Концепция эпидемиологического надзора за внутрибольничной туберкулезной инфекцией

vnutribolinfЛ.С. Федорова

В течение ряда последних лет произошла эволюция представлений о внутрибольничных инфекциях, которая выражается в переходе от концепции защиты пациента и персонала к концепции улучшения качества оказания медицинской помощи путем обеспечения безопасной больничной среды. При этом меры инфекционного контроля имеют приоритетное значение и являются одной из составляющих системы управления качеством медицинской помощи.

В международной и отечественной практике понятие «инфекционный контроль» подразумевает систему непрерывного эпидемиологического анализа и диагностики внутри лечебно-профилактического учреждения, по результатам которого организуются и проводятся целенаправленные профилактические и противоэпидемические мероприятия, а также проводится систематическая оценка эффективности этих мероприятий.

Система эпидемиологического анализа является неотъемлемой частью программы инфекционного контроля, подводя научную основу к планированию профилактических и противоэпидемических мероприятий. Основной задачей данной системы является выявление ведущих путей и факторов передачи инфекции в госпитальных условиях, оценка динамики и интенсивности эпидемического процесса с целью разработки эпидемиологически обоснованных профилактических мер.

Базовым мероприятием в системе эпидемиологического анализа является организация корректного сбора данных о случаях внутрибольничных заболеваний туберкулезом, а также случаев, подозрительных на внутрибольничное заражение, как среди пациентов, так и среди персонала медицинской организации.

Понятия и определения внутрибольничной (нозокомиальной) туберкулезной инфекции у пациентов

Внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция – это любое клинически распознаваемое заболевание микробного происхождения у пациента, связанное с оказанием медицинской помощи в лечебно-профилактической организации или на дому, а также заболевание медицинского работника, полученное вследствие его профессиональной деятельности.

К случаям внутрибольничной туберкулезной инфекции относятся:

  • случаи заболевания туберкулезом работников лечебно-профилактических учреждений всех профилей, возникшие в связи с их профессиональной деятельностью;
  • случаи первичного заболевания туберкулезом пациентов, в том числе новорожденных, в связи с их пребыванием в лечебно-профилактических учреждениях всех профилей;
  • случаи повторного заражения туберкулезом пациентов больных (или переболевших) туберкулезом во время их пребывания в противотуберкулезном или ином медицинском учреждении, если исключена вероятность повторного заражения в бытовых или иных условиях. Данные случаи заболевания трактуются как экзогенная туберкулезная суперинфекция.

В лечебной практике встречаются случаи лабораторного выявления смены генотипа возбудителя у одного пациента или возникновения резистентности одновременно к нескольким антибактериальным препаратам без явных клинических проявлений активизации туберкулезного процесса. Подобные случаи требуют проведения детального клинико-эпидемиологического расследования с целью исключения возможности контаминации образцов материала, особенно полученного с использованием эндоскопической аппаратуры.

Несмотря на отсутствие явных признаков активизации туберкулезного процесса при повторно подтвержденной смене генотипа возбудителя, данные случаи подлежат эпидемиологическому расследованию как ВБИ, а пациенты – тщательному наблюдению и обследованию с целью исключения возможной последующей активизации туберкулезного процесса вследствие экзогенной суперинфекции.

С другой стороны, случаи ухудшения течения туберкулезного процесса, возникновение обострения и (или) рецидива туберкулеза легких, при которых не выявлено изменения профиля резистентности, смены генотипа возбудителя, а также в случае отрицательного результата исследования мокроты на МБТ, также подлежат наблюдению с целью исключения присоединения внутрибольничной туберкулезной инфекции.

Не являются случаями внутрибольничной туберкулезной инфекции:

  1. Заносы – впервые выявленные, но возникшие до госпитализации случаи туберкулеза у пациентов, поступивших (обратившихся) в лечебно-профилактическую организацию любого профиля.
  2. Случаи туберкулезных поражений, связанные с вакцинацией БЦЖ- вакциной.
  3. Случаи осложненного затяжного течения туберкулезной инфекции (кроме случаев, когда изменение клинических симптомов или генотипа возбудителя указывает на присоединение новой инфекции в условиях лечебно-профилактического учреждения и (или) подтверждена экзогенная суперинфекция, возникшая в бытовых или иных (негоспитальных) условиях).

Состояниями, подозрительными на возможное присоединение внутрибольничной инфекции во время стационарного или амбулаторного лечения и требующими проведения дифференциальной клинико-эпидемиологической диагностики, следует считать следующие:

  1. Появление клинических признаков активации (обострения) туберкулезного процесса: возобновление кашля, интоксикации, ухудшение рентгенологической картины и др. на фоне адекватной контролируемой химиотерапии.
  2. Некупируемое прогрессирование процесса на фоне адекватной контролируемой химиотерапии.
  3. Развитие процесса в интактном легком по типу первичного заболевания.
  4. Изменение профиля лекарственной чувствительности, выявленное при лабораторном исследовании, в том числе при отсутствии клинических признаков активизации процесса.
  5. Выявление в процессе лечения изменений генетического профиля культур МБТ и (или) выявление смешанных культур МБТ.

С учетом существующих различий в уровнях оснащенности различных учреждений противотуберкулезной службы и различных диагностических возможностях на разных территориях страны целесообразно использовать ступенчатый (этапный) подход к постановке эпидемиологического диагноза нозокомиального туберкулеза. С целью повышения чувствительности эпидемиологического надзора и возможности проведения корректного эпидемиологического анализа следует пользоваться стандартными эпидемиологическими определениями случаев нозокомиальной туберкулезной инфекции.

Требования к стандартным эпидемиологическим определениям случаев:

  • четкость (недопущение двоякой трактовки);
  • чувствительность и специфичность;
  • практичность (возможность применения без чрезмерных затрат и усилий по выявлению и диагностике случаев).

Стандартные эпидемиологические определения случаев нозокомиального туберкулеза для пациентов фтизиатрических учреждений

«Подозрительным» на внутрибольничную экзогенную туберкулезную инфекцию считают случай обострения и (или) рецидива туберкулеза легких, прогрессирование заболевания на фоне терапии, а также развитие процесса в интактном легком по типу первичного заболевания, возникшие у пациента во время лечения в противотуберкулезном учреждении или после выписки из него в течение инкубационного периода.

«Вероятным» случаем экзогенной внутрибольничной туберкулезной инфекции считают случай обострения и (или) рецидива туберкулеза легких, ранее классифицированный как «подозрительный», при котором выявлены изменения лекарственной чувствительности МБТ и установлена эпидемиологическая связь с пациентами (персоналом) ЛГО) больными туберкулезом, вызванным микобактерией с аналогичной резистограммой.

«Подтвержденным» случаем экзогенной внутрибольничной инфекции считают случай, ранее классифицированный как «подозрительный» или «вероятный», при котором доказана эпидемиологическая связь с пациентами (персоналом) ЛПУ и идентичность культур подтверждена молекулярно-генетическими методами лабораторной диагностики. Отсутствие возможности проведения молекулярно-генетических исследований не является поводом не регистрировать случаи нозокомиальной туберкулезной инфекции.

При отсутствии физической возможности проведения данных исследований или при отсутствии возможности проведения идентификации культур у предполагаемого источника и пациента, а также при отрицательных результатах посевов на МБТ случаи классифицируются как «подозрительные» или «вероятные».

Данный подход к постановке эпидемиологического диагноза, с одной стороны, должен нацеливать и стимулировать врачей-фтизиатров к выявлению случаев, подозрительных на внутрибольничное заражение туберкулезом, с другой стороны, потребует коррекции химиотерапии, а также проведения соответствующих изоляционно-ограничительных, противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Для организации выявления случаев подозрения на внутрибольничную туберкулезную инфекцию у пациентов необходимо решить следующие задачи:

  1. Выявление по клиническим признакам случаев:
    1. активизации туберкулезного процесса в легких, протекающих в форме обострения и (или) рецидива;
    2. некупируемого прогрессирования процесса на фоне адекватной контролируемой химиотерапии;
    3. развития процесса в интактном легком по типу первичного заболевания.
  2. Внедрить систему микробиологического мониторинга с целью выявления случаев изменения лекарственной чувствительности в процессе лечения, а также выявления смешанных культур МБТ.
  3. Обеспечить проведение генотипирования МБТ:
    1. по клиническим показаниям;
    2. при установлении изменения профиля лекарственной чувствительности;
    3. при выявлении смешанных культур микобактерий.

Методы выявления случаев внутрибольничного туберкулеза

Для выявления случаев заболевания нозокомиальным туберкулезом требуется тесный контакт врачей-эпидемиологов противотуберкулезных учреждений (или иных специалистов, ответственных за организацию эпидемиологического наблюдения за нозокомиальной инфекцией) с врачами-клиницистами и бактериологами.

Выявление случаев может носить пассивный характер, предполагающий добровольное информирование врачами-клиницистами врача-эпидемиолога противотуберкулезного учреждения о случаях подозрения на нозокомиальную туберкулезную инфекцию. Но при этом существует процедура активного выявления состояний, подозрительных на внутрибольничное инфицирование, путем изучения медицинской документации.

Чрезвычайно важна организация микробиологического мониторинга лекарственной устойчивости МБТ. Резкое изменение профиля лекарственной чувствительности МБТ, выявленное у одного и того же пациента, а также выявление «смешанных» культур МБТ являются показаниями для проведения детального эпидемиологического исследования с использованием молекулярно-генетических методов диагностики.

Принимая во внимание, что часть случаев нозокомиального туберкулеза, протекающего в форме рецидива, может быть выявлена после выписки из стационара, очень важна преемственность в ведении больного, обмене и передаче информации между стационарным и амбулаторным звеном противотуберкулезного учреждения.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва