Клиника и диагностика абдоминального туберкулеза
Арямкина О.Л., Савоненкова Л.Н.
Клинические проявления абдоминального туберкулеза многообразны, определяются рядом объективных факторов – признаками специфического инфекционного процесса в организме, локализацией специфического процесса в органах пищеварения или клиническими формами заболевания, а также проявлениями сопутствующей соматической патологии, затрудняющими диагностический поиск.
Соматическая патология встречается в 2/3 случаев (69,7%) абдоминального туберкулеза. В структуре полиморбидной патологии преобладают неспецифические гастроэнтерологические заболевания, регистрируемые у каждого второго (50,7%) больного абдоминальным туберкулезом. А в каждом третьем (35,2%) случае абдоминальному туберкулезу сопутствуют еще и другие хронические терапевтические заболевания. Общими признаками для туберкулеза любой локализации являются интоксикация, лихорадка, похудание, гематологический синдром в виде лейкопении, ускорения СОЭ, лимфопении, анемии.
Наиболее полно изучены туберкулез мезентериальных лимфатических узлов, кишечника и брюшины. По полученным данным при абдоминальном туберкулезе в специфический процесс вовлекаются практически все органы брюшной полости. В каждом втором случае поражается абдоминальный лимфатический аппарат и гастроинтестинальный тракт, в каждом третьем-четвертом случае – паренхиматозные органы и абдоминальные серозные оболочки. Каждая из локализаций имеет свои признаки и диагностические критерии.
Признаки интоксикации и воспаления определяются во всех случаях активного абдоминального туберкулеза и их выраженность зависит от распространенности специфического процесса в органах брюшной полости (моноорганный и полиорганный) и за ее пределами (изолированный и сочетанный). Выраженность синдрома интоксикации и лихорадки определяются также течением абдоминального туберкулеза – иннаперцептного, острого, подострого и хронического.
Туберкулезная интоксикация у больных абдоминальным туберкулезом выражена различно. Общими признаками для всех пациентов являются нарастающая слабость, понижение аппетита, расстройства сна и умеренная головная боль на фоне лихорадки. При сочетанном абдоминальном туберкулезе с вовлечением оболочек мозга головная боль возникает и нарастает в течение нескольких дней – чаще 5-7, носит интенсивный характер, сопровождается тошной и рвотой и при этом определяются менингеальные знаки. У всех больных выявлен синдром лихорадки – ознобы, чувство жара, потливость, гипергидроз кожи, гипертермия. Потливость носит преимущественно ночной характер и локализуется в верхней половине туловища (симптом «мокрой подушки»). Лихорадка преимущественно послабляющая (febris remittens с суточными колебаниями 1-2 градуса С), реже септическая (febris hectica с колебаниями > 3 градуса С в течение суток).
Другим постоянным признаком является потеря массы тела (82,4%) до кахексии, развивающейся практически у каждого второго больного (44,4%) абдоминальным туберкулезом. Индекс массы тела по Кетле при абдоминальном туберкулезе соответствует 19,4±0,27. Больные абдоминальным туберкулезом с избыточной массой тела встречаются крайне редко. Лабораторными маркерами воспаления являются повышение СОЭ, увеличение индекса Островского В.К. в среднем до 5,53±0,12 при норме 1,85±0,06, гиперфибриногенемия, повышение СРБ. При абдоминальном туберкулезе также регистрируются лимфопения (40%) и анемия (60%).
Продолжительность клинической манифестации абдоминального туберкулеза при остром течении соответствовала 1-2 месяцам, подостром – 3-6 месяцев, а хроническом – более полугода. Иннаперцептное течение абдоминального туберкулеза, встречаемое в 4,2% случаев, характеризуется длительными маловыраженными признаками интоксикации с субфебрилитетом, не снижающими трудоспособность больных. Иннаперцептное течение имеет место в случаях изолированного моноорганного абдоминального туберкулеза с преимущественно пролиферативными специфическими тканевыми реакциями. При остром течении абдоминального туберкулеза, встречаемом в трети (28,9%) случаев, симптомы интоксикации наиболее выражены.
Туберкулезная интоксикация лидирует среди непосредственных причин смерти у больных с острым течением абдоминального туберкулеза. Различий в выраженности симптомов интоксикации у больных с подострым (52,1%) и хроническим (14,8%) вариантами течения абдоминального туберкулеза не имеется. «… До настоящего времени неоправданно высокими остаются сроки от первичного обращения больного абдоминальным туберкулезом в медицинскую сеть до определения правильного диагноза» (Фтизиатрия: национальное руководство, 2007).
Анализ структуры, патогенеза и патологической анатомии, клинической картины абдоминального туберкулеза позволяет предложить ряд практических рекомендаций для улучшения его диагностики:
- Абдоминальный туберкулез следует заподозрить у больных со стойким, постепенно нарастающими в течение нескольких месяцев абдоминальными симптомами (абдомиалгия, тошнота, метеоризм) на фоне длительной, более 1-1,5 месяцев интоксикации, лихорадки со средним значением 38,2±0,8°, повышении СОЭ в среднем до 41,3±2,8 мм/час, анемии со средним уровнем гемоглобина 92,3±2,5 г/л, лимфопении до 16,3±1,3%, потери веса с ИМТ 17,4±0,5. Так может манифестировать туберкулезный мезаденит, встречающийся у половины больных абдоминальным туберкулезом.
- Болями за грудиной и в эпигастрии, изжогой, тошной, периодически рвотой может проявляться туберкулез верхних отделов гастроинтестинального тракта – пищевода и желудка, встречающийся значительно реже. Вероятность
- абдоминального туберкулеза возрастает при наличии в анамнезе наблюдения по поводу виража туберкулиновой пробы, тубинфицирования, любой формы туберкулеза, контакта с больными туберкулезом, пальпаторном определении опухолевидного образования в области мезогастрия, а также обнаружении умеренной периферической лимфоаденопатии.
- Комплекс обследования на абдоминальный туберкулез включает обзорную рентгенографию органов брюшной и грудной полостей, пробу Манту с 2ТЕ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброэзофагогастродуоденоскопию с биопсией и гистологическим и бактериологическим исследованием биоптатов, исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) всеми методами; при отклонениях в анализе мочи – ее исследование на возбудитель туберкулеза, а также биопсию или экстирпацию периферического лимфатического узла с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием полученных образцов.
На консультацию к фтизиатру – специалисту по внелегочному туберкулезу следует направить лиц с:
- любыми отклонениями на рентгенограмме легких – расширение и на рушение структуры корней, диссеминированные, инфильтративные и деструктивные процессы, свежие или «старые» очаги, фиброз, спайки и т.д.;
- наличием кальцинатов в мезентериальных лимфоузлах на обзорной рентгенограмме брюшной полости;
- гиперергической пробой Манту с 2 ТЕ;
- определяемыми при УЗИ внутрибрюшной и/или забрюшинной лимфоаденопатией;
- инфильтратами и язвами слизистых оболочек, рефрактерными к традиционной эрадикационной и антисекреторной терапии.
При присоединении к симптомам диспепсии диареи следует определить ее характер. Диарея более трех месяцев до 5-7 раз в сутки в виде кашицеобразных масс без патологических примесей – хроническая органическая диарея, обусловленная внекишечными причинами, может быть проявлением туберкулезного мезаденита. Таких больных обследуют по вышеуказанной схеме. Диарея с признаками мальадсорбции и мальдигестии – хроническая органическая диарея, обусловленная кишечными причинами, может быть признаком туберкулезного энтерита, а при наличием слизи, гноя, крови в сочетании с тенезмами, ложными позывами на стул – туберкулезного колита, которые имеют место у половины больных абдоминальным туберкулезом.
Объем обследования, наряду с перечисленным выше, включает копрологическое исследование кала, исследование кала на микобактерии туберкулеза и скрытую кровь, рентгеноконтрастное исследование кишечника с пероральным использованием контрастной бариевой смеси, фиброколоноскопию с биопсией, исследование на возбудитель туберкулеза мазков-отпечатков из язв, биопсийного материала.
Показанными для консультации фтизиатра являются больные:
- с рентгенологическими признаками нарушения моторной функции кишечника (ускорение или замедление пассажа бариевой смеси), а также изменениями рельефа слизистой оболочки, утолщением и выпрямлением ее складок; утолщением створок илеоцекального клапана, признаками частичной кишечной непроходимости;
- с определяемыми сонографически участками утолщения стенок кишечника с отсутствием перистальтики;
- с язвенно-инфильтративными изменениями кишечника, определяемыми эндоскопически;
- с наличием любых гранулематозных поражений кишечника по данным гистологического заключения;
- с положительным бактериоскопическим результатом исследования фекалий на кислотоустойчивые микобактерии;
- с наличием очаговых, инфильтративных, деструктивных изменений на рентгенограмме легких, а также плотных очагов, кальцинатов, участков фиброза или отклонений в области корней легких.
Диспепсия с умеренными правоподреберными болями, тошнотой, метеоризмом с гепатомегалией и спленомегалией, желтухой или без нее у больных с субъективными и физикальными отклонениями со стороны органов дыхания на фоне нарастающего интоксикационного синдрома являются основанием заподозрить встречающиеся у каждого третьего больного абдоминальным туберкулезом специфические поражения печени и селезенки в сочетании с милиарным и диссеминированным туберкулезом легких, особенно при наличии туберкулезного анамнеза.
Объем исследований включает кроме клинических анализов крови и мочи комплекс биохимического исследования крови – на маркеры цитолиза гепатоцитов – АЛТ, ACT; желтухи – билирубин с определением % соотношения его прямой и непрямой фракций, холестаза – уровень ГТТП, щелочной фосфатазы; печеночноклеточной недостаточности – протромбина (ПТИ), альбуминов, холинэстеразы; УЗИ органов брюшной полости, обзорную рентгенограмму легких; пробу Манту с 2ТЕ; исследование мочи и мокроты на возбудитель туберкулеза всеми методами. На завершающем этапе в неясных случаях необходима лапароскопия с биопсией печени и селезенки, увеличенных лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием с целью выявления туберкулезных гранулем, а также бактериоскопическим и бактериологическим исследованием образцов тканей на микобактерии туберкулеза.
Показаниями для консультации специалиста по внелегочному туберкулезу являются:
- умеренно выраженные лабораторные признаки гепатита с гипербилирубинемией до 2-3 норм, маркерами цитолиза с уровнем АЛТ и ACT до 2,5-3 норм и печеночно-клеточной недостаточности со снижением ПТИ в среднем до 72,0±7,4%;
- наличие гипоэхогенных очагов в паренхиме печени независимо от ее
- размеров;
- обнаружение при лапароскопии просовидных высыпаний на капсуле печени, участков помутнения, утолщений, шероховатостей капсулы; спайки ее с диафрагмой, гиперплазия регионарных и других групп внутрибрюшных лимфатических узлов;
- диссеминированный, милиарный или деструктивный процесс в легких,
- определяемый рентгенологически;
- выявление гранулем в биоптатах печени;
- гиперергическая или отрицательная проба Манту с 2ТЕ;
- выявление кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) в мокроте, моче. Упорные нарастающие разлитые или приступообразные боли, тяжесть в животе, асцит, задержка стула, определяемые пальпаторно симптомы раздражения брюшины на фоне длительной интоксикации, похудания и анемии у больных с туберкулезным анамнезом независимо от наличия или отсутствия рентгенологических изменений со стороны легких являются поводом для исключения туберкулеза брюшины.
В перечень специальных исследований должны быть включены обзорная рентгенограмма органов брюшной полости и легких, исследование на МБТ мокроты и мочи, УЗИ органов брюшной полости. Завершающим этапом диагностики туберкулеза брюшины является проведение диагностической лапароскопии с забором для исследования на микобактерии туберкулеза (МБТ) экссудата и биоптатов брюшины, гиперплазированных лимфатических узлов.
Показаниями для консультации фтизиатра являются:
- наличие просовидных высыпаний на брюшине;
- наличие участков брюшины с тусклой, гиперемированной и шероховатой поверхностью;
- спаечный процесс брюшной полости при наличии гиперплазированных лимфатических узлов, инфильтратов и язв кишечника;
- определяемая сонографически жидкость в брюшной полости при отклонениях
- от нормы рентгенограммы легких и/или наличии кальцинатов брюшной полости;
- обнаружение в асцитической жидкости кислотоустойчивых микобактерий (КУМ);
- выявление гранулем в биоптатах брюшины;
- обнаружение КУМ в мокроте, моче.
2010