Коллапсотерапия – применение при туберкулезе
Перельман М. И., Корякин В. А.
Искусственный пневмоторакс — введение воздуха в плевральную полость для коллапса пораженного легкого. В доантибактериальный период искусственный пневмоторакс считался наиболее эффективным методом лечения больных туберкулезом легких, особенно при деструктивных его формах.
Широкое применение противотуберкулезных препаратов и хирургических вмешательств у больных туберкулезом значительно сократили перечень показаний к лечению искусственным пневмотораксом. В настоящее время этот метод применяют у ограниченной группы больных с кавернозными формами при недостаточной эффективности химиотерапии.
Лечебный эффект искусственного пневмоторакса обусловлен уменьшением эластического растяжения легкого. В условиях относительного коллапса в легком уменьшаются или полностью спадаются полости распада, значительно уменьшаются всасывание токсинов и рассеивание МБТ, ускоряются репаративные процессы.
Основным показанием к наложению искусственного пневмоторакса служит деструктивный туберкулез при наличии эластичной свежей каверны без значительного фиброзного уплотнения пораженного легкого.
Срочным показанием к наложению искусственного пневмоторакса служит легочное кровотечение, если известно, в каком легком кровоточит сосуд.
Наложение искусственного пневмоторакса производили и с диагностической целью для определения локализации периферически расположенного образования: в легком или в стенке грудной клетки.
Частичное спадение легкого и появление воздушного пространства между грудной стенкой и легким позволяло ясно определить локализацию поражения. В настоящее время это легко достигается при помощи компьютерной томографии.
Методика наложения искусственного пневмоторакса. Воздух в плевральную полость вводят через иглу, соединенную системой трубок с пневмотораксным аппаратом. Пневмотораксный аппарат состоит из двух взаимно передвигающихся частично наполненных водой сосудов, один из которых является газометром, водяного манометра, крана и мягких трубок, связывающих манометр с иглой и иглу с сосудом-газометром.
В положении больного на здоровом боку делают прокол иглой грудной стенки обычно в четвертом — шестом межреберье по подмышечной линии. О нахождении иглы в полости плевры судят по показаниям манометра, который должен фиксировать отрицательное (т. е. ниже атмосферного) давление.
Показания манометра изменяются синхронно с вдохом и выдохом. При первой пункции в плевральную полость вводят 250—300 мл воздуха. В дальнейшем, по мере рассасывания воздуха, через 5—10 дней введение воздуха повторяют.
Объем воздуха в плевральной полости постоянно контролируют с помощью рентгеноскопии. Лечебным коллапсом считается спадение легкого на 1/з первоначального размера легочного поля. Процедура наложения искусственного пневмоторакса требует навыка.
При отсутствии опыта лечения искусственным пневмотораксом возможны осложнения. Наиболее частым и менее опасным осложнением является подкожная эмфизема. Она возникает, если при введении воздуха игла оказалась не в плевральной полости.
Тяжелее протекает медиастинальная эмфизема, при которой воздух из плевры поступает в клетчатку средостения, затрудняя длительность сердца и продвижение крови по сосудам. При попадании воздуха в кровеносный сосуд может развиться эмболия, и исход ее будет зависеть от того, в каком органе эмболизирован сосуд.
Длительность лечения искусственным пневмотораксом составляет 2 мес — 1 год в зависимости от срока рубцевания каверны. В это же время больной продолжает принимать противотуберкулезные препараты.
Нередко под действием пневмоторакса легкое спадается только частично из-за сращений между висцеральной плеврой и париетальной. В этих случаях пневмоторакс неэффективен и необходимо разрушить плевральные сращения.
Операцию разрушения плевральных сращений называют торакокаустикой (пережигание сращений). Для того, чтобы произвести торакокаустику, необходимо максимально увеличить воздушную прослойку между плевральными листками.
Далее с помощью введенного через межреберье торакоскопа осматривают плевральную полость, плевральные сращения, выясняют возможность их разрушения, намечают место для введения термокаутера, имеющего на конце металлическую спираль в виде петли, нагреваемую с помощью электричества. Манипулируя под визуальным контролем через торакоскоп нагретой спиралью торакокаутера, пережигают спайки, сращения. После коллапса легкого пневмоторакс считают эффективным.
Пневмоперитонеум — введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы и иммобилизации легких. Приподнятая воздушным пузырем диафрагма уменьшает дыхательную функцию преимущественно нижних отделов легких. Релаксация ткани легкого такая же, как при пневмотораксе, стимулирует репаративные процессы.
Метод используют в основном как дополнение к химиотерапии и хирургическим вмешательствам. В редких случаях пневмоперитонеум используют в качестве самостоятельного метода как заключительный этап лечения.
Местом прокола иглой брюшной стенки для введения воздуха в брюшную полость является нижний левый квадрант живота у латерального края прямой мышцы на уровне (или на 3—4 см ниже) пупка. Для введения воздуха используют аппарат для наложения искусственного пневмоторакса.
Вначале вводят 300— 500 мл воздуха, а затем 600—800 мл через 10—15 дней. Воздух располагается под диафрагмой, оттесняя вниз печень, желудок и селезенку, что отчетливо определяется при рентгеноскопии. Длительность лечения пневмоперитонеумом 6—12 мес.
Пневмоперитонеум в сочетании с химиотерапией используют при лечении кавернозного и инфильтративного туберкулеза с распадом нижнедолевой локализации, диссеминированного туберкулеза легких. Пневмоперитонеум показан больным с частичной резекцией легкого для временного уменьшения объема грудной полости на стороне резекции, особенно после нижней билобэктомии справа.
Однократное введение 500—600 мл воздуха в брюшную полость может быть использовано при диагностике грыжи диафрагмы, поддиафрагмальных образований.
1996