Лечение туберкулеза: в советское время

sanatorkrymПутов Н.В.   1988 г.

Внимание: Описанная схема химиотерапии является устаревшей и в настоящее время не применяется. Публикуется в качестве исторической справки.

Противотуберкулезные препараты. В настоящее время средства, относящиеся к этой группе, называют химиопрепаратами. Химиопрепараты обладают свойством подавлять размножение микобактерий туберкулеза, и некоторые из них оказывают разрушающее действие на микробную клетку. Помимо антибактериального действия, противотуберкулезные препараты обладают свойством оказывать влияние на организм человека, изменяя функцию отдельных органов и систем, нарушая обменные процессы. В силу этого у отдельных больных в процессе химиотерапии развиваются побочные реакции, а иногда и полная непереносимость препарата. Возможность вызывать побочные реакции должна всегда учитываться в процессе лечения противотуберкулезными препаратами.

Изониазид (тубазид), средняя суточная доза взрослому — 600 мг. Обладает наиболее активным, строго специфичным действием на микобактерий туберкулеза и поэтому является основным противотуберкулезным препаратом Выпускается в виде таблеток, порошка для приготовления стерильных растворов и готового 10% раствора в ампулах. Применяется на протяжении всего периода лечения. При непереносимости назначается фтивазид — химиопрепарат из той же группы. Суточная доза рифампицина взрослому — 600 мг. Изониазид и рифампицин оказывают бактерицидное действие как на размножающиеся, так и на персистирующие микобактерий.

Стрептомицин. Суточная доза — 1,0. Вводится внутримышечно. Обладает выраженным антибактериальным действием на размножающуюся бактериальную популяцию, применяется в начале лечения в течение 2-3 месяцев и более. Применяется ежедневно или 2 раза в неделю внутримышечно или в виде аэрозолей.

Канамицин и флоримицин. Суточная доза — 1,0. Антибиотики с широким спектром антимикробного действия, в том числе угнетают размножение микобактерий туберкулеза. Применяются при лекарственной устойчивости микобактерий к стрептомицину или его непереносимости.

Этамбутол. Суточная доза — 25 мг на 1 кг массы тела. Обладает специфическим антибактериальным действием на микобактерий туберкулеза. Применяется внутрь ежедневно или 2 раза в неделю на втором этапе лечения.

Этионамид. Суточная доза — 0,75-1 г. Обладает специфическим антибактериальным действием на микобактерий туберкулеза. Применяется внутрь ежедневно.

Протионамид (гомолог этионамида) применяется в тех же дозах и по тем же показаниям, как и этионамид. Назначается при плохой переносимости этионамида.

Пиразинамид. Суточная доза — 1,5-2,5 г. В отличие от других химиопрепаратов оказывает антибактериальное действие на микобактерий туберкулеза в кислой среде, казеозных массах. Применяется ежедневно.

ПАСК-натрий. Суточная доза — 8-12 г. Препарат со слабым антибактериальным действием, применяется только в комбинации с более сильными антибактериальными средствами ежедневно. Назначается внутрь или в виде внутривенных вливаний 3% раствора, который готовится со стабилизатором — ронголитом (0,5 на 100 мл раствора).

Тиоацетазон. Суточная доза — 0,1-0,15 г. Препарат со слабым бактериостатическим действием. Применяется при плохой переносимости ПАСК по тем же показаниям, в комбинации с более сильными антибактериальными средствами.

Химиотерапия. Основной этиологический метод лечения всех проявлений туберкулеза осуществляется путем применения противотуберкулезных химиопрепаратов, которые, подавляя размножение микобактерии туберкулеза и разрушая часть микробных клеток, приводят к резкому уменьшению бактериальной популяции. Уменьшение бактериальной популяции в организме больного создает условия для развития репаративных процессов в органах с наличием воспалительных изменений.

В клинических условиях добиться полного разрушения всей бактериальной популяции не удается, небольшая часть микобактерии сохраняется (персистирует). Персистирующие микобактерии не размножаются, характеризуются измененными морфологическими и биологическими свойствами: определяются в виде зерен, дефектных, безоболочечных форм (L-форм) и авизуальных, при применении светового микроскопа фильтрующихся, вирусоподобных вариантов. При неправильно проводимой химиотерапии может развиваться лекарственная устойчивость микобактерии; с целью предотвращения лекарственной резистентности лечение проводится комбинациями двух или трех разных химиопрепаратов.

При проведении химиотерапии каждому больному индивидуально выбирают наиболее показанные химиопрепараты для комбинации их друг с другом, определяются оптимальная суточная доза, кратность ее применения (однократно или по частям); наиболее подходящий метод введения — внутрь, в виде аэрозолей, внутримышечно, внутривенно; определяется предположительная длительность лечения. Впервые выявленным больным наиболее часто назначаются следующие комбинации химиопрепаратов: при выраженных и тяжелых формах туберкулеза — изониазид, рифампицин и стрептомицин. После 2-3 месяца лечения стрептомицин заменяется этамбутолом, этионамидом или протионамидом. При плохой переносимости назначенные препараты заменяются другими. Последующее лечение продолжается тремя препаратами еще в течение 3 месяцев, а при хорошем результате химиотерапия продолжается до 9-12 месяцев двумя препаратами: изониазид и этамбутол или этионамид (протионамид).

В процессе лечения осуществляется контроль за его эффективностью: ежемесячно проводятся исследования мокроты на наличие микобактерии, рентгенография легких, анализы крови, мочи, функциональные пробы печени. При лечении этамбутолом — осмотр окулистом из-за возможного снижения зрения при побочном действии препарата. Уменьшение количества микобактерии и затем их исчезновение из мокроты (обычно к 3-му месяцу лечения и ранее), рассасывание воспалительных изменений и очагов в легких на рентгенограмме свидетельствуют о положительном эффекте химиотерапии. Заживление деструктивных изменений наступает позже — к 6-му месяцу лечения. Отсутствие эффекта, замедленная регрессия, особенно при обнаружении лекарственной устойчивости микобактерии, требуют коррекции режима химиотерапии Замедленная регрессия возможна также при вторичном иммунодефиците, что требует дополнительного назначения иммуномодуляторов (левамизол, диуцифон, Тактивин и др.).

При ограниченных формах туберкулеза химиотерапия проводится изониазидом и этамбутолом или этионамидом (протионамидом) в течение 6-9 мес. Первые 2 месяца может дополнительно назначаться стрептомицин, особенно при свежих очагах, инфильтратах, перифокальном воспалении вокруг туберкулемы или старых очагов. Контроль за результатами лечения осуществляется с помощью повторного (1 раз в 2 месяца) рентгенологического исследования. Бактериовыделение, если оно выявляется до начала лечения, бывает обычно скудным и исчезает быстро: в течение 1 — 2 месяцев после начала лечения. У некоторых больных может также применяться рифампицин в течение первых 2-4 месяцев лечения, а в последующем — пиразинамид или ПАСК, тиоацетазон.

Больным, ранее лечившимся противотуберкулезными препаратами, назначается химиотерапия с учетом лекарственной чувствительности микобактерии (если они обнаружены), при этом предпочтение отдается тем химиопрепаратам, которые больной не получал ранее. Таким образом, химиопрепараты подбираются индивидуально с тем, чтобы больной получал в начале лечения не менее трех из них. Преимущество отдается следующим комбинациям: рифампицин или этамбутол в комбинации с двумя другими химиопрепаратами, к которым сохранилась чувствительность микобактерии (этионамид, протионамид, канамицин, флоримицин, пиразинамид). При сохранении чувствительности можно применить также изониазид, стрептомицин. Продолжительность химиотерапии — 12 месяца и более. При составлении комбинаций необходимо учесть, что стрептомицин, канамицин и флоримицин друг с другом не комбинируются.

При проведении химиотерапии следует следить за появлением побочных реакций, которые весьма многообразны и возникают вследствие токсического или аллергического действия химиопрепаратов. Изониазид чаще всего вызывает невриты периферических нервов, рифампицин — повышение температуры тела («гриппоподобный» синдром), различные реакции печени, проявляющиеся повышением трансаминаз; стрептомицин, канамицин и флоримицин — аллергические реакции в виде высыпаний на коже, эозинофилии и др., а также вестибулярные расстройства, снижение слуха. Этамбутол может вызывать изменения зрения у больного; этионамид, протионамид, ПАСК, пиразинамид — диспепсические расстройства, изменения функции печени. При появлении побочных реакций необходимо выявить препарат, который вызвал эти реакции, и временно его отменить. При стойких побочных реакциях производится замена одного препарата другим, дополнительно назначаются соответствующие патогенетические средства (кортикостероиды, витамины и др.).

Средства патогенетической терапии для лечения больных туберкулезом используются широко, в последние годы число их заметно увеличилось. Особое место среди них занимают кортикостероиды, чаще всего назначается преднизолон в дозе 20 мг в течение 3-4 недель с постепенным снижением дозы. Показанием к их назначению являются формы туберкулеза с выраженной экссудативной реакцией — инфильтративный процесс, острый милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, экссудативный плеврит, перитонит, перикардит, полисерозит. Их можно применять при туберкулезном эндобронхите, при наличии гиперергической реактивности организма, обусловленной или особенностями течения туберкулезного процесса, или аллергизирующим влиянием туберкулостатических средств. Кортикостероиды применяются в сочетании с туберкулостатическими препаратами.

Туберкулин. Клинические наблюдения способствовали широкому использованию туберкулина в лечебной практике. Являясь специфическим аллергеном, туберкулин в зависимости от способа применения оказывает как десенсибилизирующее, так и стимулирующее действие. Механизм действия препарата многообразен и в общих чертах сводится к усилению лимфообращения, расширению капилляров в зоне поражения, повышению проницаемости, повышению фагоцитарной функции ретикулоэндотелиальной системы, что, в конечном счете, обеспечивает лучшее проникновение лекарственных препаратов в очаг поражения и стимуляцию процессов репарации. Непременным условием туберкулинотерапии является ее проведение на фоне полноценной химиотерапии.

Туберкулин показан при замедленной инволюции специфических изменений в легких, наклонности к осумкованию при очаговом, инфильтративном, диссеминированном туберкулезе. Целесообразно применять туберкулин с целью десенсибилизации при некоторых формах первичного туберкулеза, протекающих на фоне гиперсенсибилизации организма. Возможно применение туберкулина при торпидном течении хронического деструктивного туберкулеза легких вне фазы обострения

Пирогенал — липополисахарид, выделенный из непатогенного штамма синегнойной палочки. Механизм действия изучен еще недостаточно, однако установлено, что препарат ведет к активации гипофизарнонадпочечниковой, ретикулоэндотелиальной систем, обладает противоаллергическим действием. Препарат при туберкулезе повышает эффективность лечения. Пирогенал вводят внутримышечно, начиная с дозы 25-50 МПД. Курс лечения — 20-25 инъекций. Последняя доза — 1000 МПД. Поскольку переносимость пирогенала различна, подбор доз должен быть строго индивидуальным. При выраженности лихорадки, мышечных, суставных болей дозу пирогенала целесообразно уменьшить. Пирогенная реакция возникает обычно через 3-4 и после введения препарата и самостоятельно проходит через 12-24 и, не требуя дополнительных вмешательств.

Показанием к применению пирогенала служат деструктивные формы туберкулеза легких при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, а также склонность специфического процесса в легких к фиброзированию или осумкованию. Противопоказано лечение пирогеналом в остром периоде всех форм туберкулеза легких с выраженностью инфильтративных изменений, крупных туберкулемах, при наличии легочносердечной недостаточности II-III степени, кровохарканье, при сопутствующих заболеваниях — гипертонической болезни II-III стадии, сахарном диабете. Не следует назначать препарат при беременности и с осторожностью назначать лицам старше 60 лет. В процессе терапии возможно возникновение очаговой реакции, однако последняя, как правило, снимается под влиянием продолжающейся антибактериальной терапии.

Продигиозан — липополисахаридный комплекс, выделенный из непатогенного микроба Вас. prodigiosan. Применение продигиозана показано при торпидно текущих процессах в легких, полостных изменениях в легких без выраженной воспалительной реакции и фиброза; при инфильтративном процессе с наличием казеознонекротических фокусов. Противопоказания — недостаточность сердечной деятельности, нарушение коронарного кровообращения.

С целью десенсибилизации рекомендуется использовать гепарин в дозе 10 000 ЕД — 20 000 ЕД внутримышечно в течение 10 дней и более с исследованием коагулограммы до и в процессе лечения. Установлено положительное влияние гепарина в сочетании с антибактериальной терапией на течение репаративных процессов при различных формах туберкулеза легких.

В клинической практике нашли применение препараты, содержащие гиалуронидазу, среди них отечественный препарат — лидаза. Препарат вводят через день взрослым в дозе 64 УЕ внутримышечно. Перед введением содержимое ампулы растворяют в 1 мл 0,5% раствора новокаина. Курс — 30 инъекций. Возможны повторные курсы с перерывом 1 -1,5 мес. Показания к назначению лидазы: очаговый, диссеминированный туберкулез легких, а также первичный туберкулез без выраженного казеозного поражения лимфатических узлов.

В качестве стимулирующей терапии используется ультразвук или индуктотермия. Возникающее при этом рефлекторное усиление кровообращения и лимфообращения в легких способствует усилению репаративных процессов. При этом методе лечения возможно усиление воспалительной реакции в очаге поражения, что способствует лучшему проникновению лекарственных препаратов и повышению эффективности лечения.

Ультразвук и индуктотермия показаны больным с очаговым, инфильтративным, ограниченным диссеминированным туберкулезом легких, туберкулемой с деструкцией, после рассасывания инфильтративных изменений, при кавернозном туберкулезе в условиях недостаточной эффективности предшествующей терапии, при ограниченных формах туберкулезного процесса в легких с торпидным течением и наклонностью к отграничению. Противопоказания: острое течение туберкулезного процесса в легких, общий фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез, склонность к кровохарканью, сочетание туберкулеза легких с ишемической болезнью сердца, тиреотоксикозом, опухолевым процессом, при наличии легочносердечной недостаточности II-III степени.

Умелое использование средств патогенетической терапии на разных этапах комплексной антибактериальной терапии создает предпосылки для повышения эффективности лечения больных туберкулезом.

Пневмоторакс лечебный. Один из методов лечения больных деструктивными формами туберкулеза легких путем введения воздуха в плевральную полость с целью спадения пораженного легкого для создания в нем условий, способствующих стимуляции репаративных процессов. В ряде случаев пневмоторакс применяется с диагностической целью.

Показания к наложению пневмоторакса в условиях эффективного применения современных химиотерапевтических средств больным туберкулезом значительно сузились. Однако сочетанное лечение методами химиотерапии и пневмоторакса применяется в случаях, когда нет возможности провести адекватную длительную химиотерапию в стационаре в силу особенностей работы больного или его личностных качеств, при беременности, а также при непереносимости больным противотуберкулезных средств. Пневмоторакс лечебный может быть наложен с гемостатической целью, если медикаментозные средства оказались малоэффективными. Он также показан при недавно возникшем туберкулезном процессе: очаговом и инфильтративном туберкулезе в фазе распада, при кавернозный форме с эластической каверной, реже — ограниченном диссеминированном (преимущественно одностороннем) процессе в фазе распада.

Противопоказания: хронический распространенный фиброзно-кавернозный туберкулез, цирроз, пневмосклероз, эмфизема, специфический эндобронхит, выраженные явления легочносердечной недостаточности, эпилепсия, краевое (субплевральное) расположение деструктивного процесса, массивные плевральные наслоения после перенесенного экссудативного плеврита.

Пневмоперитонеум. Метод коллапсотерапии деструктивного туберкулеза легких заключается во введении в брюшную полость воздуха из пневмотораксного аппарата с помощью прокола брюшной стенки иглой. Вводится 600-800 мл воздуха 1 раз в 7-10 дней. Длительность лечения составляет 3-6 месяцев, иногда до 1 года. При введении воздуха в брюшную полость отмечаются высокое стояние диафрагмы и коллапс преимущественно нижних отделов легкого, в результате чего наступают спадение свежей полости, сближение ее стенок и постепенное заживление. В связи с этим пневмоперитонеум наиболее показан при нижнедолевой и прикорневой локализации каверн. Применяется пневмоперитонеум при отсутствии возможности провести полноценную химиотерапию. Пневмоперитонеум может применяться для остановки легочного кровотечения, ликвидации остаточной плевральной полости после операции резекции доли и нескольких сегментов легкого. Противопоказаниями для наложения пневмоперитонеума являются: грыжи, наличие спаечного процесса в брюшной полости, выраженная сердечнолегочная недостаточность. Осложнения при наложении пневмоперитонеума: воздушная эмболия, подкожная или медиастинальная эмфизема, появление жидкости в брюшной полости.

Оперативные вмешательства при туберкулезе органов дыхания являются основным методом лечения таких форм туберкулеза, как кавернозный с фиброзной каверной, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез, крупные туберкулемы, эмпиема, казеозный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Легочное кровотечение, не прекращающееся под влиянием других методов лечения, бронхиальный свищ и эмпиема остаточной полости после операции резекции легкого, реже — доли, также могут вызвать необходимость операции, в том числе по витальным показаниям. Основным видом хирургического вмешательства является резекция (удаление) пораженного сегмента, доли легкого или всего легкого. Чаще применяется резекция одного легкого и пораженных его отделов. При двустороннем туберкулезе может применяться частичная резекция обоих легких, что производится чаще последовательно с интервалом от 2 до 4-6 месяцев, а иногда и одномоментно. При туберкулезе или циррозе легкого и легочном кровотечении чаще производится резекция легкого или доли, реже — перевязка бронхососудистого пучка в условиях торакотомии.

Реже в настоящее время производится торакопластика. Операция заключается в резекции паравертебральных участков VI, VIII или X ребер в зависимости от протяженности процесса. Торакопластика применяется при фиброзно-кавернозном туберкулезе и невозможности выполнить радикальную операцию резекции. Ограниченная 6-реберная торакопластика выполняется в 1 этап. Более расширенная операция делается в 2 или 3 этапа. Торакопластика может применяться в качестве дополнительной операции для закрытия остаточной плевральной полости после резекции легкого или доли, а также при эмпиеме после торакотомии и плеврэктомии.

Возможна комбинация торакопластики с кавернотомией, когда дополнительно вскрывается полость каверны; путем длительных перевязок она санируется, остаточная полость, как правило, с бронхиальным свищом, закрывается мышечным лоскутом. Перевязка бронха по поводу свища после операции, удаление казеозных лимфатических узлов производятся трансстернальным и трансперикардиальным доступом.

Санаторно-климатическое лечение применяется на различных этапах лечения больных туберкулезом с целью восстановления нарушенных функций организма, восстановления трудоспособности (реабилитации), а также патогенетического воздействия при замедленной регрессии туберкулезного процесса, побочных реакциях в процессе химиотерапии, затрудняющих полноценное лечение. Санаторное лечение может применяться впервые выявленным больным после лечения в больнице, а также хирургическим больным при отсутствии противопоказаний, лицам с затихающим туберкулезным процессом, наблюдающимся в противотуберкулезных диспансерах по 2-й и 3-й группам учета. Выбор санатория для больного должен проводиться также с учетом имеющихся сопутствующих заболеваний.

Санатории, расположенные на территориях, где проводится лечение больных по их месту жительства, в больницах и диспансерах, называются местными. Они используются главным образом для реабилитации впервые выявленных больных и при хронических процессах. Климатические санатории-курорты — предназначены для лечения больных с замедленной регрессией, при плохой переносимости химиопрепаратов, сопутствующих туберкулезу заболеваниях. Для санаторно-курортного лечения больных туберкулезом используются санатории в разных климатогеографических зонах — в приморской зоне: Южный берег Крыма (Симеиз, Алупка), районы Одессы и Белгорода-Днестровского, побережье Кавказа («Гульрипши», «Геленджик»); в среднегорной зоне: в Крыму (Долоссы), на Северном Кавказе — Теберда, в Закавказье — Абастумани; в степной зоне: «Шафраново» (Башкирская АССР), Боровое (Казахская ССР). В последних 2 санаториях используется для лечения также кумыс. В санаторных условиях широко используются лечебная физкультура и спортивные игры, дозированные прогулки (терренкур), максимально возможное пребывание на открытом воздухе (аэротерапия), воздушные и солнечные ванны, купание в море (талассотерапия).

В качестве тренирующего метода реабилитации используются также трудовые процессы. Важное значение в санаторных условиях имеет также рациональное питание. Все санатории для больных туберкулезом находятся на государственном бюджете. Путевки для санаторного лечения выдаются больным санаторно-курортными комиссиями при городских и областных противотуберкулезных диспансерах бесплатно. Срок лечения предположительно устанавливается санаторно-курортной комиссией, окончательно — врачебной комиссией санатория от 1/2 до 6 месяцев и более в зависимости от результатов лечения. На все время лечения в санатории выдается больничный лист за вычетом времени неиспользованного тарифного отпуска.

PS: А недалеко шагнула с 1988 года наша фтизиатрия, коллеги. Разве что вместо 2 – 3 препаратов лечим 4 – 7 АБП, с той же (или меньшей) эффективностью.  И патогенетические методы в современные клинические рекомендации как-то не вписались.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее