Корригирующее перемещение диафрагмы при туберкулезе


vstdiafrЛ.К. Богуш

Установленные в эксперименте (Г. А. Калиничев, 1964— 1968) целесообразность и высокая эффективность метода оперативного перемещения диафрагмы на более высокий уровень для уменьшения объема плевральной полости позволили шире использовать его в условиях клиники. Корригирующее перемещение диафрагмы целесообразно осуществлять преимущественно при резекциях нижних долей легких.

Оперативное перемещение диафрагмы кверху с корригирующей целью можно производить и тогда, когда плевральная полость остается свободной в нижнезаднем или нижнебоковом отделе гемиторакса. Применение пневмоперитонеума для коррекции в этих случаях не может считаться достаточным, поскольку с помощью этого метода не достигается ликвидации глубоких реберно-диафрагмальных синусов, а смещение в эти синусы средней доли справа или язычковых сегментов слева нежелательно с функциональной точки зрения.

Сокращение объема гемиторакса при оперативном перемещении диафрагмы на более высокий уровень может быть осуществлено и при пульмонэктомии. В таких случаях преследуют цель предотвращения излишнего растяжения противоположного легкого, а также профилактики нагноения в обширной полости.

Показания к этой операции возникают в следующих конкретных случаях резекции легких:

  • при удалении нижней доли правого или левого легкого;
  • при удалении нижней доли или одного VI ее сегмента с частью другой доли;
  • при удалении нижней и средней долей правого легкого;
  • при удалении нижней доли и язычковых сегментов верхней доли левого легкого.

Особую ценность метод корригирующего перемещения диафрагмы представляет при необходимости коррекции размеров гемиторакса у больных молодого возраста. Применять пневмоперитонеум у детей и подростков практически невозможно, а деформация грудной клетки за счет резекции ребер при торакопластике в этом возрасте нежелательна, ибо при росте костей может привести к выраженным искривлениям плечевого пояса и позвоночника. Поэтому у детей и подростков в случаях необходимости сокращения размеров гемиторакса при резекции операцию корригирующего перемещения диафрагмы следует предпочесть торакопластике.

Техника перемещения диафрагмы

Корригирующее перемещение диафрагмы можно выполнить из любого оперативного доступа, однако предпочтительнее заднебоковая или боковая торакотомия. Наиболее удобна при мобилизации диафрагмы и целесообразна для последующей фиксации ее на более высоком уровне торакотомия по седьмому или восьмому межреберью.

После окончания основной операции легкое раздувают наркозным аппаратом, устанавливают протяженность разреза диафрагмы и необходимый уровень ее перемещения. Для обеспечения хорошей подвижности грудобрюшной преграды после операции не следует перемещать ее купол выше уровня VII ребра, поскольку диафрагма окажется излишне натянутой, что резко ограничит или вообще исключит ее экскурсии. В случае пульмонэктомии это обстоятельство, естественно, значения не имеет. Осуществлять мобилизацию диафрагмы преднамеренным пересечением ее вместе с брюшиной нежелательно ввиду возможного инфицирования брюшной полости.

Пересечение диафрагмальной мышцы до брюшины при боковом и переднебоковом доступах и положении больного на здоровом боку или на спине удобнее начинать спереди от реберных хрящей, а при заднебоковом доступе — сзади, отступя на 1 — 1,5 см от тел позвонков. Чтобы не ранить брюшину, рассекать мышцу диафрагмы необходимо непосредственно у грудной стенки. В этом случае вероятность ее повреждения минимальна ввиду наличия в реберно-диафрагмальных синусах достаточного количества рыхлой жировой клетчатки. При заднебоковом оперативном доступе мобилизацию мышцы диафрагмы начинают в области заднего синуса и продолжают кпереди.

Сделав разрез мышцы грудобрюшной преграды на протяжении 3—4 см, нужно войти в него пальцем и тупым путем отделить брюшину от диафрагмы вдоль реберно-диафрагмального синуса, поэтапно пересекая диафрагму у самых ребер. После того как произведено рассечение диафрагмы необходимой протяженности, край мышцы берут на зажимы.

Дальнейшая мобилизация диафрагмы может быть осуществлена двумя способами. Предложенный Bjork (1959) способ заключается в насильственном разделении мышцы диафрагмы и брюшины вплоть до сухожильного центра. Разделение указанных анатомических образований облегчается, когда палец хирурга или тупфер попадает в слой между мышечной частью диафрагмы и брюшиной. При этом необходимо стремиться отслаивать брюшину вместе с фасцией, что позволит избежать ее повреждения. Наиболее легко брюшина отделяется в заднебоковой и грудинной частях диафрагмы. В других участках иногда приходится пользоваться ножницами для надсечения волокон фасции. Мобилизация диафрагмы этим способом сопровождается довольно значительной травматизацией мышцы грудобрюшной преграды, чем отчасти объясняется резкое снижение ее функции в ближайшие дни после операции.

Мы рекомендуем пользоваться следующим методом (Г. А. Калиничев, 1973). После отсечения диафрагмы от грудной стенки и отделения без насилия, насколько возможно тупым путем (пальцем или тупфером), брюшины от мышцы диафрагмы в реберно-диафрагмальных синусах край диафрагмы берется на зажимы. Если произведенная мобилизация недостаточна для эффективного подъема и фиксации грудобрюшной преграды на необходимом более высоком уровне, следует несколько отслоить брюшину от задней и боковой стенок брюшной полости. Благодаря эластичности и растяжимости брюшины диафрагмальная мышца получает достаточную мобильность и может быть поднята до любого запланированного уровня ее фиксации. Элемент насилия исключается, брюшина, как правило, не надрывается. После операции подвижность грудобрюшной преграды восстанавливается.

При необходимости уменьшить размеры плевральной полости в наиболее значительной степени (например, в случаях пульмонэктомии) следует пересечь ножки диафрагмы и осуществить мобилизацию диафрагмы как за счет разделения диафрагмы и брюшины, так и отделением брюшины от стенок брюшной полости с тем, чтобы увеличить ее мобильность.

Оба представленных способа мобилизации диафрагмы дают возможность избежать вскрытия брюшной полости, сохранив целостность брюшины. Небольшие ее повреждения должны быть ушиты. Прежде чем приступить к подшиванию мобилизованной диафрагмы на более высоком уровне, следует проконтролировать достаточность произведенной мобилизации, примерив край грудобрюшной преграды к намеченному в качестве места фиксации межреберью при расправленном до своего физиологического объема «малом» (т. е. уменьшенном резекцией) легком. При этом следует помнить, что обеспечению перемещенной диафрагме наибольших экскурсий после операции способствует максимальное сохранение во время фиксации площади диафрагмы и подшивание ее без выраженного натяжения с созданием, насколько возможно, некоторого купола. Сохранение целостности диафрагмального нерва при корригирующем перемещении диафрагмы является непременным условием будущей подвижности диафрагмы.

Фиксация мобилизованной диафрагмы к грудной стенке — ответственный этап операции. Требуется особенная надежность швов, чтобы предотвратить возможность возникновения диафрагмальной грыжи. Наиболее целесообразно соединение мышечного края мобилизованной диафрагмы узловыми швами с межреберными мышцами пересеченного при торакотомии межреберья, если этот уровень подъема грудобрюшной преграды обеспечивает достаточность коррекции объема плевральной полости. В других случаях приходится фиксировать край диафрагмы, подгибая его книзу или кверху, к нерассеченному межреберью выше или ниже уровня торакотомии. При этом накладываются П-образные швы с выведением узлов на наружную поверхность реберного каркаса или с завязыванием их в плевральной полости. В качестве шовного материала следует пользоваться шелком или капроном.

При прилегании края диафрагмы к тканям грудной стенки без натяжения для обеспечения герметичности шва достаточно интервала между швами в 1—1,5 см Необходимо избегать вовлечения в шов диафрагмального нерва. Не следует укреплять шов обведением лигатуры вокруг ребра, в этом нет необходимости. Мы рекомендуем вводить дренаж в поддиафрагмальное пространство, поскольку это дает возможность ликвидации свободной полости под перемещенной диафрагмой непосредственно на операционном столе путем аспирации электроотсосом, что ведет к растяжению и плотному прилеганию брюшины к грудной стенке в области шва.

Убедившись в достаточной надежности и герметичности шва, а также в достижении необходимого эффекта сокращения объема гемиторакса, рану грудной клетки зашивают обычным способом с двумя дренажами в плевральной полости. Все три дренажа подсоединяют к общей системе активной аспирации. По индивидуальным показаниям коррекцию перемещением диафрагмы применяют при резекции верхних долей, поскольку оперативным подъемом диафрагмы достигается более значительное уменьшение размеров плевральной полости, чем при ограниченной верхнезадней корригирующей торакопластике. При этом перемещение мобилизованной диафрагмы к уровню седьмого межреберья, достаточному даже при билобэктомии, дает возможность сократить объем гемиторакса настолько, насколько это может быть достигнуто не менее чем шести-семиреберной торакопластикой. В то же время отсутствуют выраженные боли и деформация грудной клетки, свойственные такой обширной торакопластике. Эти обстоятельства следует учитывать в выборе корригирующей операции.

Дополнительная к резекции легкого корригирующая торакопластика несколько утяжеляет состояние больного после операции. Тяжесть состояния в основном определяется болевым фактором, затрудненным откашливанием мокроты. Эти нарушения находятся в прямой зависимости от объема декостации грудной стенки. Чем больше протяженность торакопластики, тем вероятнее развитие ателектаза оперированного легкого. Обычно ателектаз является следствием задержки мокроты в бронхах ввиду недостаточно активного ре откашливания из-за болей и нарушения реберного компонента акта дыхания, особенно при протяженности торакопластики, превышающей четырехреберную.

Проявления гиповентиляции и формирование ателектаза возможно также на фоне временного снижения полноценности диафрагмального компонента дыхания в случаях корригирующего перемещения диафрагмы при подъеме ее выше уровня седьмого межреберья. Поэтому в послеоперационном периоде следует применять все меры профилактики названного осложнения. Применение корригирующего перемещения диафрагмы обычно существенно не отражается на общем состоянии больных после операции.

Динамическое рентгенокимографическое наблюдение за функцией перемещенной диафрагмы показывает сниженную подвижность грудобрюшной преграды в ближайшие дни после операции и постепенное увеличение ее экскурсий в дальнейшем вплоть до достижения исходных величин через 2 недели после операции. При наиболее обширных резекциях легких иногда возникает необходимость усилить корригирующий эффект. В таких случаях можно воспользоваться дополнительным наложением пневмоперитонеума.

 1979 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее