Корригирующая торакопластика при туберкулезе

korrtorakoplЛ.К. Богуш

Торакопластика является наиболее изученным корригирующим методом, апробированным временем.

Корригирующую торакопластику одномоментно с резекцией легкого следует производить преимущественно в случаях распространенного туберкулезного поражения для предотвращения формирования остаточной плевральной полости, возникновения бронхиального свища, эмпиемы, реактивации туберкулеза.

При обширной резекции легких (билобэктомия справа, удаление более трех сегментов слева), а также при большом количестве очагов в оставшихся отделах легкого при частичных резекциях рекомендуется производить одномоментную корригирующую торакопластику с целью уменьшения объема пострезекционной полости. С целью коррекции объема грудной полости после резекции рекомендуется также наложение пневмоперитонеума или пластическое перемещение диафрагмы. После удаления легкого с целью быстрой облитерации плевральной полости и предупреждения резкого смещения средостения желательно производить торакопластику через 2—4 нед после удаления легкого.

Показания к корригирующей торакопластике могут возникнуть в следующих случаях:

  • удаление I—II сегментов верхней доли справа или слева в случаях выраженного обсеменения специфическими очагами остающихся отделов легкого на стороне резекции;
  • удаление I—II и III сегментов («неполная доля») левого легкого;
  • удаление верхней доли левого легкого;
  • удаление верхней и средней долей правого легкого;
  • удаление верхней доли с частью другой доли (обычно VI сегмента нижней доли) правого или левого легкого (комбинированная резекция);
  • полисегментарные резекции в случаях преимущественного удаления верхних отделов легких.

При прочих равных условиях показания к одновременному применению ограниченной торакопластики усугубляются инфицированием плевральной полости во время выполнения основного оперативного вмешательства. Необходимость в корригирующей торакопластике возникает также в случаях экономной резекции легких или лобэктомии при недифференцированной междолевой щели, а также если по какой-либо причине легкое не высвобождается из сращений с диафрагмой.

Протяженность торакопластики определяют непосредственно после выполнения основной операции в зависимости от величины и формы свободного плеврального пространства. Резекцию ребер следует осуществлять поднадкостнично, что может быть выполнено либо извне (экстраплевральная торакопластика), либо изнутри (интраплевральная торакопластика по Богушу) грудной полости. Экстраплевральная торакопластика обычно производится при заднебоковом доступе, а интраплевральная — при боковом или переднебоковом.

Экстраплевральную торакопластику начинают с резекции, нижнего из ребер, намеченных к удалению, а затем последовательно резецируют ребра, расположенные выше, до I включительно. Интраплевральную торакопластику, разработанную Л. К. Богушем, начинают с удаления I ребра и лишь после этого последовательно резецируют нижележащие ребра.

Плевру над I ребром и его надкостницу рассекают скальпелем по нижней поверхности внутреннего края ребра. Длинным и изогнутым распатором отделяют надкостницу сначала с верхней, а затем с нижней поверхности ребра. После этого необходимо завести распатор на наружный край и осторожными, скользящими по ребру движениями окончательно освободить последнее от надкостницы. Первым пересекается у хряща грудной сегмент ребра, который затем надо подтянуть книзу и кнаружи костодержателем и, страхуя тупфером подключичные кровеносные сосуды, пересечь ребро сзади непосредственно у поперечного отростка позвонка.

Удаление последующих ребер обычно особых трудностей не представляет. В зависимости от объема резекции легкого, соответственно величине и форме свободного пострезекционного пространства, иногда может быть удалено только одно I ребро. При экономных резекциях легких, когда остающаяся легочная ткань эластична и содержит относительно небольшое количество плотных на ощупь специфических очагов, достаточно удаления I и II ребер.

Клинический опыт показал, что для достижения корригирующего эффекта как при интраплевральной, так и при экстраплевральной торакопластике I ребро необходимо удалять полностью, а II, III и IV ребра резецировать соответственно до передней, средней и подмышечной линий. При декостации такого объема удается избежать внешней деформации грудной стенки. Последнее обстоятельство имеет важное значение, поскольку больные нередко отказываются от торакопластики из-за опасения неблагоприятного косметического результата.

При выполнении резекций легких с корригирующей торакопластикой перед ушиванием раны необходимо обеспечить дренаж двумя резиновыми трубками, как после любой частичной резекции. При экстраплевральном варианте корригирующей торакопластики следует установить еще одну дренажную трубку в подлопаточное пространство, как это делается при лечебной торакопластике, и наложить давящую повязку с валиком в подмышечной впадине из туго свернутого куска ваты или упругого поролона.

Клинический опыт убеждает в бесспорных преимуществах интраплевральной торакопластики перед экстраплевральной для коррекции объема грудной полости. При интраплевральном доступе к I ребру создаются наилучшие условия для полного его удаления; последовательная декостация сверху вниз в куполе гемиторакса позволяет контролировать необходимую протяженность резекции ребер и моделировать грудную полость в строгом соответствии с физиологическим объемом сохраненных отделов резецированного легкого. Недостатком экстраплевральной корригирующей торакопластики является также необходимость оперировать из сравнительно травматичного заднебокового оперативного доступа.

Мы не касаемся вопросов техники и вариантов остеопластической торакопластики (Н. М. Амосов, 1958; Bjork, 1956, и др.), поскольку из-за травматичности не считаем возможным рекомендовать ее применение.

1979 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва