Лечение больных с туберкулезной эмпиемой

empiemalechenieЛ.К. Богуш, Т. Н. Хрущоба

Лечение больного с эмпиемой туберкулезного происхождения начинается с пункций плевральной полости и удаления гноя, с последующим промыванием или введением в полость различных медикаментов.

Лечение направлено на ликвидацию специфической инфекции и на расправление спившегося легкого. При возникновении гнойного плеврита у больных, лечащихся пневмотораксом, сохранить его удается крайне редко и поэтому следует добиваться облитерации плевральной полости. Для лечения туберкулезных гнойных плевритов применяют ПАСК, стрептомицин и тибон.

Частые (через день) и тщательно проводимые (досуха) откачивания гноя с последующим введением в полость 5-10% раствора ПАСК 20-50 мл или 0,1-0,2 г. тибона в виде эмульсии или стрептомицина по 0,2-0,3 г. в ранних случаях эмпием приводят к значительному улучшению и даже полной ликвидации эмпиемы. В случаях, когда имеется густой гной, следует промывать плевральную полость 1% раствором ПАСК, оставляя в полости 20-50 мл 10% его раствора.

Показателями эффективности лечения являются: снижение температуры, прекращение накопления гноя. Гной становится жидким, часто приобретает геморрагический характер и, наконец, переходит в серозный экссудат, в котором не удается найти микобактерий туберкулеза.

В случаях, когда лечением достигнуто значительное уменьшение и осумкование плевральной полости, нормализация температуры и исчезновение микобактерий туберкулеза в гною, следует заполнить остаточную полость плевры стерильным вазелиновым маслом. Заполнение маслом осумкованной полости (олеоторакс) производится дробными порциями, начиная с 30-50 мл.

До решения вопроса о большом оперативном вмешательстве необходимо настойчиво добиваться развертывания легкого, используя методику Б. М. Городецкого. Хронические эмпиемы туберкулезной этиологии крайне редко поддаются указанному выше лечению и требуют для их ликвидации хирургических вмешательств.

Прямыми показаниями для оперативного вмешательства у больных с эмпиемами являются:

  1. односторонние эмпиемы с наличием бронхоплеврального или бронхоплевроторакального свища при незначительных мелких очагах в другом легком,
  2. подостро и хронически текущие эмпиемы, безуспешно леченные откачиваниями и промываниями в случаях, когда развертывание легкого прекратилось, а гной продолжает накапливаться,
  3. односторонние туберкулезные эмпиемы с наслоившейся смешанной инфекцией.

Противопоказаниями для оперативного вмешательства являются:

  1. выраженные туберкулезные изменения в другом легком,
  2. поражения сердечнососудистой системы с низкими показателями функциональных проб,
  3. выраженное амилоидное перерождение внутренних органов.

Учитывая тяжесть больных с туберкулезной эмпиемой, хирургическое вмешательство должно быть щадящим и в то же время радикальным. Это достигается расчленением оперативного вмешательства на отдельные этапы.

Цель оперативного вмешательства — добиться полного заращения плевральной полости и закрытия бронхиального свища. Это достигается путем широкого вскрытия плевральной полости и — оздоровления ее стенок с последующей дробной торакопластикой. В настоящее время применяются способы оперативного вмешательства Г. Н. Сименштейна, А. Г. Киселева и Л. К — Богуша.

Техника операции. Все этапы операции проводятся под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина, но могут быть выполнены и под общим наркозом. При выполнении каждого этапа операции следует производить их наиболее радикально.

Температурная реакция, возникающая иногда после широкого вскрытия плевральной полости, не должна останавливать выполнения намеченного плана операции. При тотальных эмпиемах, осложненных бронхоплевральным свищом, где не удалось достигнуть значительного расправления легкого, можно применять многоэтапную операцию Л. К. Богуша, заключающуюся в широкой торакотомии и последующей трех-четырехэтапной торакопластике.

Учитывая длительность периода этапных операций, требующего много сил больного, во время подготовки к операции следует вводить внутривенно глюкозу с аскорбиновой кислотой, производить трансфузии крови и применять тонизирующие средства.

Первый этап операции заключается в широком раскрытие плевральной полости (X, IX, VIII или IX, VIII, VII) от позвоночника до задней подмышечной линии. Ребра удаляют поднадкостнично вместе с шейками и головками. Межреберные пучки денервируют и рассекают между лигатурами. Концы пересеченных межреберных пучков отслаивают от париетальной плевры.

Париетальную плевру вскрывают и из нее иссекают участок длиной 8-10 см и шириной в два поперечных пальца. Создание такого отверстия в плевральную полость позволяет свободно осматривать ее, обрабатывать ее стенки и хорошо тампонировать. Цель этого первого этапа операции заключается в создании условий для постоянного оттока гноя и оздоровления стенок плевральной полости путем перевязок и смены тампонов, смоченных различными медикаментозными средствами.

Через 2-3 недели стенки плевральной полости очищаются от гнойных налетов и покрываются розовыми грануляциями. В это время следует приступать к торакопластике для сближения оздоровленных листков плевры, т.е. приблизить грудную стенку к спившемуся легкому путем освобождения ее от реберного каркаса.

Второй этап операции заключается в удалении передних отделов хрящей 3 или 4 верхних ребер. Этот этап операции, как правило, больные переносят легко.

Третий этап операции заключается в удалении задних отрезков 5 или 7 верхних ребер. При общем удовлетворительном состоянии больного можно допустить резекцию 7 ребер, а при недостаточных силах больного допустимо удалять не больше 5.

Четвертый этап операции заключается в удалении оставшихся VI и VII ребер, если при третьем этапе они не были удалены. Задние отделы ребер удаляют с шейками и головками. Межреберные пучки денервируют и рассекают между лигатурами у позвоночника. Операционные раны после каждого этапа торакопластики зашивают наглухо или с длинным дренажем.

Пятый этап операции состоит из комбинированной пластической операции, которая должна привести к полному закрытию остаточной плевральной полости и бронхиального свища.

Производят разрез по средней подмышечной линии, который соединяют с раной, ведущей в плевральную полость. Удаляют боковые отделы от IV до VIII ребра. Остаточную плевральную полость широко раскрывают по линии кожного разреза. Париетальную плевру иссекают, нашвартования с висцеральной плевры удаляют острой ложкой. Мышечный лоскут из широкой мышцы спины подшивают к спившемуся легкому в области бронхиального свища. В рану засыпают 500 000 ЕД пенициллина и 0,5 г. стрептомицина. Рану зашивают послойно наглухо. Накладывают большую давящую повязку.

После каждого этапа операции производят переливание крови. Этапы расширенной торакопластики производят с промежутком в 2-4 недели, в зависимости от состояния больного.

Результаты оперативного лечения больных с хроническими гнойными плевритами тем лучше, чем менее запущен процесс, чем менее ослаблен больной и менее выражены явления амилоидного перерождения паренхиматозных органов.

Летальность в npoцecce лечения этих больных достигает 15%, смерть наступает от раненого истощения или прогрессирующего амилоидоза почек. При благоприятном исходе операции результат ее длится долгие годы.

Для исправления статики и восстановления функции плечевого пояса назначают лечебную физкультуру. Упорные и настойчивые физкультурные упражнения полностью восстанавливают функцию плечевого пояса, и деформация грудной клетки становится мало заметной.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва