Блокнот фтизиатра: туберкулез

И.С. Гельберг, С.Б. Вольф

Одним из грозных осложнений туберкулеза является легочное кровохарканье и кровотечение. Они обычно наблюдаются при активном туберкулезе, возможны также при неактивном в связи с развитием рубцовых процессов в легких (метатуберкулезные).

Кровохарканье – наличие прожилок крови в мокроте или слюне. Кровотечение – откашливание значительного количества чистой крови.

Существует два механизма – «per diapedesin», т.е. при нарушении проницаемости сосудов, и «per rехт» – при их разрыве. У больных туберкулезом легких в зоне специфического процесса отмечаются сниженная васкуляризация, васкулиты, тромбозы, аневризматические расширения сосудов. Возможны гипертензия малого круга кровообращения, нарушения в системе свертывания крови. Диагностика легочного кровотечения основана на клинических проявлениях, с учетом анамнеза (заболевание туберкулезом, давность процесса, кровохарканье в прошлом), рентгенологической картины процесса в легких (наличие деструкции, массивных участков пневмосклероза и т.д.), результатов бронхоскопии с обнаружением источника кровотечения.

Следует обращать внимание на вид откашливаемой крови. В отличие от желудочного кровотечения, когда кровь, смешиваясь с кислой средой желудка, имеет темный цвет, при легочном кровотечении она алая. При желудочном – кровь выделяется с рвотным движением, при легочном – обязательно с кашлевым толчком. При желудочном кровотечении может быть соответствующий анамнез – язвенная болезнь, опухоль и т. п. Легочное кровохаркание и кровотечение может возникнуть и при другой легочной патологии: абсцесс, бронхоэктазы, опухоли и др., а также при заболеваниях сердца, например, стенозе митрального отверстия и др. Встречаются псевдокровохарканья, когда аспирируется (особенно во сне) и откашливается кровь из носа, полости рта, десен и т.п.

Согласно классификации, в основе которой лежит учет кровопотери, легочные кровотечения можно разделить на 3 степени:

• I – кровопотеря до 100 мл,
• II – до 500 мл,
• III — свыше 500 мл.

При одномоментной потере крови в 500 и более мл кровотечение рассматривается как профузное и может привести к летальному исходу из-за асфиксии дыхательных путей. По некоторым данным, до 10% и более летальных исходов при туберкулезе обусловлены легочным кровотечением.

Лечение. Больные с кровохарканьем и кровотечением подлежат госпитализации. Объем лечебных мероприятий зависит от интенсивности кровоизлияния, этиологии и состояния больного. Основными подходами здесь являются: создание физического и психологического покоя, повышение свертываемости крови, разгрузка малого круга кровообращения, уменьшение раздражения слизистой бронхов. Назначается строгий постельный режим, полусидячее положение. Разрешен прием охлажденной пищи с исключением продуктов, вызывающих метеоризм, запоры.

В качестве препаратов, повышающих свертывание крови и понижающих проницаемость сосудистой стенки, применяются хлористый кальций или глюконат кальция 10% – 10,0 внутривенно, через каждые 6 часов, аминокапроновая кислота – 5% раствор на физрастворе до 100,0 – 500,0 (в сутки) капельно под контролем коагулограммы, при кровохарканиях – перорально, викасол – препарат витамина К 1% – 1,0 каждые 8-12 часов внутримышечно, тромбоцитарная масса. Применяют внутривенно фибриноген 250 – 500,0, гемофобин – внутрь по 2-3 чайные ложки 1 – 3 раза в день.

Находят применение ганглиоблокаторы (гигронит 0,1% внутривенно, капельно, бензогексоний 2,5%-0,5 в/мышечно), глюкокортикоиды, антиферменты – контрикал, гордокс. Для устранения гипопротеинемии показаны трансфузии нативной и сухой
плазмы (125-250 мл), альбумина, протеина.

Противокашлевые препараты назначаются при сильном кашле. Наркотические средства не назначаются из-за угнетения дыхательного центра. При отсутствии эффекта показана трахеобронхоскопия с аспирацией сгустков крови, введением в зону поражения гемостатиков, пломбировка бронхов поролоновой губкой с целью спадения зоны поражения в легком (развитие ателектаза). Применяется коллапсотерапия, (пневмоперитонеум, пневмоторакс) основанная на создании функционального покоя коллабированного легкого, из хирургических методов лечения – иногда торакопластика, а также резекция пораженного участка легкого, которая при деструктивных процессах в легких наиболее эффективна.

При развивающейся асфиксии показана интубация, перевод на искусственную вентиляцию легких, удаление излившейся в бронхи крови. Высокоэффективным методом является эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий через катетер, вводимый в бедренную артерию, далее в аорту. Используется гемостатическая губка и др. Кровотечения чаще развиваются из ветвей бронхиальных артерий. Серьезным осложнением легочного кровотечения и кровохарканья является аспирационная пневмония, которая нередко протекает тяжело, требует, наряду с противотуберкулезными препаратами, назначения антибиотиков широкого спектра действия.