.

Показанными для консультации фтизиатра являются больные:

  • с рентгенологическими признаками нарушения моторной функции кишечника (ускорение или замедление пассажа бариевой смеси), а также изменениями рельефа слизистой оболочки, утолщением и выпрямлением ее складок; утолщением створок илеоцекального клапана, признаками частичной кишечной непроходимости;
  • с определяемыми сонографически участками утолщения стенок кишечника с отсутствием перистальтики;
  • с язвенно-инфильтративными изменениями кишечника, определяемыми эндоскопически;
  • с наличием любых гранулематозных поражений кишечника по данным гистологического заключения;
  • с положительным бактериоскопическим результатом исследования фекалий на кислотоустойчивые микобактерии;
  • с наличием очаговых, инфильтративных, деструктивных изменений на рентгенограмме легких, а также плотных очагов, кальцинатов, участков фиброза или отклонений в области корней легких.

Диспепсия с умеренными правоподреберными болями, тошнотой, метеоризмом с гепатомегалией и спленомегалией, желтухой или без нее у больных с субъективными и физикальными отклонениями со стороны органов дыхания на фоне нарастающего интоксикационного синдрома являются основанием заподозрить встречающиеся у каждого третьего больного абдоминальным туберкулезом специфические поражения печени и селезенки в сочетании с милиарным и диссеминированным туберкулезом легких, особенно при наличии туберкулезного анамнеза.

Объем исследований включает кроме клинических анализов крови и мочи комплекс биохимического исследования крови – на маркеры цитолиза гепатоцитов – АЛТ, ACT; желтухи – билирубин с определением % соотношения его прямой и непрямой фракций, холестаза – уровень ГТТП, щелочной фосфатазы; печеночноклеточной недостаточности – протромбина (ПТИ), альбуминов, холинэстеразы; УЗИ органов брюшной полости, обзорную рентгенограмму легких; пробу Манту с 2ТЕ; исследование мочи и мокроты на возбудитель туберкулеза всеми методами. На завершающем этапе в неясных случаях необходима лапароскопия с биопсией печени и селезенки, увеличенных лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием с целью выявления туберкулезных гранулем, а также бактериоскопическим и бактериологическим исследованием образцов тканей на микобактерии туберкулеза.

Показаниями для консультации специалиста по внелегочному туберкулезу являются:

  • умеренно выраженные лабораторные признаки гепатита с гипербилирубинемией до 2-3 норм, маркерами цитолиза с уровнем АЛТ и ACT до 2,5-3 норм и печеночно-клеточной недостаточности со снижением ПТИ в среднем до 72,0±7,4%;
  • наличие гипоэхогенных очагов в паренхиме печени независимо от ее
  • размеров;
  • обнаружение при лапароскопии просовидных высыпаний на капсуле печени, участков помутнения, утолщений, шероховатостей капсулы; спайки ее с диафрагмой, гиперплазия регионарных и других групп внутрибрюшных лимфатических узлов;
  • диссеминированный, милиарный или деструктивный процесс в легких,
  • определяемый рентгенологически;
  • выявление гранулем в биоптатах печени;
  • гиперергическая или отрицательная проба Манту с 2ТЕ;
  • выявление кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) в мокроте, моче. Упорные нарастающие разлитые или приступообразные боли, тяжесть в животе, асцит, задержка стула, определяемые пальпаторно симптомы раздражения брюшины на фоне длительной интоксикации, похудания и анемии у больных с туберкулезным анамнезом независимо от наличия или отсутствия рентгенологических изменений со стороны легких являются поводом для исключения туберкулеза брюшины.

В перечень специальных исследований должны быть включены обзорная рентгенограмма органов брюшной полости и легких, исследование на МБТ мокроты и мочи, УЗИ органов брюшной полости. Завершающим этапом диагностики туберкулеза брюшины является проведение диагностической лапароскопии с забором для исследования на микобактерии туберкулеза (МБТ) экссудата и биоптатов брюшины, гиперплазированных лимфатических узлов.

Показаниями для консультации фтизиатра являются:

  • наличие просовидных высыпаний на брюшине;
  • наличие участков брюшины с тусклой, гиперемированной и шероховатой поверхностью;
  • спаечный процесс брюшной полости при наличии гиперплазированных лимфатических узлов, инфильтратов и язв кишечника;
  • определяемая сонографически жидкость в брюшной полости при отклонениях
  • от нормы рентгенограммы легких и/или наличии кальцинатов брюшной полости;
  • обнаружение в асцитической жидкости кислотоустойчивых микобактерий (КУМ);
  • выявление гранулем в биоптатах брюшины;
  • обнаружение КУМ в мокроте, моче.

2010

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва
kumis

Кумысолечение при туберкулезе

Ф.В. Шебанов Приготовление в России и ряде стран Средней Азин напитка из кобыльего молока практиковалось с очень давних времен. Кумыс ...
Подробнее
malinatub

Малина и ее применение при туберкулезе

Малина почти на 85% состоит из воды, примерно 8-9% приходится на углеводы и приблизительно столько же на моно и дисахариды ...
Подробнее
zeml

Клубника (земляника) при туберкулезе

Земляника (клубника) обладает замечательными пищевыми, полезными и лекарственными (целебными) свойствами. Земляника (клубника) содержит сахара (до 15%), витамины С, группы В, ...
Подробнее
barshir

Барсучий жир при туберкулезе

История применения в русской народной медицине барсучьего жира насчитывает уже более 200 лет. У охотников Дальнего Востока и Сибири издавна ...
Подробнее