Блокнот фтизиатра – туберкулез

И.С. Гельберг, С.Б. Вольф

В настоящее время в лечении саркоидоза имеется несколько равноценных по эффективности схем. При их назначении необходимо учитывать степень распространенности и активность саркоидоза, характер проводимого ранее лечения, а также учитывать риск возникновения побочных эффектов и возможность обострения имеющихся фоновых заболеваний.

Лечение должно быть комплексным. В лечении саркоидоза применяют: кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные
препараты, пентоксифиллин, цитостатики (метотрексат, азатиоприн), антималярийные препараты: хлорохин (делагил), гидроксихлорохин (плаквенил), иммуносупрессоры (циклоспорин), иммуномодулирующие средства, антиоксидантные препараты, физиотерапевтические методы, плазмаферез, разгрузочно-диетическую терапию и ряд других методов.

Основной метод лечения – назначение глюкокортикоидов. Показаниями для их назначения являются:

• саркоидоз ВГЛУ с острым началом (синдром Лефгрена)
• саркоидоз ВГЛУ и легких при наличии выраженных клинических симптомов, нарушениях функции внешнего дыхания
• саркоидоз органов дыхания и ВГЛУ в сочетании с внелегочными поражениями обострения и рецидивы саркоидоза с выраженными клинико-рентгенологическими и функциональными нарушениями.
• нарушения зрения
• гиперкальциемия более 13 мг%
• нарушения ритма сердца
• нейропатии

При саркоидозе ВГЛУ при небольшом и умеренном увеличении внутригрудных лимфоузлов, отсутствии явных клинических проявлений (весьма частая ситуация), целесообразно на начальном этапе воздерживаться от кортикостероидной терапии, используя более щадящие методы лечения (антиоксиданты и др.). В случае прогрессирования процесса при рентгенобследовании через 2-3 месяца или отсутствии эффекта через 6 месяцев показано применение глюкокортикоидов.

В настоящее время имеется ряд схем назначения гормонов при саркоидозе. Как правило, назначается преднизолон, либо его аналоги: метипред; медрол; кеналог-40, который вводится в мышцу по 1 мл 2 раза в месяц, затем 1 раз в месяц – курсовая доза 6-8 инъекций. Применяются и ингаляционные кортикостероиды – беклометазона дипропионат, будесонид, флютиказона пропионат, бекотид, альдецин. Они селективно влияют на пораженную слизистую оболочку бронхов. Лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов рекомендуется проводить через спейсер для уменьшения побочных явлений. При наличии у больного противопоказаний для назначения глюкокортикоидов препаратом выбора служит пресоцил (0,75 мг преднизолона + 0,2 г салициловой кислоты).

Лечение преднизолоном начинают с 25-40 мг/сут. Суточную дозу принимают с учетом естественного ритма выделения глюкокортикоидов в организме, т. е. в утренний и обеденный прием. Повышенные дозы в 60-80 мг в сутки нужны для контроля над тяжелыми офтальмологическими, неврологическими, миокардиальными изменениями и злокачественной гиперкальциемии. Некоторые авторы рекомендуют принимать гормоны через день. При этом меньше угнетается функция надпочечников и лучше переносится лечение. Уменьшение дозы глюкокортикоидов зависит от исходного характера процесса, его распространенности, а также от эффективности проводимого лечения. Первый рентгенконотроль следует проводить через 1-2 месяца, лучше через месяц. При заметном положительном эффекте, но не ранее, чем через 2 месяца дозу гормонов снижают на 5 мг каждые 2 недели, или на 2,5 мг в неделю.

Повторные рентгенологические исследования проводят через два, затем через 3-4 месяца. Их результаты позволяют корригировать схему назначения гормонов. Общая курсовая доза гормонов может составлять от 1600 до 2400 мг. Лечение, в зависимости от быстроты и полноты полученного эффекта, должно длиться не менее 6 месяцев, при необходимости до года. В нашей клинике апробирована и успешно применяется методика сочетания системных глюкокортикоидов в несколько сниженной дозе (20-30мг/сут) с ингаляционными (будесонид, беклометазон – по два вдоха 3 раза в день), что позволяет избежать или уменьшить интенсивность побочных реакций без снижения эффективности терапии. Лечение проводится на фоне белково- и калийсберегающей диеты, показан прием калийсодержащих препаратов. Рекомендуется ограничивать в диете поваренную соль, назначать мочегонные средства. Необходим контроль артериального давления. При наличии в анамнезе или развитии в процессе лечения артериальной гипертензии необходима её коррекция.

По данным З.И. Костиной и соавт. (1998) сочетание туберкулеза и саркоидоза встречается редко (0,63%), в основном при прогрессирующем саркоидозе органов дыхания на фоне длительной гормональной терапии или после ее окончания, т. е. при выраженном иммунодефиците. Однако, по нашим наблюдениям, такое сочетание встречается несколько чаще, в виде возникновения обычно ограниченных туберкулезных изменений в процессе лечения саркоидоза. Учитывая это, и длительный срок назначения глюкокортикоидов, необходим прием противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения развития «стероидного» туберкулеза, а также в связи с пребыванием больных в противотуберкулезном стационаре и нарушениями у них клеточного иммунитета, что повышает риск развития туберкулеза. Применяют изониазид в суточной дозе 0,45-0,6 г ежедневно, а после выписки из стационара через день. При наличии у пациента остаточных посттуберкулезных изменений в легких целесообразно на стационарном этапе использовать 2 противотуберкулезных препарата. Отмена их возможна не ранее снижения дозы преднизолона до 10 мг.

В комплексную схему лечения включают делагил или его аналог плаквенил по 0,50,75 г в сутки в течение 5-7 месяцев, который уменьшает потребность тканей в кислороде, тормозит развитие грануляционной ткани, является «малым» иммуномодулятором. Делагил может назначаться в качестве основного препарата без применения глюкокортикоидов при саркоидозе ВГЛУ с умеренным увеличением лимфоузлов с нерезко выраженными клиническими проявлениями, либо при их отсутствии; при саркоидозе легких – в случае немногочисленных очагов и наличии относительных противопоказаний к применению глюкокортикоидов, например, избыточной массы тела, артериальной гипертензии; в случае возникновения некупируемых побочных реакций на глюкокортикоиды.

В течение всего периода лечения показаны антиоксиданты: витамин Е по 0,2 г – 3 раза в сутки; тиосульфат натрия 0,5-1,0 г – 3 раза в сутки или 20% раствор по 10 мг в вену – 20-30 инъекций; витамин С по 200 мг 2-3 раза в сутки; витамин А 33000 МЕ 2-3 раза в сутки. Удобен для применения препарат «Аевит» в капсулах, в который входят витамины А (100000 МЕ) и Е (100 мг).

С десенсибилизирующей и стимулирующей функцию коры надпочечников целью назначают этимизол по 0,1 г – 2 раза в день в течение 2 месяцев. При рецидивирующем течении саркоидоза, у больных с плохой переносимостью гормонов, а также с сопутствующими заболеваниями, при которых глюкокортикоиды противопоказаны, может использоваться плазмаферез – 2-5 процедур с 5-8-дневным интервалом. При активном саркоидозе с наличием выраженных проявлений альвеолита применяют лимфоцитаферез с экстракорпоральной медикаментозной модификацией лимфоцитов.

Возможно использование физиопроцедур: ультразвук гидрокортизона на грудную клетку, ионофорез новокаина и алое на межлопаточное пространство. Электрофорез аскорбиновой кислоты на область надпочечников – 15-20 процедур рекомендуется применять для стимуляции функции коры надпочечников. С иммуномодулирующей целью применяются препараты тимуса (тималин 10 мг – 8-10 инъекций, тактивин). Применяют КВЧ-терапию на область вилочковой железы. Эффективно сочетание её с пониженными дозами глюкокортикоидов (15 мг/сут.). Больным с острым началом заболевания и нарушениями микроциркуляции назначают ангиопротекторы.

Через 2 месяца лечения гормонами целесообразно назначать анаболические стероиды (неробол, ретаболил) с целью предотвращения нарушений белкового обмена, остеопороза. Определенные результаты получены при назначении разгрузочно-диетической терапии, особенно у больных с противопоказаниями к приему гормонов. Имеются данные об использовании в лечении азатиоприна, метотрексата, циклофосфамида, аллопуринола в сочетании с каптоприлом, препаратов с антицитокиновым (анти-TNF) эффектом – пентоксифиллина. Имеются сообщения об эффективности купренила. При нейросаркоидозе отдельными авторами применялся циклоспорин.