Лимфотропная терапия, как составная часть комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания

limfotropnterapituberkulezИванов А.К.; Заборов А.М., Паукер М.Н., Чубов В.П., Королева Е.Н.; Соловей С.Д.

Туберкулез, как актуальная медико-социальная проблема, до настоящего времени представляет научный и практический интерес для специалистов различного профиля: фтизиатров, фармакологов, иммунологов, микробиологов, эпидемиологов, организаторов здравоохранения и др.

Ежегодное снижение заболеваемости туберкулезом в экономически развитых странах в 60-80 годы способствовало формированию представления о возможной ликвидации туберкулеза, как массового заболевания. В Западной, а затем и в Восточной Европе специализированные противотуберкулезные учреждения были ликвидированы и больные переданы в общеврачебную сеть.

Сложившееся представление о туберкулезе, как исчезающей болезни, явилось поводом к дискуссии в отношении целесообразности сохранения специализированной противотуберкулезной службы и многих ее учреждений в России. Социально-экономическая и политическая нестабильность в стране негативно отразилась на показателях заболеваемости и смертности от туберкулеза в силу того, что данное заболевание в значительной степени является социально обусловленной патологией. 

В России самый низкий уровень заболеваемости туберкулезом (34 на 100000 населения) зарегистрирован в 1991 году. Однако в этом же году от туберкулеза умерло 11990 человек, что соответствует показателю смертности 8,1 %00. Только за последнее десятилетие уровень заболеваемости и смертности увеличился в 2,2 и 2,4 раза соответственно и составляет 78,0 и 20,0 на 100000 населения. Изменилась структура заболеваемости туберкулезом. Среди впервые выявленных форм основное место занимают распространенные и деструктивные процессы. Отмечается значительный рост генерализованных (полиорганных) поражений.

Складывающаяся неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу обусловлена следующими причинами:

  • снижение жизненного уровня большей части населения и возникновение стрессовых ситуаций;
  • резким увеличением миграции больших групп населения, «выпадающих из поля зрения» лечебно-профилактических учреждений;
  • ухудшением проведения комплекса противотуберкулезных мероприятий;
  • увеличением числа больных с тяжелыми формами заболевания, особенно вызванных лекарственно-устойчивыми микобактериями, что затрудняет проведение эффективного лечения, способствует развитию необратимых хронических форм и обуславливает высокую летальность (А.Г.Хоменко, 1996 г.).

Вместе с тем, социальное неблагополучие еще в большей степени усугубляет стрессовые ситуации, являющиеся пусковым механизмом в развитии многих заболеваний, в том числе и туберкулеза.

При всей прогрессивности в организации отечественной фтизиатрической службы, до настоящего времени не разработаны научно-обоснованные персонифицированные подходы в работе с больными туберкулезом, Декларированная в течение многих десятилетий установка – «Лечить нужно больного, а не болезнь» во фтизиатрии сводится, главным образом, к назначению оптимального сочетания химиопрепаратов и адекватной патогенетической терапии. Это ничто иное, как проявление патоцентричности в медицине. По мнению Петленко В.П. – «переход от патоцентричной медицины к медицине эгоцентричной, повышает медико-экономическую эффективность проводимых мероприятий, не прибегая к дополнительным финансовым затратам» (1998).

В отечественной и зарубежной литературе лишь незначительное количество работ посвящено медико-психологическим проблемам фтизиатрии. Практически у всех больных, прошедших длительный этап лечения в стационаре, формируется внутренняя картина болезни, проявляющаяся депрессивным, астеноэйфорическим, астеноапатическим и астеноневротическим синдромами. У большинства больных формируются «рентные установки», проявляющиеся в стремлении извлечь максимальную выгоду из болезни (Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К., Сергеев И.И., 1984 г.).

Huebseymann (1952 г.) в своих работах доказал, что «туберкулез представляет собой эквивалент жизненно важного решения». Выздоровление в данной ситуации наступает лишь тогда, когда ситуация разрешается извне, в силу чего внутреннее решение о продолжении болезни становится излишним. Kissen et Chan (1964 г.) при проведении научных исследований пришли к выводу, что «затронутость легких поддается лечению лишь тогда, когда затрагиваются эффективные раны». Еще в 1950 году голландский фтизиатр Brjnkhorst в своих работах показал, что при сильной привязанности пациента к врачу и при интенсивном индивидуальном врачебном ведении у более половины больных наступает спонтанное закрытие полостей.

В связи с тем, что социально-экономическая ситуация в России в ближайшее время радикально не изменится, не приходится рассчитывать на значительное улучшение жизненного уровня населения, как необходимое условие в борьбе с туберкулезом. Вместе с тем становится очевидным, что существующие методы и организационные формы борьбы с туберкулезом не позволяют добиться не только искоренения, но и существенного снижения распространенности данного заболевания. Исходя из вышеизложенного, необходимо признать, что основными в борьбе с туберкулезом остаются «Человеческий фактор» и высокоэффективные, но малозатратные медицинские технологии.

Лимфотропная терапия, как перспективное направление в клинической трансфузиологии, относится к инвазивным, высокоэффективным и малозатратным медицинским технологиям, позволяющим активизировать человеческий фактор, повысить авторитет лечащего врача и вовлечь пациента в лечебнотехнологический процесс при лечении туберкулеза органов дыхания.

Анатомо-физиологические основы клинической лимфологии

Лимфатическая система, как известно, выполняет ряд важных жизненных функций, основными из которых являются: транспортная, дренажная, защитная, барьерная и иммунная. Являясь одним из основных звеньев гомеостаза, лимфатическая система вовлекается во все патологические процессы, вне зависимости от их этиологий и патогенеза. Нарушение функции лимфатической системы отражается на течении различных заболеваний, а нередко предопределяет их исход. Изменения, возникающие в лимфатической системе при развитии различных патологических процессов, до недавнего времени вообще не учитывались.

Роль лимфатической системы, как центрального звена иммунитета, в развитии и течении инфекционных заболеваний трудно переоценить. При развитии инфекционно-воспалительного процесса наблюдается интенсивное проникновение бактерий в лимфатическую сеть, задержка их в лимфатических узлах и дальнейшее поступление микроорганизмов в кровеносное русло. Дренажная функция лимфатической системы при воспалительном процессе также имеет большое значение, способствуя удалению продуктов воспаления из очага поражения. При массивном поступлении в лимфатическую систему высоковирулентных возбудителей и токсинов барьернозащитная функция ее может оказаться недостаточной. При этом микроорганизмы могут не только длительное время находиться, но даже размножаться в лимфатических узлах.

Традиционно проводимая антибактериальная терапия в таких случаях не всегда приносит желаемый результат в силу недостаточного проникновения лекарственных препаратов в лимфатическую систему при использовании терапевтических доз. Использование же высоких доз может привести к токсическим осложнениям и угнетению иммунитета. Исходя из вышеизложенное, есть основания считать, что при распространении инфекционно-воспалительных процессов методом выбора может быть эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов.

Введение лекарственных веществ непосредственно в лимфатическое русло связано с определенными сложностями и, в первую очередь, с катетеризацией лимфатических сосудов, что в терапевтической клинике не всегда выполнимо. Более простым и не менее эффективным является непрямое эндолимфатическое введение (лимфотропная терапия), позволяющее применять данную методику не только в стационарах, но и в амбулаторных условиях. Существует несколько способов непрямого эндолимфатического введения: введение препаратов в межпальцевое пространство, в клетчатку задней поверхности голени, паранодулярно, ретростернально и др. с применением определенных приемов, создающих условия для преимущественного всасывания лекарственных препаратов в лимфатическую систему.

В последние годы для лечения туберкулеза органов дыхания все шире используется метод регионарной лимфотропной терапии, как воздействие на лимфатическую систему одной анатомической области, имеющую собственный, относительно автономный, источник кровоснабжения. Лимфотропная терапия с введением противотуберкулезных препаратов ретростернально находит все более широкое применение во фтизиатрии. Введение препаратов осуществляется в клетчатку переднего средостения, богатую лимфатическими узлами. Лимфотропность создаётся добавлением к лекарственному средству декстрана (полиглюкина), который, являясь высокомолекулярным веществом, и обеспечивает преимущественное всасывание препаратов в лимфатическое русло.

Социально-психологическое обоснование назначения лимфотропной терапии

Контролируемая химиотерапия, при одновременном использовании 3-х и более препаратов, наиболее оправданный подход в лечении больных туберкулезом органов дыхания. Однако одновременное введение нескольких химиопрепаратов при достижении положительных результатов лечения может приводить к развитию функциональных, а иногда и необратимых органических поражений органов и систем. Вместе с тем повышенная медикаментозная нагрузка, влияющая на гомеостаз, предопределяет развитие соматической патологии, вследствие вторичных иммунодефицитных состояний.

Особенности туберкулезной инфекции, часто с бессимптомным началом, и развивающаяся фармакофобия способствуют формированию извращенной «внутренней картины» болезни, а, следовательно, пациент на ранних этапах лечения остается безучастным к проведению лечебно-диагностических мероприятий.

Как показали медико-социологические исследования, около 20% больных, прошедших основной курс лечения в течение 4-6 и более месяцев, ставят под сомнение наличие туберкулеза, а у более 1/3 пациентов к концу первого года лечения вырабатываются «рентные» отношения к болезни (т.е. желание извлечь максимальную выгоду из развивающегося патологического процесса). Таким образом, часть больных не заинтересована в выздоровлении, а, следовательно, контролируемая химиотерапия в отношении них практически невыполнима.

Традиционные подходы в лечении туберкулеза ставят пациента в положение пассивного потребителя медицинских услуг, что заведомо снижает эффективность проводимой терапии. В работах Богданова О.В. и Сметанкина А.А., разрабатывающих принципы обратной биологической связи, показано, что эффективность лечения при различных патологических состояниях повышается на 30- 60% лишь от того, что пациент становится активным участником медико-технологического процесса. Медицинскими психологами и психотерапевтами доказано, что эффективность лечения при различных соматических заболеваниях возрастает на 40%, а время пребывания на койке сокращается на 27% при использовании психотерапевтических подходов параллельно с традиционным лечением.

По мнению авторитетных отечественных и зарубежных специалистов в вопросах психосоматики и психотерапии, значимыми составляющими выздоровления являются:

  • присвоение пациентом болезни (признание себя больным и формирование объективной внутренней картины болезни);
  • желание излечиться (превращение пациента в активного участника
  • медико-технологического процесса и пунктуальное выполнение назначения лечащего врача);
  • компетентное участие лечащего врача (адекватная оценка состояния больного, интенсивное врачебное ведение, использование традиционных и современных медицинских технологий, позволяющих воздействовать на все звенья патогенеза).

Представление о патологическом процессе и формирование объективной внутренней картины болезни в сознании пациента происходит благодаря интенсивному врачебному ведению, которое начинается с первого знакомства с больным. Собирая анамнез, лечащий врач в доступной форме сообщает больному о распространенности патологического процесса, сопутствующих заболеваниях, предполагаемом плане обследования и лечения, возможных осложнениях и ожидаемых результатах. При этом умышленно акцентируется внимание пациента на его роли в лечебно-диагностическом процессе. У больного должно быть право выбора лечиться с использованием традиционных схем или согласиться на применение нетрадиционных методов. Обязательно подчеркивается, что при использовании нетрадиционных подходов отдельные процедуры выполняются непосредственно лечащим врачом.

Более 60% больных, даже без предварительной психотерапевтической подготовки, предпочитают мануальное участие лечащего врача действиям медицинской сестры, как при купировании неотложных состояний, так и проведении плановых лечебных мероприятий, хотя и высоко оценивают уровень профессиональной компетенции среднего медперсонала. Кроме того, компетенция лечащего врача на фоне внутренней картины болезни никогда не отождествляется с самым высоким профессионализмом медсестры, которой в медико-технологическом процессе отводится роль добросовестного исполнителя. Мануальное участие лечащего врача при выполнении нетрадиционных медицинских процедур направлено не только на повышение эффективности проводимой терапии, но и на преодоление социально-психологических проблем, возникающих на первых этапах лечения.

У пациента, имеющего возможность лечиться традиционно, но согласившегося на применение инвазивных методов лечения, к которым относится и лимфотропная терапия, начинает формироваться объективная внутренняя картина болезни, а с присвоением болезни включается первая составляющая выздоровления. Вместе с тем, больной совместно с лечащим врачом, обсуждая план лечения, из пассивного потребителя медицинских услуг превращается в активного участника медико-технологического процесса, разделяя с врачом ответственность за результаты лечения, что является второй составляющей выздоровления.

Владение доктором нетрадиционными методами лечения повышает его авторитет в глазах пациента и подчеркивает активность врачебного ведения. Непосредственное участие лечащего врача при выполнении лечебно-диагностический процедур в мировой практике рассматривается как контактная или телесная психотерапия, обладающая мощным терапевтическим эффектом, что является третьей составляющей выздоровления. Таким образом, лимфотропная терапия в лечении больных туберкулезом органов дыхания, выполняемая лечащим врачом, позволяет решать ряд социально-психологических проблем, существенно влияющих на эффективность проводимого лечения.

Показания для назначения лимфотропной терапии:

  • все формы туберкулезного процесса и, в первую очередь, с участием лимфатической системы (аденогенные процессы);
  • хроническое течение первичных и вторичных форм туберкулеза легких при неэффективном основном (традиционном) курсе лечения;
  • распространенные деструктивные формы туберкулеза легких, осложненные специфическими поражениями трахеи и бронхов;
  • выраженное побочное действие лекарственных препаратов, препятствующее продолжение основного курса химиотерапии;
  • специфические процессы, отягощенные сопутствующей патологией, препятствующей проведению полноценного лечения;
  • полиорганный процесс (сочетание легочного и внелегочного туберкулеза);
  • сокращение сроков предоперационной подготовки;
  • резистентность МВТ к изониазиду;
  • нейротоксические проявления при приеме изониазида традиционными способами;
  • проведение полноценного основного курса лечения амбулаторно или в дневном стационаре;
  • личностно – психологические особенности пациента.

Противопоказания для назначения лимфотропной терапии:

  • анафилактические реакции на препараты;
  • гнойничковые заболевания кожи в месте предполагаемого введения;
  • нарушение свертываемости крови;
  • загрудннный зоб;
  • тимомегалия 1-2 ст.;
  • повторяющиеся приступы нарушения сердечного ритма;
  • высокое стояние дуги аорты, определяемое рентгенологически (менее 1,5 – 2 см от нижнего края левой ключицы, до верхней точки дуги аорты);

При значительном увеличении щитовидной железы и высоком стоянии дуги аорты возможно использовать нижний доступ.

Техника лимфотропных введений раствора изониазида при туберкулезе органов дыхания

Наиболее простым в исполнении и весьма эффективным является ретростернальное введение раствора изониазида в терапевтической дозе с полиглюкином. Верхний доступ (введение препаратов за рукоятку грудины) используется при локализациях специфического процесса в верхних отделах легких и внутригрудных лимфатических узлах. При локализации специфического процесса в нижних отделах используется нижний доступ, когда препараты вводятся под мечевидный отросток. При распространенных туберкулезных процессах возможно проведение лимфотропной терапии с чередованием верхнего и нижнего доступа.

Для выполнения лимфотропного введения через верхний или нижний доступ требуется 2 шприца по 10 и 20 мл р-р изониазида 10% в терапевтической дозе, р-р полиглюкина, р-р новокаина 0,5 % – 10 мл, спирт, ватные шарики. Форма одежды врача при проведении лимфотропной терапии традиционная для процедурного кабинета: халат, колпак, маска, перчатки. При выполнении лимфотропных введений больной лежит на столе или высокой кушетке с валиком под лопатками, плечи разведены, голова запрокинута назад, подбородок строго по средней линии.

При использовании верхнего доступа врач стоит у изголовья больного или слева от него. Пальцем левой руки исследуется рукоятка грудины в области яремной вырезки, определяется ее толщина и толщина подкожножировой клетчатки. В зависимости от толщины рукоятки грудины определяется угол изгиба иглы от 90 до 120 градусов (чем толще грудина, тем тупее угол).

После обработки места предстоящей инъекции, как операционного поля, строго по средней линии, отступя на 1 см от края яремной вырезки, производится прокол мягких тканей. Погружение иглы с предпосылкой р-ра новокаина ориентировано на задний край яремной вырезки. Войдя концом иглы за рукоятку грудины, шприц устанавливается в таком положении, чтобы с учетом изгиба игла продвигалась параллельно задней стенки грудины и была максимально приближена к ней. Продвигая иглу на всю глубину и предпосылая имеющийся в шприце новокаин, необходимо постоянно осуществлять контроль подтягиванием поршня, с целью избежания повреждения сосудов.

После введения оставшегося новокаина шприц отсоединяется от иглы, находящейся в загрудинной клетчатке, и присоединяется второй шприц с терапевтической дозой раствора изониазида, разведенного полиглюкином до 20 мл. После повторного контроля поршнем очень медленно вводится содержимое второго шприца. Медленное введение препаратов важно, так как при быстром введении возникает чувство распираний за грудиной и «сброс» части препарата в венозное русло.

При проведении лимфотропной терапии с использованием нижнего доступа положение больного и последовательность манипуляций аналогична манипуляциям с использованием верхнего доступа. Разница лишь в том, что место введения иглы определяется непосредственно под мечевидным отростком так же строго по средней линии. Врач стоит справа от больного, пальцем левой руки определяет место будущего прокола. Войдя под мечевидный отросток, шприц устанавливается в таком положении, чтобы игла двигалась параллельно задней поверхности грудины.

Продвижение иглы сопровождается предпосылкой р-ра новокаина и контрольным подтягиванием поршня. Прохождение через диафрагму сопровождается ощущением преодоления препятствия. Через правильно введенную иглу содержимое обоих шприцев свободно вводится в загрудинную клетчатку. Травматизация сосуда, о чем свидетельствует появление в шприце крови при подтягивании поршня, не является показанием для отмены лимфотропного введения. В такой ситуации игла извлекается из загрудинного пространства, на место прокола накладывается шарик, смоченный в спирте. Через 5-10 мин. процедуру можно повторить, отступив на 0,5-1 см от прежнего места прокола. При технически правильном проведении лимфотропной терапии введенные препараты депонируются в клетчатке, откуда происходит их преимущественное всасывание в лимфатическое русло.

Кратность лимфотропных введений – 2 раза в неделю. При распространенных деструктивных процессах количество процедур может быть увеличено до 3-х раз в неделю. Минимальный курс лимфотропной терапии – 2-2,5 месяца. За это время больной получает около 20 процедур, после чего производится этапное рентгеновское и лабораторное обследование. В случае формирования инфильтрата в загрудинном пространстве, что случается крайне редко и, как правило, при длительном проведении лимфотропной терапии, больной может быть переведен на парентеральный прием р-ра изониазида с последующим возобновлением лимфотропных введений через 1-1,5 месяца.

Примечание: Нами выполнено более 3000 лимфотропных введений. В зависимости от распространенности патологического процесса наши больные получили от 20 до 48 процедур при кратности введений 2-3 раза в неделю. Ни в одном случае мы не наблюдали формирования загрудинных инфильтратов и каких-либо осложнений.

Медицинская и экономическая эффективность лимфотропной терапии

Эффективность комплексного лечения больных туберкулезом органов дыхания с применением лимфотропной терапии оценивалась по клинико-рентгенологическим, лабораторно-биохимическим, медико-психологическим и социально-экономическим критериям.

К качественно-количественным оценочным критериям, подтверждающим клиническую эффективность проводимой терапии, относятся следующие показатели:

  • достижение положительной рентгенологической динамики;
  • снижение токсико-аллергического действия используемых препаратов.

Для лабораторного подтверждения клинического улучшения использовались методики:

  • определение молекул средней массы (МСМ);
  • определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК);
  • определение в очаге специфического воспаления бактериостатической концентрации химиопрепаратов;
  • микроскопические и бактериологические методики.

Медико-психологическая эффективность проводимой терапии характеризуется следующими показателями:

  • удовлетворенность пациентов проводимым лечением;
  • желание пациентов продолжать лечение в стационаре до «полного» выздоровления;
  • готовность следовать рекомендациям врача, проводившего лимфотропную терапию, после завершения основного курса лечения в стационаре;
  • формирование уверенности у пациентов в «полном» выздоровлении;
  • готовность продолжать лечение и получать лимфотропную терапию даже на коммерческой основе.

Социально-экономическая эффективность от применения лимфотропной терапии характеризуется:

  • экономией лекарственных препаратов и расходных материалов;
  • экономией рабочего времени среднего медицинского персонала и снижением нагрузки на функциональные подразделения учреждения.

В качестве комплексного оценочного критерия использовался показатель времени пребывания пациента на койке в специализированном стационаре. Подавляющее большинство пациентов, получавших лимфотропную терапию, 93,4% завершили основной курс лечения с клинико-рентгенологическим улучшением, у 59,4% больных достигнуто значительное улучшение, а у 34% – улучшение, что подтверждено рентгенологически.

Рентгенологическое улучшение (рассасывание специфических изменений в легких, бронхах, закрытие полостей распада) было достигнуто на 1-2 месяца раньше, чем при традиционных методах введения химиопрепаратов. При использовании лимфотропной терапии в комплексном лечении больных с предшествующим неэффективным лечением достигается положительная динамика в 66,3% случаев.

Объективным оценочным критерием достижения положительных результатов лечения является снижение МСМ и ЦИК, что подтверждено лабораторно. В очаге специфического воспаления длительно (до 72 часов) сохраняется оптимальная бактериостатическая концентрация химиопрепаратов, введенных в терапевтической дозе в лимфатическую систему. Стойкое прекращение бактериовыделения на фоне лимфотропной терапии отмечено на 1-2 месяца раньше по сравнению с традиционными подходами в лечении больных туберкулезом органов дыхания.

Снижение медикаментозной нагрузки и кратности парентеральных введений при применении лимфотропной терапии способствует удовлетворенности пациентов проводимым лечением. Никто из больных не отказался от предложенного курса лимфотропной терапии по собственному желанию. Более 66% пациентов изъявили желание продолжать лечение в стационаре и получать лимфотропную терапию до «полного» выздоровления. Около 45% больных готовы продолжать лечение и получать лимфотропную терапию даже на коммерческой основе.

Не менее 80% пациентов продолжают основной и противорецидивный курс лечения амбулаторно, в соответствии с рекомендациями лечащего врача, проводившего лимфотропную терапию, о чем свидетельствуют обращения за консультативной помощью в течение года пациентов, покинувших стационар. Все больные, получавшие комплексное лечение с использованием лимфотропной терапии, были уверены в выздоровлении, связывая эффективность проводимого лечения, в первую очередь, с использованием нетрадиционного метода.

Социально-экономическая эффективность лимфотропной терапии заключается в экономии химиопрепаратов, шприцев, вспомогательных и расходных материалов, экономии рабочего времени среднего медперсонала и загруженности функциональных подразделений учреждения. При лимфотропной терапии инъекционная нагрузка на одного пациента снижается в 3,6 раза, а расход шприцев и вспомогательного материала сокращается в 1,5 раза.

Чрезвычайно важным показателем эффективности лимфотропной терапии является экономия рабочего времени среднего медперсонала. Лишь на одном пациенте, традиционно получающем р-р изониазида в/м или в/в, ежемесячно экономится до 3 часов рабочего времени палатной медицинской сестры. В пересчете на общее количество больных, нуждающихся в парентеральном лечении, в отдельно взятом стационаре, получается существенная экономия бюджетных средств.

Интегративным показателем медико-экономической эффективности стационарного учреждения любого профиля является время пребывания пациента на койке.  Продолжительность комплексного лечения больных с туберкулезом органов дыхания при использовании лимфотропной терапии сокращается на 1-2 месяца, что само по себе свидетельствует об эффективности методики.

Учитывая вышеизложенное, есть основание считать, что применение лимфотропной терапии в комплексном лечении больных туберкулезом органов дыхания позволяет сформировать уверенность пациентов в полном выздоровлении. Внутреннее желание больного излечиться, при активном врачебном ведении и использовании высокотехнологичной методики, позволяет у подавляющего большинства пациентов получить положительную клиникорентгенологическую динамику с меньшими экономическими затратами, не нарушая традиционно сложившихся принципов лечения больных туберкулезом.

Лимфотропная терапия проста в исполнении и доступна для широкого практического применения в туберкулезных учреждениях, включая амбулаторное звено.

2001г.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва