Латентная туберкулезная инфекция: миф или реальность
В. И. Литвинов
Латентный туберкулёз, если суммировать мнения многих авторов – инфицирование микобактериями туберкулёза без клинических, бактериологических, рентгенологических (и морфологических?) данных, это подтверждающих.
Вместе с тем существуют вполне определённые классификации манифестных форм туберкулёза, и в России (точнее в СССР) такая классификация разработана основательно. Она базируется на конкретных клинико-рентгеноморфологических проявлениях заболевания, и поэтому в ней нет реального места для латентного туберкулёза (правда, есть тубинтоксикация у детей – но это просто не обнаружили очаги в лимфатических узлах или лёгких).
На сегодняшний день правильнее называть соответствующую ситуацию по крайней мере не латентным туберкулёзом, а латентной туберкулёзной инфекцией (ЛТИ), потому что, если таковая существует, то локальные проявления, характерные для манифестного туберкулёза, не должны обнаруживаться, однако это, скорее всего, не так, о чём свидетельствуют, в частности, исследования, проведённые недавно в МНПЦБТ.
Проблемы латентной туберкулёзной инфекции обсуждают уже более века. Многие исследователи считали, что латентная инфекция, обусловливаемая или малым количеством проникших бацилл, или их слабой вирулентностью, развивается у людей (и животных), «спонтанно» (генетически?) восприимчивых к туберкулёзу. В качестве свидетельства о наличии такой «дремлющей» (латентной) инфекции рассматривают положительные результаты кожной пробы Манту в странах с невысокой инфицированностью МБТ (и, соответственно, заболеваемостью), в которых не проводят вакцинацию BCG. А в странах с высокой заболеваемостью отражением латентной туберкулёзной инфекции считают наличие гиперергических туберкулиновых проб или переход отрицательной реакции пробы Манту в положительную (вираж), в первую очередь у детей (без связи с предшествующей вакцинацией).
Предполагается, что в странах с низким уровнем эндемии туберкулёза определяется небольшое количество случаев латентной туберкулёзной инфекции – до 0,5%, причём независимо от вакцинации BCG. В промежуточных в отношении эндемии туберкулёза странах число случаев латентного туберкулёза в популяции менее 4%, и оно увеличивается до 20% среди лиц, находившихся в контакте с больным туберкулёзом – бактериовыделителем. В регионах с высокой эндемией туберкулёза число случаев латентного туберкулёза достигает 30% и увеличивается до 60-70% при домашних контактах с больным туберкулёзом.
Косвенным доказательством того, что латентная туберкулёзная инфекция существует, является то, что у туберкулиноположительных лиц в тех странах, где вакцинацию BCG не проводят, или у лиц с виражом туберкулиновой пробы, гиперергическими пробами, там, где осуществляют вакцинацию определённых групп населения (детей и подростков), более высокой является частота развития манифестных форм туберкулёза. На возможность развития такой инфекции указывает также высокий риск инфицирования лиц, находящихся в тесном контакте с больным туберкулёзом, например в семье или в производственном коллективе, и то, что в этих группах лиц также более высокой (впоследствии) является частота развития манифестных форм туберкулёза. Однако данные на эту тему достаточно противоречивы, особенно потому что в случаях масштабного проведения вакцинации BCG трактовка туберкулиновых проб и прогноз на их основании затруднены. Сегодня подобные же сообщения «о прогнозе» имеются в отношении лиц, у которых положительными являются пробы, оценивающие продукцию гамма-интерферона (ИФН-у).
Как уже было сказано выше, риск «активации» туберкулёза существенно повышается в ряде ситуаций, например при тесном контакте с больным туберкулёзом, что приводит к виражу туберкулиновых проб. Другие факторы также увеличивают риск «реактивации» латентного туберкулёза: ВИЧ-инфекция, метатуберкулёзные изменения, иммунодепрессия, трансплантация органов, новообразования, почечная недостаточность и диабет в поздней стадии. Так, у пациентов с ВИЧ-инфекцией риск развития туберкулёза первоначально оценивается приблизительно в 10%, и каждый год болезни увеличивается также на 10%. Увеличение риска заболевания туберкулёзом, связанное с сероконверсией (возрастание антигенной нагрузки у пациентов с ВИЧ-инфекцией), очень велико – в 2-3 раза в течение первых 2 лет после критического уменьшения числа CD4+- клеток.
Для того чтобы обнаружить сенсибилизацию к МБТ, которая, в частности, может развиваться при латентной туберкулёзной инфекции, многие десятилетия используют различные кожные туберкулиновые пробы, выявляющие реакции гиперчувствительности замедленного типа. Наиболее широко применяют пробу Манту, в которой в качестве антигена используют PPD (purified protein derivative). PPD – это смесь более чем 200 антигенов, полученных из микобактерий видов humanus и bovis (у нас в стране), которые также находятся и в других микобактериях. Положительный туберкулиновый тест указывает на предшествующий контакт с МБТ либо с другими (перекрёстно реагирующих) микобактериями (нетуберкулёзными) или проведённую BCG-вакцинацию. Основу реакции составляет инфильтрация кожи нейтрофилами, макрофагами, CD4+ и CD8+ Т-клетками. Эти клетки мигрируют через капилляры в кожу. Реакцию опосредует ряд цитокинов (ИФН-у, фактор некроза опухоли – ФНО-у, ФНО-Р и др.).
Пробу Манту по-разному интерпретируют в разных странах. Так, в США позитивной считают реакцию > 5 мм (её оценивают в случае контакта с больным туберкулёзом), а в Англии (после BCG-вакцинации) – > 15 мм. У нас в стране положительной считают реакцию, начиная с 5 мм. I. Al-Orainey et al. (2009) отметили, что кожную туберкулиновую реакцию > 5 мм чаще всего считают позитивной у пациентов с высоким риском развития инфекции или реактивации, например у лиц с недавним контактом с больным туберкулёзом или в случаях инфицирования ВИЧ. Реакцию пробы Манту > 10 мм рассматривают как положительную при промежуточной степени риска (например, у лиц с длительным, но не тесным контактом с больным туберкулёзом или при наличии хронического заболевания); среди лиц без факторов риска как позитивную рассматривают реакцию > 15 мм. Проба Манту может быть ложноотрицательной при нарушениях иммунитета (например, при ВИЧ-инфекции и иммунодепрессии). Такие пациенты имеют высокий риск развития туберкулёза, но низкая чувствительность к туберкулину ограничивает его выявление в этих ситуациях.
В литературе широко обсуждается физическая и метаболическая природа того, что происходит в персистирующих (латентно) МБТ. Разные исследователи высказывают различные мнения о природе «дремлющих» (латентных) микобактерий. Некоторые считают, что они персистируют в особых L- или фильтрующихся формах, другие – что это «полноценные» микобактерии, но в так называемом латентном (дормантном) состоянии, не размножающиеся или слабо размножающиеся, третьи – что присутствуют самые обычные туберкулёзные микобактерии, но в очень незначительном количестве, не способном ни вызвать патологию, ни индуцировать полноценный иммунный ответ. Существует гипотеза, которую поддерживает довольно много исследователей, что Т-клеточный иммунный ответ на определённые антигены ассоциируется с дормантной стадией МБТ, и он может быть важным, если не основным, в течение латентной инфекции и в её диагностике.
Предполагается, что латентность – это состояние персистенции не только микобактерий, но и специфических по отношению к определённым их компонентам Т-клеток в отсутствие клинических проявлений туберкулёза. При этом числом Т-клеток, в частности секретирующих ИФН-у, а также содержание ИФН-у (в надосадочной жидкости при инкубации клеток крови с антигенами МБТ) количественно измеряют специфический Т-клеточный иммунитет, который не коррелирует с протекцией заболевания, но может в каких-то ситуациях свидетельствовать о наличии латентного туберкулёза. Реактивация туберкулёза, возможно, происходит тогда, когда «дормантные» (но живые) МБТ вновь начинают реплицироваться, давая бустер-эффект в отношении Т-клеточного ответа. Если исходить из этих положений, то для выявления латентного состояния Т-клеток (связанного с наличием в организме «дормантных» МБТ) сегодня наиболее реальным является оценка продукции ИФН-у после инкубации лейкоцитов с соответствующими антителами.
При разработке тестов, в которых определяют продукцию ИФН-у, первоначально использовали туберкулин и другие комплексные антигены микобактерий, и, в общем, результаты были примерно такими же, как и при применении кожных туберкулиновых проб (Манту). В тех случаях, когда используют такие комплексные антигены, точно таким же образом на специфичность и чувствительность реакций влияют предшествующая вакцинация BCG и инфицирование нетуберкулёзными микобактериями. Реакция также существенно снижена при ВИЧ-инфекции (на стадии СПИДа) пациентов. Описаны генетические локусы, которые, как считает ряд исследователей, обнаруживаются исключительно или почти исключительно в микобактериях, находящихся в латентном (дормантном) состоянии. В частности, многие продемонстрировали продукцию ИФН-у под действием белков, закодированных в RD 1 регионе (этот регион считается «характерным» для «дремлющих» микобактерий). Показано, что гены этого региона МБТ, который отсутствует в М. BCG, в М. avium и большинстве других нетуберкулёзных микобактерий, продуцируют антигены ESAT-6, CFP-10 (а также ТВ 7.7).
На основании исследований продукции ИФН-у с использованием антигенов, закодированных регионом RD1, созданы 2 коммерческих теста T-SPOT и QuantiFERON-TB Gold In Tube. Они служат для оценки продукции ИФН-у под действием различных антигенов микобактерий, в том числе «латентных», но в одном из них (T-SPOT) этот интерлейкин (ИЛ) определяют на поверхности лимфоцитов, а в другом – в надосадочной жидкости после инкубации клеток с соответствующими антигенами. Описаны и другие локусы (кроме RD 1), в которых, как предполагается, закодированы так называемые дормантные антигены, распознаваемые Т-клетками.
Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют о том, что RD1, специфически продуцирующие ИФН-у клетки, и продукция ИФН-у «коррелируют» с наличием заболевания, скорее чем с протективным иммунитетом у индивидуумов, инфицированных МБТ, и не отличают недавно имевшую место (асимптоматическую) от давно текущей (латентной) инфекции. Ряд авторов отметили, что имеется высокий уровень корреляции между антигенспецифической продукцией ИФН-у и степенью экспозиции с больными туберкулёзом (без клинических проявлений), но в принципе эти тесты могут выявлять и недавнюю, и латентную инфекцию. Чувствительность теста продукции ИФН-у на специфические (для МБТ) антигены в диагностике активного туберкулёза в разных исследованиях составляла, как правило, до 85%; специфичность в популяции с низким риском развития туберкулёза – 97-100%. По данным некоторых авторов, продукция не только ИНФ-у может являться свидетельством наличия латентной туберкулёзной инфекции, но и других интерлейкинов, в том числе ФНО, ИЛ-12 и др.
У пациентов с ВИЧ-инфекцией (на стадии СПИДа), когда количество CD4+ Т-лимфоцитов существенно уменьшается (по некоторым данным до 200, а по другим – до 100 кл/мкл и менее), в значительном числе случаев реакции иммунитета подавляются (в том числе продукция ИФН-у) и не могут служить для выявления активной и латентной туберкулёзной инфекции. Помимо лиц с ВИЧ-инфекцией, сложности выявления латентной туберкулёзной инфекции возникают и у больных с ревматоидными воспалительными заболеваниями, которым вводят антитела против ФНО, больных, получающих иммунодепрессанты, в частности после трансплантации органов, и у ряда других категорий пациентов (в первую очередь с различными видами иммуносупрессии). У больных этих категорий с целью диагностики туберкулёза (в том числе латентного) часто определяют продукцию ИФН-у под действием специфических для МБТ антигенов, а сегодня ставят пробы с препаратом Диаскинтест, но не всегда эти реакции бывают положительными.
Как уже сказано выше, для выявления индивидуумов с латентной туберкулёзной инфекцией чаще всего в течение многих лет использовали (и используют сегодня) пробу Манту и (за рубежом) оценку продукции ИФН-у. Эти тесты, в принципе, определяют иммунный ответ. Не ясно, как долго он сохраняется при отсутствии живых микобактерий (при персистенции антигенов). Хотя латентную туберкулёзную инфекцию часто ассоциируют с результатами вышеуказанных тестов, но при отсутствии клинических проявлений заболевания они говорят лишь о специфическом ответе Т-клеток.
Пропорция индивидуумов, которая инфицирована МБТ, после реверсии (в отрицательную) пробы Манту и/или теста продукции ИФН-у остаётся неизвестной. Также неизвестно, как долго иммунный ответ сохраняется в отсутствие живых микобактерий. Вместе с тем такая реверсия более часто определяется при оценке продукции ИФН-у, чем пробы Манту. Это объясняется тем, что процессы продукции ИФН-у связаны с присутствием специфичных эффекторов памяти в отношении МБТ (BCG) и терминальных дифференцированных эффекторных клеток памяти. И персистенция этих клеток требует продолжающейся антигенной стимуляции. В противоположность этому кожные пробы зависят от пропорции клеток с фенотипом центральной памяти.
В ряде исследований проведено сравнение чувствительности и специфичности пробы Манту и продукции ИФН-у. Так, в Японии при обследовании 260 студентов-медиков, которые работали в клиниках с высоким уровнем риска развития туберкулёза (все они вакцинированы BCG), кожный тест был положительным в 64,6%, а QuantiFERON-TB Gold In Tube – только в 1,9% случаев, т. е. специфичность – 35,4 и 91,1% соответственно. В Корее QuantiFERON-TB Gold In Tube был апробирован у здоровых взрослых без высокого риска развития туберкулёза (большинство из них вакцинировано BCG). Этот тест был положительным только в 4% случаев, (специфичность 96%), тогда как проба Манту – в 51%, (специфичность 49%). Имеются и работы, в которых специально изучали прогностическое значение (в плане развития активного туберкулёза, в том числе «из латентного») определения ИФН-у. Результаты проведённых исследований демонстрируют, что тест оценки продукции ИФН-у (а, возможно, и других интерлейкинов) более специфичен для диагностики и прогноза туберкулёза (в том числе латентного), чем туберкулиновая проба Манту.
Цена определения ИФН-у – 30-40$ (существенно выше, чем проба Манту), но при этом цена лечения уменьшается, так как меньшему числу лиц приходится проводить химиотерапию. Тест также даёт неплохие результаты у иммунокомпрометированных лиц. В Соединённых Штатах Америки Центр контроля и предупреждения заболеваний рекомендует замену кожной туберкулиновой пробы тестами оценки продукции ИФН-у. С другой стороны, британские учёные рекомендуют этот тест как последующий после получения положительного результата кожной пробы Манту. Они отмечают, что такое двухэтапное исследование больше подходит по критерию цена – эффективность. Аналогичным является подход и в Германии. В принципе можно констатировать, что там, где проводится вакцинация BCG, двухэтапный тест по критерию цена – эффективность является более подходящим.
У нас в стране был получен новый антиген и разработан тест (Диаскинтест) для диагностики инфицирования МБТ. Он основан на постановке кожной пробы подобной пробе Манту, но с антигенами, кодируемыми регионом RD1 (ESAT = 6 CFP = 10), которые соединены в единый комплекс. С этим комплексным антигеном в МНПЦБТ были проведены исследования на больных туберкулёзом, вакцинированных BCG детях, больных с ВИЧ-инфекцией на разных стадиях и туберкулёзом. В итоге (речь идёт только о том, что относится к тематике данной статьи) следует подчеркнуть, что тест был положительным в тех же ситуациях, когда обнаруживается продукция ИФН-у под действием этих антигенов (но в других исследованиях эти антигены использовали не в комплексе).
Вместе с тем при постановке Диаскинтеста вместе с пробой Манту у детей в процессе диспансеризации получены также совершенно неожиданные результаты, которые вносят ещё большую неопределённость в представления о наличии «латентного» туберкулёза. При обследовании детей в противотуберкулёзных диспансерах г. Москвы у части из них результаты Диаскинтеста оказались положительными (при этом у большинства размеры пробы Манту были в пределах «нормальных» величин). Эти дети направлены на компьютерную томографию, и у 15 из них обнаружены активные туберкулёзные изменения в лимфатических узлах или лёгких. Они были подвергнуты химиотерапии, подтвердившей наличие активных поражений (положительная динамика), в целом это небольшие группы наблюдения, и обобщающее заключение делать преждевременно.
В исследованиях, проведённых сотрудниками МНПЦБТ у пациентов с ВИЧ-инфекцией, положительные результаты Диаскинтеста были получены в значительном числе случаев (у части больных даже при числе CD+ Т-лимфоцитов < 100 кл/мкм). Всем этим пациентам показана химиопрофилактика (понятно, что применение этого теста всё-таки уменьшает число таких больных по сравнению с данными пробы Манту). Сходные результаты были получены и при обследовании больных с ревматоидными заболеваниями, получавшими анти-ФНО-антитела.
В ряде работ показано, что химиопрофилактика, проведённая у детей и подростков с гиперергическими туберкулиновыми пробами, с нарастанием туберкулиновой чувствительности и виражом туберкулиновых реакций (латентный туберкулёз), а также с продукцией ИФН-7 в ответ на «латентные» инфекции у лиц, находящихся в очагах туберкулёзной инфекции, в несколько раз (3-7 в разных ситуациях) снижает вероятность формирования манифестных форм туберкулёза, а в случае развития туберкулёза процесс протекает более благоприятно. Вместе с тем совершенно непонятно, почему у нас в стране превентивную терапию изониазидом проводят (в соответствии с директивными документами) в течение 3 мес.
Так всё-таки, существует ли латентный туберкулёз? Скорее, нет. Точно так же, как не может быть латентного инфаркта (просто его не обнаружили). Туберкулёз – это болезнь с определённым морфологическим субстратом. Существует ли латентная туберкулёзная инфекция? Пока однозначного ответа нет — может быть. Это персистирование возбудителя, возможно в дормантном (или еще каком-то) состоянии.
Существуют ли какие-то дормантные формы микобактерий? Неясно – по крайней мере на так называемые дормантные антигены прекрасно реагируют иммунокомпетентные клетки больных активным туберкулёзом. Могут ли реверсировать в обычные микобактерии какие-то «неполноценные» формы? Некоторые данные на эту тему есть, но вопрос остаётся открытым. Нужно ли и можно ли всё-таки диагностировать наличие такой (латентной) инфекции в организме? Наверно можно (но латентной ли), так как коль скоро в организме имеется возбудитель, раньше или позже в той или иной степени иммунная система на него прореагирует. Нужно но, скорей всего, в определённых группах лиц, там где действительно может быть высоким риск развития «полноценного» заболевания (дети с виражом туберкулиновой пробы, наличие ВИЧ-инфекции на стадии СПИДа и т. д.).
Могут ли новые (относительно) – антиспецифическая продукция ИФН-у – и новые (совсем) – Диаскинтест – иммунологические методы сыграть существенную роль в развитии представлений о латентной инфекции, в её диагностике и лечении? Если говорить о теоретических аспектах, скорее, нет, так как и раньше было понятно, что для того, чтобы «дормантные» микобактерии начали размножаться до такой степени, чтобы вызвать локальные туберкулёзные поражения, необходимо подавление иммунитета. Яркий пример этого – высокая частота развития туберкулёза (и микобактериозов) при существенном снижении числа CD4+ Т-лимфоцитов. Если говорить о практическом значении этих исследований, конечно, да. Во-первых, с их помощью точнее, чем при постановке туберкулиновых проб, можно выявить сенсибилизацию именно к вирулентным микобактериям вида humanus (М. tuberculosis) и, таким образом, ограничить круг «подозреваемых» на наличие «латентного туберкулёза», а следовательно, для назначения превентивной химиотерапии.
Какие группы лиц (больных) являются самыми «подозреваемыми» в отношении развития туберкулёза (через этап латентной инфекции)? Бесспорно, больные с ВИЧ-инфекцией (это понятно уже и сегодня), пациенты, получающие иммунодепрессанты, например при трансплантации органов, ревматоидных заболеваниях (анти- ТНФ-антитела), больные сахарным диабетом и т. д. Но если с ВИЧ-инфекцией всё более или менее ясно – имеются соответствующие данные (особенно чётко об этом свидетельствует то, что антиретровирусная терапия оказывает существенное влияние на риск развития туберкулёза), то остальные ситуации надо изучать.
Какие «эпидемиологические» показатели свидетельствуют о наличии латентного туберкулёза? Если говорить о гиперергических пробах и вираже туберкулиновых реакций у детей, находящихся в контакте с больным активным туберкулёзом, наверно, это так, но в общем, не важно что латентная туберкулёзная инфекция или настоящий туберкулёз (о чём говорят данные компьютерной томографии), таких детей надо лечить (по-настоящему).
Надо ли проводить превентивную химиотерапию латентного туберкулёза? Конечно, да (латентный он или нет). Но что касается её схем, то, например, лечение одним изониазидом вызывает большие сомнения, естественно, это в большей степени относится к странам (таким, как наша), в которых высоким является уровень лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулёзным препаратам (изониазид на одном из первых мест). Вообще, насчёт изониазида большие сомнения – есть данные о том, что он действует на активно размножающиеся микобактерии, тогда причём тут дормантные формы и латентная инфекция? То есть вопрос этот нужно изучать, но уже сегодня ясно, что чаще всего (а может быть всегда) это «обычный» туберкулёз и его надо лечить по всей программе.
В целом, латентный туберкулёз – это, конечно, важная проблема (недаром ей сильно интересовались такие корифеи отечественной фтизиатрии, как В. Л. Эйнис и А. Е. Рабухин). Очень может быть, что углубление наших знаний в этой области позволит сделать существенные и даже неожиданные практические выводы.