Лечение туберкулеза у детей и подростков

ltdpЕ. С Овсянкина, Л. В. Панова

В докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о глобальной борьбе с туберкулёзом (2012 г.) впервые представлена оценка бремени туберкулёза среди детей. В 2011 г. было зарегистрировано 0,5 млн. случаев заболевания и 64 тыс. случаев смерти детей от туберкулёза. В целом проблема детского туберкулёза и все разделы противотуберкулёзных мероприятий, включая лечение, оцениваются как сложная задача. Лечение туберкулёза во всех возрастных группах – проблема столь же давняя, как и сама болезнь. До XX в. туберкулёз был практически неизлечим. Попытки продлить жизнь людям, заболевшим туберкулёзом, основывались на внедрении определённого образа жизни больных.

Создание санаториев помогало осуществлению этого, одного из самых первых направлений в лечении туберкулёза. Лечению в санаториях посвящено немало произведений мировой художественной литературы. Например, действие романа Т. Манна «Волшебная гора» происходит в стенах туберкулёзного санатория. С этим произведением перекликается малоизвестный роман К. Федина «Санаторий “Арктур”». В его основу легли факты периода лечения самого писателя в Швейцарии. Психологически точно описаны состояние и поведение больных туберкулёзом, у которых часть жизни связана с лечением в санаториях, в рассказе С. Моэма «Санаторий», романе Э. Ремарка «Жизнь взаймы», романе Д. Кьюсак «Скажи смерти «нет!».

Что касается детей, больных туберкулёзом, то развитие детских санаторных учреждений стало первым шагом, направленным на решение проблемы лечения этого заболевания. Профессора В. А. Кисель, В. Д. Маркузон, начав научную, врачебную и общественную деятельность в трудный для осуществления эффективных противотуберкулёзных мероприятий дореволюционный период, после 1917 г. развернули широкую работу по созданию государственной системы борьбы с туберкулёзом у детей, включая развитие специализированной санаторной службы. С этого времени появилось новое учение о туберкулёзе детского возраста, которое стало неотъемлемой частью науки о туберкулёзе в целом. В монографии «Туберкулёз у детей и подростков», изданной в 1946 г., В. Д. Маркузон писал: «До последнего времени наиболее испытанным лечебным фактором при туберкулёзе, дающим определённый эффект… остаётся гигиенодиетический комплекс, то есть санаторный метод лечения». Появляются понятия «климатическое лечение» (преимущественно приморский климат) и «лечение в условиях местного климата».

В этот период, период санаторно-оздоровительной эры, клиницисты использовали и большое разнообразие хирургических методов лечения в качестве главного средства для лечения туберкулёза, в том числе у детей и подростков. К хирургическим методам лечения относились: экстраплевральный пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, операции на периферических нервах. Широко применяли резекции лёгких – ограниченные клиновидные резекции, сегментарные резекции, лобэктомии и пульмонэктомии – удаление всего лёгкого. Использование искусственного пневмоторакса (ИП) и хирургических методов лечения лёгочного туберкулёза у детей позволило отказаться от принципа «наблюдения за детьми, больными лёгочными формами туберкулёза» и перейти к активным методам его лечения. Одним из первых в Советском Союзе в 1924 г. начал применять пневмоторакс у детей В. Д. Маркузон в показательном санатории Наркомздрава (ныне детско-подростковая клиника ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН).

Первоначальные сведения о коллапсотерапии у детей появились в литературе в 1926-1927 гг. Дети хорошо переносили лечебный пневмоторакс, у них не обнаруживали микобактерии туберкулёза (МВТ) в мокроте, закрывались каверны. Н. О. Василевичем (1935) было отмечено большое научное и практическое значение разработанного материала по применению искусственного пневмоторакса у детей. Было отмечено, что отдалённые результаты лечения, прослеженные в течение 10 лет, доказали несомненную эффективность этого метода и обнаружили возможность и необходимость расширения показаний для его применения (одностороннего и двустороннего искусственного пневмоторакса), а также подняли вопрос о необходимости применения других методов хирургического вмешательства в соответствующих случаях.

О. С. Шаталовой (1935) опубликованы результаты наблюдения за 185 детьми с открытыми формами туберкулёза, которые лечились в детском отделении ЦТИ в 1920-1935 гг. Следует отметить, что в основном это были дети с запущенным фиброзно-кавернозным туберкулёзом. Наибольшее число больных умерло в первые годы после выписки (50%), средняя продолжительность жизни после выписки колебалась от 1 года до 2 лет. У больных со свежими инфильтративными процессами своевременное длительное применение искусственного пневмоторакса позволило добиться благоприятных исходов заболевания. В то же время опубликованы основные принципы лечения туберкулёза у детей, которые и в настоящее время имеют значимость. Во-первых, лечение должно быть начато рано, учитывая наклонность детей к острым вспышкам, во-вторых, лечение должно длиться достаточно долго, чтобы обозначились тенденции к затиханию.

Мы представили исторические аспекты лечения туберкулёза у детей в период, когда не было противотуберкулёзных препаратов, но и в тех условиях существовала возможность оказания лечебной помощи больному. Это важно, так как сегодня, при наличии противотуберкулёзных препаратов, есть больные туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МВТ, и порой остаётся единственная возможность вспомнить опыт прежних лет, чтобы облегчить страдания пациента и повысить эффективность лечения. Это, прежде всего, санаторно-гигиенический режим, методы коллапсотерапии при деструктивных процессах, хирургические методы лечения.

История современной этиологической терапии туберкулёза началась с открытия в 1944 г. американским бактериологом С. Ваксманом стрептомицина (S). Терапию стрептомицином назначали детям с первого года жизни. Были разработаны показания для назначения стрептомицина при различных формах туберкулёза. Первые успехи в лечении туберкулёза были омрачены формированием устойчивости микобактерий к стрептомицину. Клинические наблюдения показали, что при монотерапии стрептомицином в дозе 0,5-1,0 г уже через 2 мес. в половине случаев отмечается развитие устойчивости к препарату, а через 3-4 мес. – в 75%. Пятилетняя выживаемость после терапии стрептомицином была не лучше, чем при санаторном лечении. Было также отмечено, что длительное применение стрептомицина, особенно в больших дозах, вызывает развитие токсико-аллергических реакций (дерматиты, конъюнктивиты, эозинофилия, поражение слухового и вестибулярного аппарата).

В 1948 г. появился препарат ПАСК (парааминосалициловая кислота) для лечения больных туберкулёзом. Комбинированная терапия стрептомицин + ПАСК позволила предупредить развитие лекарственной устойчивости и эффективно излечивать туберкулёз. ПАСК (Ps) оказалась менее токсична, чем стрептомицин. У детей отмечалась хорошая переносимость препарата. ПАСК назначали после еды и рекомендовали запивать молоком. Внедрение в 1950-х и 1960-х гг. в практику лечения туберкулёза противотуберкулёзных препаратов: изониазида (Н), аминогликозидов, Биомицина, капреомицина, пиразинамида (Z), этионамида, циклосерина, этамбутола (Е) и рифампицина (R), сделало возможным эффективное и контролируемое лечение заболевания. С середины 50-х годов до 1983 г. всем вновь выявленным больным назначали комбинацию из трёх противотуберкулёзных препаратов: изониазид (Н) + стрептомицин (S) + ПАСК(Ps).

С 1972 г. для лечения больных с хроническими кавернозными формами туберкулёза лёгких после исчерпания терапевтических возможностей противотуберкулёзных препаратов I и II рядов, имевшихся в то время во фтизиатрической практике, было показано назначение «новых» препаратов: рифампицина и этамбутола. «Новые» препараты назначали с большой осторожностью и не рекомендовали включать их в одну схему. Чётких обоснований данного подхода в литературе не описано. «Новые» препараты внедрялись в практику педиатров в конце 70-х годов. В отличие от взрослых детям и подросткам рифампицин и этамбутол включали в одну комбинацию.

Показания к их назначению определяли следующим образом:

  1. отсутствие или недостаточная выраженность терапевтического эффекта от лечения препаратами I и II рядов;
  2. распространённость и значительная давность туберкулёзного процесса;
  3. плохая переносимость препаратов I и II рядов и бактериологическая устойчивость к ним.

К началу 80-х годов накоплен большой опыт по применению химиотерапевтических препаратов. В Методических указаниях по химиотерапии больных туберкулёзом лёгких от 1983 г. введено понятие «режим химиотерапии». Под этим подразумевается выбор определённой комбинации химиопрепаратов, их дозировки, способа применения в виде однократной суточной дозы или разделённой на 2-3 приёма, пути введения (внутрь, внутривенно, в виде аэрозолей, ректально), определения оптимальной продолжительности химиотерапии и ежедневного или интермиттирующего ритма применения химиопрепаратов.

Основным отличием от предыдущих нормативных документов является изменение классификации противотуберкулёзных препаратов и подхода к химиотерапии впервые выявленных больных. Признанные наиболее эффективными препаратами (I группа) изониазид и рифампицин включены в комбинацию химиотерапии впервые выявленных больных. Эти препараты стали успешно использовать и в лечении туберкулёза у детей и подростков. В исследовании, проведённом Р. Ш. Надыршиной (1984), доказано, что рифампицин в комплексной химиотерапии подростков, больных деструктивным туберкулёзом лёгких, следует назначать с начала лечения длительностью не менее 6 мес.

В настоящее время фтизиатрия вооружена эффективными методами лечения туберкулёза. Однако появление МВТ с устойчивостью к противотуберкулёзным препаратам, разработка новых технологий выявления и диагностики туберкулёза определили круг проблем в лечении детей и подростков. Эти проблемы, прежде всего, касаются вопросов совершенствования режимов химиотерапии с учётом лекарственной устойчивости МВТ, переносимости противотуберкулёзных препаратов и возрастных ограничений к их применению. Требуют внимания вопросы лечения «малых форм» заболевания, а также применения хирургических методов лечения во фтизиатрии детского возраста.

Приказом М3 РФ от 21 марта 2003 г. № 109 кардинальным образом изменены подходы к организации химиотерапии: определена стандартная (базовая) химиотерапия туберкулёза для всех возрастных групп, в том числе для детей и подростков, которая предусматривает 4 режима лечения. Следует отметить, что в стандартных режимах химиотерапии, представленных в приказе, учтены возрастные особенности течения заболевания, возрастные ограничения при назначении противотуберкулёзных препаратов. Это нашло отражение прежде всего в длительности проведения интенсивной фазы лечения и фазы продолжения в режимах химиотерапии, а также в сочетании препаратов и их количестве в схемах химиотерапии.

Однако имеющиеся публикации свидетельствуют о том, что стандартные режимы химиотерапии, применяемые у детей и подростков, удаётся использовать, в том числе с перерегистрацией на IV режим химиотерапии больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью МВТ, только у 47,6% больных. В остальных случаях применяли модификации стандартных режимов (48,5%) или индивидуальные схемы химиотерапии (3,9%). К модификациям стандартных режимов относили использование препаратов резерва в рамках I или III стандартных режимов, а также продление интенсивной фазы химиотерапии более 3 мес. Причинами отклонений от стандартных режимов являлись неустранимые побочные реакции на противотуберкулёзные препараты (33%) и наличие устойчивости МВТ к противотуберкулёзным препаратам (19,4%). Характер течения и клинические проявления туберкулёза, возрастные особенности детского организма, возрастающая проблема лекарственной устойчивости МВТ определяют необходимость индивидуализации схем этиотропной терапии туберкулёза у детей.

Вызывают интерес вопросы, связанные с лечением больных туберкулёзом с лекарственной устойчивостью возбудителя, в литературе есть публикации, касающиеся данной проблемы как среди взрослого населения, так и среди детей и подростков. Единичные работы посвящены изучению устойчивости МВТ к препаратам резервного ряда в детско-подростковой группе, а также эффективности и переносимости режимов с включением резервных препаратов. Потребность в препаратах резерва при лечении детей, больных туберкулёзом, составила 24,0%, подростков – 48,6% (от числа поступивших за год). Основная причина назначения препаратов резерва у детей – непереносимость противотуберкулёзных препаратов основного ряда, у подростков – наличие устойчивости к основным препаратам.

В России не рекомендовано назначение фторхинолонов детям и подросткам в связи с влиянием препаратов этой группы на рост хрящевой ткани. В то же время замедление роста хрящевой ткани прослежено только в экспериментах на щенках гончих собак, у человека подобного действия не наблюдали. В документах ВОЗ по лечению туберкулёза у детей приведены суточные (из расчёта на 1 кг массы тела) и максимальные суточные дозировки фторхинолонов, рекомендованные детям. Отечественные фтизиатры назначают фторхинолоны детям и подросткам, больным туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МВТ, когда польза от их применения превышает риск неблагоприятного развития заболевания. В связи с увеличением случаев туберкулёза с лекарственной устойчивостью МВТ у детей и подростков, при этом указывается на низкий показатель лекарственной устойчивости к фторхинолонам, вопрос расширения показаний к применению препаратов этого ряда требует особого внимания и научно-практического обоснования. Фторхинолоны не рекомендуется назначать детям и подросткам. Однако имеющийся клинический опыт и специальные исследования применения фторхинолонов в педиатрии не подтвердили риск повреждения костно-суставной системы, в связи с чем допускается назначение фторхинолонов детям, прежде всего по жизненным показаниям.

Катастрофический рост числа взрослых больных туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МБТ неизбежно отразился на увеличении числа пациентов детского и подросткового возрастов с этой проблемой. И если во фтизиатрии взрослых больных вновь начали активно использовать методы коллапсотерапии, то во фтизиатрии детского и подросткового возрастов эти методики практически не применяют. Коллапсотерапия потеряла актуальность в середине 60-х годов прошлого века, особенно в практике педиатров, так как появление противотуберкулёзных препаратов и комплексная химиотерапия имели высокую результативность в лечении туберкулёза у детей и подростков. Публикаций о необходимости применения искусственного пневмоторакса у детей за 50-летний период мы не встретили.

Возрождение интереса к коллапсотерапии отмечено с середины 90-х годов прошлого века, когда ситуация с туберкулёзом с лекарственной устойчивостью возбудителя приняла размеры эпидемии. Потребовалась разработка методов контроля формирования ИП и торакокаустики на новом уровне. Р. Б. Амансахедовым (2006) разработана методика выявления спаечного процесса в плевральной полости при наложении искусственного пневмоторакса с помощью полипозиционной компьютерной томографии. В качестве методики для динамического наблюдения за объёмом газового пузыря при искусственном пневмотораксе предложена цифровая рентгенография. Д. Б. Тиллером (2006) определены новые подходы к хирургическому сопровождению искусственного пневмоторакса. Использование видеоторакоскопии с применением нового устройства для рассечения плевральных сращений позволило значительно повысить эффективность искусственного пневмоторакса и снизить частоту осложнений торакокаустики. В этот период в ФГБУ «ДНИИТ» РАМН стала возрождаться коллапсотерапия и в детско-подростковой клинике. Лечение деструктивных процессов с использованием коллапсотерапии позволяет повысить эффективность закрытия полостей распада у подростков.

Особого внимания требуют хирургические методы лечения туберкулёза у детей и подростков. Интересным представляется подход к подготовке детей и подростков к оперативному вмешательству. В 1952-1955 гг. больных с нормальной температурой при удовлетворительном общем состоянии и нормальной картине крови совсем не подвергали подготовке антибактериальными препаратами и оперировали сразу после окончания обследования. У больных с проявлениями вспышки процесса применяли небольшие дозы стрептомицина и ПАСК (5 г стрептомицина и 200 г ПАСК) либо фтивазид и ПАСК в течение 1,5-2,0 мес. С 1956 г. резекции стали выполнять только после проведённого курса противотуберкулёзной терапии (в течение 6-9 мес.). Значительное усовершенствование оперативной техники лёгочной хирургии и наличие эффективных специфических химиопрепаратов позволило добиться успехов при проведении операций у больных с распространёнными кавернозными процессами. Дети и подростки хорошо переносили пульмонэктомии и лобэктомии, у них быстрее, чем у взрослых, восстанавливалась дыхательная функция.

В методических указаниях 1960-1980-х годов по лечению лёгочного туберкулёза показания к оперативному вмешательству у взрослых больных и больных детско-подростковой группы не имеют различий: если к 6 мес. химиотерапии не обнаруживается тенденции к уменьшению каверн, надо ставить вопрос о хирургическом вмешательстве, обычно резекции поражённых сегментов. Дополнительным показанием к операции могут служить неустранимые токсико-аллергические реакции от антибактериальных препаратов. По данным В. А. Фирсовой и др. (1978), операции по поводу туберкулёза у детей и подростков показаны в случаях торпидного течения процесса при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии. По мнению авторов, оперативные вмешательства следует проводить после 9-12 мес. химиотерапии. Своевременное применение оперативных вмешательств у детей на фоне химиотерапии приводит в большинстве случаев к полному клиническому излечению.

В работе Л. А. Митинской (2004) отражена эффективность лечения детей с деструктивным туберкулёзом: закрытие полостей распада лёгочной ткани в результате химиотерапии достигнуто в 77% случаев. Применение хирургических методов лечения позволило повысить этот показатель до 93%. Помимо плановых операций, показанных при формировании в исходе заживления воспалительного процесса туберкулём или сохранении каверн в лёгком, показанием к хирургическому лечению служит фиброзно-кавернозный туберкулёз, прогрессирующий на фоне химиотерапии.

В ряде случаев возможности химиотерапии ограничены за счёт устойчивости микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам. Низкая эффективность лечения по показателю закрытия полостей распада лёгочной ткани требует хирургического вмешательства. В отечественной и зарубежной литературе (за период с 1995 г.) мы встретили единичные сообщения о необходимости хирургического лечения туберкулёза у детей и подростков. «Руководство по лечению туберкулёза у детей, для национальных программ борьбы с туберкулёзом», изданное ВОЗ в 2006 г., не предлагает коллапсотерапию и хирургию как способы лечения и ограничивает детский возраст 15 годами. Вместе с тем проблема лечения деструктивного туберкулёза наиболее актуальна у детей в возрасте 14-17 лет.

В 2005 г. в хирургической клинике ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН внедрены в практику видеоассистированные торакоскопические операции на лёгких из малых доступов, что существенно снизило риск операции и повысило непосредственную эффективность хирургического лечения. Изучены результаты хирургического лечения туберкулёза органов дыхания у 234 детей и подростков, которым были выполнены 282 операции на лёгких, плевре и внутригрудных лимфатических узлах. Послеоперационные осложнения возникли в 3,1% случаев, а послеоперационной летальности не отмечено. Проанализированы отдалённые результаты в сроки от 1 до 7 лет у 80% оперированных. Летальности в отдалённый период не обнаружено. Полный клинический эффект (CV-MBT-) на момент обследования сохранялся у 99,4% пациентов. Своевременное хирургическое лечение туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у детей и подростков позволяет предотвратить развитие осложнений туберкулёза, сократить длительность химиотерапии и пребывания детей в клинике.

Проведённый поиск по источникам литературы показал, что хирургическая помощь больным туберкулёзом детям и подросткам является актуальной, но не решённой на настоящий момент проблемой. Требуется определение показаний к хирургическому лечению с учётом особенностей течения деструктивных процессов лёгких у детей и подростков, а также определение сроков проведения операций.

В практической работе врача педиатра-фтизиатра особое место в последние годы занимает проблема «малых форм» заболевания. С внедрением новых технологий выявления туберкулёза у детей и подростков (кожная проба с препаратом Диаскинтест, компьютерная томография органов дыхания) необходимо уточнить само понятие «малой формы» туберкулёза. Кроме того, требует научного обоснования химиотерапия этих процессов, выявленных в фазе обратного развития (уплотнение, кальцинация), включая чёткое обоснование активности выявленных изменений, комбинацию химиопрепаратов и длительность лечения. В современных режимах химиотерапии туберкулёза у детей и подростков не отражено лечение «малых форм» заболевания. Есть единичные работы, посвящённые этой проблеме.

Особого внимания требуют методы введения противотуберкулёзных препаратов с учётом психоэмоционального статуса и особенностей течения заболевания у детей и подростков. Педиатрами предложены оригинальные методы лимфотропного введения химиопрепаратов и сочетанной магнитолазерной и лимфотропной терапии, позволившие значительно повысить эффективность противотуберкулёзного лечения. Важным разделом лечения туберкулёза является оценка его эффективности. Особое место в решении этой проблемы занимают новые рентгенологические методы оценки заживления воспалительных изменений в лёгких.

Безусловно, лечение детей и подростков должны проводить с учётом анатомо-физиологических, психологических особенностей детского организма, а также формы, распространённости туберкулёзного процесса, степени его выраженности и активности, поэтому, наряду с химиотерапией, которая в настоящее время занимает основное место, в плане лечения необходимо учитывать режимные моменты, питание, трудовую занятость детей. Лечение активного локального туберкулёза следует начинать в стационарных условиях, где имеется возможность, наряду с организацией правильного режима и проведением специфического лечения, использовать различные виды симптоматической, патогенетической терапии, выявлять переносимость противотуберкулёзных препаратов, предупреждать или устранять их побочное влияние, прослеживать динамику и особенности течения туберкулёзного процесса у каждого больного.

Лечение больных туберкулёзом органов дыхания детей и подростков должны проводить с учётом всех основных факторов патогенеза заболевания, одним из которых является психологическое состояние пациента. Для совершенствования противотуберкулёзной помощи детям и подросткам необходима разработка системы психологической реабилитации, направленной на изменение преморбидных особенностей личности пациентов, освоение детьми и подростками навыков саморегуляции, продуктивных способов преодоления психотравмирующих обстоятельств жизни. Необходимой является также психокоррекционная работа с родителями и прародителями пациентов, целью которой является корректировка воспитательных подходов с учётом ранее возникших личностных особенностей у детей и подростков.

Таким образом, лечение туберкулёза у детей и подростков является одной из наиболее важных и сложных проблем во фтизиатрии детского возраста, которая прошла весь исторический путь от доантибактериальной эры до настоящего времени. XXI век – век новых технологий и век, когда МБТ умеет противостоять имеющимся противотуберкулёзным препаратам. Это требует иного подхода к формированию режимов химиотерапии, пересмотра отношения к хирургическим методам лечения, в том числе к коллапсотерапии, во фтизиатрии детского и подросткового возрастов. Важна психологическая реабилитация больных туберкулёзом детей и подростков, а также их родителей, что обеспечивает мотивацию к лечению. Необходимо на основе доказательной медицины сформировать своё отношение к «малым формам» туберкулёза, так как без учёта эпидемического фактора риска и особенностей течения и заживления туберкулёзного процесса у детей отношение к этому вопросу не позволит решить проблему раннего выявления заболевания и его успешного лечения без значимого ущерба здоровью детей.

Особого внимания требуют вопросы лечения туберкулёза у детей раннего возраста с учётом особенностей течения процесса и возрастных ограничений в применении ряда противотуберкулёзных препаратов. Научных исследований по этому направлению практически нет. Нужны детские формы противотуберкулёзных препаратов, что, безусловно, позволило бы точно их дозировать и контролировать приём, а также уменьшить побочные эффекты от применения. Руководствуясь современными подходами к лечению туберкулёза у детей и подростков, следует помнить об имеющемся опыте, о тех достижениях в лечении заболевания, которые остались нам в наследство от предшествующих поколений врачей. Ими были заложены основы лечебной тактики (комплексный подход, длительность лечения и преемственность в лечении).

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва
kumis

Кумысолечение при туберкулезе

Ф.В. Шебанов Приготовление в России и ряде стран Средней Азин напитка из кобыльего молока практиковалось с очень давних времен. Кумыс ...
Подробнее
malinatub

Малина и ее применение при туберкулезе

Малина почти на 85% состоит из воды, примерно 8-9% приходится на углеводы и приблизительно столько же на моно и дисахариды ...
Подробнее
zeml

Клубника (земляника) при туберкулезе

Земляника (клубника) обладает замечательными пищевыми, полезными и лекарственными (целебными) свойствами. Земляника (клубника) содержит сахара (до 15%), витамины С, группы В, ...
Подробнее
barshir

Барсучий жир при туберкулезе

История применения в русской народной медицине барсучьего жира насчитывает уже более 200 лет. У охотников Дальнего Востока и Сибири издавна ...
Подробнее