Лучевая диагностика туберкулеза сегодня

ldtsЯ.В. Лазарева, Г.В. Ратобыльский, Е.В. Серова, М.Б. Мальсагов (НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова)

После открытия В.К. Рентгеном X-лучей свыше 70 лет практически единственным лучевым методом выявления и диагностики туберкулеза был рентгенологический. 3 поколения фтизиатров, рентгенологов и морфологов тщательнейшим образом изучали клиникорентгенологическую картину и проводили рентгеноморфологические параллели при туберкулезе различных органов и систем.

При распространенных формах туберкулеза легких, таких, как очаговый, инфильтративный, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) в фазе инфильтрации у детей, фиброзно-кавернозный туберкулез в 15-20% случаев по одной рентгенограмме органов грудной полости в 100% удается диагностировать заболевание без уточняющей линейной томографии даже при отсутствии микобактерий туберкулеза в мокроте.

Активное внедрение в клиническую практику (70-80 годы прошлого века) компьютерной томографии (КТ), ультразвуковой диагностики (УЗД), а чуть позже – магнитно-резонансной томографии (МРТ) и современной радионуклидной диагностики вывело лучевую диагностику всех форм и стадий туберкулеза на качественно новый этап. Таким образом, была создана новая диагностическая специальность “лучевая диагностика”. Это сделано, несмотря на то что не все новые технологии базировались на использовании рентгеновского излучения. К одному знаменателю сводились не разная природа рентгеновского излучения или ультразвука, а медицинское изображение на экране дисплея.

По определению ВОЗ под медицинским изображением понимается совокупность образов внутренних органов, получаемых путем использования электромагнитных волн или других упругих колебаний. Получение этого изображения достигается наиболее распространенными методами исследования – рентгенологическими, радионуклидными, ультразвуковыми, магнитно-резонансными, термографическими.

Все эти средства интроскопии сегодня во многих лечебных учреждениях России (НИИ ФП ММА им. И.М. Сеченова не исключение) на равных объединены под эгидой лучевой диагностики, так как всем этим средствам присуще общее методическое начало. Соответственно, врач, имеющий хорошую базовую подготовку по радиологии, несомненно, эффективно будет владеть всем комплексом диагностических технологий. Процесс же дробления специальностей в области диагностической радиологии может привести к организационной разобщенности, из-за которой страдает комплексный рациональный подход к использованию всех средств лучевой диагностики в целом.

Клиницисты сегодня должны это хорошо понимать, ибо совсем не обязательно для постановки диагноза использовать весь имеющийся в лечебном учреждении арсенал очень дорогих технологий, и прерогатива определения кратчайшего пути для достижения цели находится в компетенции представителей лучевой диагностики. Например, без проблем при традиционной (цифровой или обычной) рентгенографии диагностируется осумкованный плеврит. КТ при этом лишь дублирует информацию, уже полученную с помощью рентгенологического и ультразвукового методов.

УЗД практически является первым и последним этапом в диагностике специфических изменений в паренхиматозных органах (печень, почки, селезенка), поверхностных и мезентериальных лимфатических узлах, в выявлении туберкулезного перикардита, эндокардита и миокардита. Однако в диагностике бронхоплеврального свища при эмпиеме плевры значение КТ трудно переоценить. Не утратила своего значения и классическая, где-то уже подзабытая бронхография. Особый интерес представляет исследование лучевым методом функции плевральных листков у больных плевритом и эмпиемой плевры. Если при экссудативном плеврите радиоактивный препарат (техневит), введенный в плевральную полость, через 30 мин появится в крови, взятой из локтевой вены, значит, барьерная функция плевры сохранена и больного можно еще лечить консервативно, если нет — есть все основания передавать его хирургам.

Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания у детей остается одним из сложных разделов фтизиатрии. Сложности обусловлены “рентгенонегативными” вариантами основных форм первичного туберкулеза и использованием в качестве симптомов внутригрудных аденопатий косвенных рентгенологических признаков. Это касается, в основном, “малых” вариантов, составляющих большинство у клинического контингента детей. Остаются актуальными проблемы инфицированных микобактериями туберкулеза (МБТ) детей с риском заболевания туберкулезом и раннего туберкулезного поражения, протекающего в виде скрытой туберкулезной инфекции.

Применение в клинике туберкулеза у детей таких методов, как КТ, показывает, что с использованием плоскостной рентгенографии диагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) приводит к значительным диагностическим ошибкам. Гипердиагностика туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов отмечается в 66—70% случаев, преимущественно при обследовании детей с “малыми” вариантами, диагностируемыми по косвенным рентгенологическим признакам. Ошибки предварительных клинических диагнозов являются результатом субъективной оценки рентгенологической картины структур корней легких, динамической нерезкости сосудов, вилочковой железы, неверной трактовки аномальных сосудистых структур корней легких, нетуберкулезных поражений в виде опухолей и кист средостения, опухолей плевры.

Еще одной причиной гипердиагностики у инфицированных МБТ детей с малой формой туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов является единичный кальцинат в области аортального окна, расцениваемый при плоскостной рентгенографии как кальцинированный лимфатический узел артериального (боталлова) протока. При КТ кальцинат представлен обызвествлением артериальной связки — образованием полосковидной или неправильной формы, расположенным между нисходящей аортой и легочной артерией. При ТВГЛУ, диагностируемом при плоскостной рентгенографии, во всех случаях при КТ получают дополнительные сведения, уточняющие распространенность и фазу процесса (инфильтрация, казефикация, уплотнение, кальцинация, перинодулярная инфильтрация).

У детей из группы с повышенным риском заболевания туберкулезом недовыявление туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов при плоскостной рентгенографии наблюдается в 60—65% случаев. Вклад КТ в анализ пораженных лимфатических узлов заключается в выявлении лимфатических узлов всех групп, их точной локализации и величины. КТ позволяет характеризовать лимфатические узлы на основе их плотности, а также идентифицировать как гомогенные, некротические, обызвествленные. При КТ визуализируются ВГЛУ малой плотности с минимальным размером 3 мм, кальцинированные — 1 мм. При ТВГЛУ чаще поражаются паравазальная, ретрокавальная и трахеобронхиальная группы лимфатических узлов.

По данным КТ при ТВГЛУ измененные лимфатические узлы могут определяться в одной группе или в нескольких, вплоть до 13 групп узлов. Величина отдельных узлов составляет от 1 до 18 мм, конгломератов лимфатических узлов — до 40 мм. У большинства детей величина пораженных лимфатических узлов составляет от 4 до 10 мм. При КТ дифференциация между нормальными узлами и аденопатиями мягкотканной плотности проводится по множественности лимфатических узлов в одной группе, поражению нескольких групп, аномалиям структуры узлов и перинодулярной ткани. КТ является абсолютным показанием при диагностике внутригрудной аденопатии.

Объективная оценка аденопатии при КТ позволяет характеризовать варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов по величине и макроструктуре узлов:

  • выраженная аденопатия — величина узлов более 10 мм или множественные конгломераты мелких (менее 10 мм) лимфатических узлов. Узлы свежие инфильтративные, казефицированные;
  • маловыраженная аденопатия — величина узлов от 5 до 10 мм. Узлы свежие инфильтративные или с очагами казеоза разной плотности;
  • микрополиаденопатия (МПА) — величина узлов менее 5 мм, то есть в пределах нормальных величин, конгломераты и множественность групп. Узлы мягкотканные, однородные с точечными очагами уплотненного или кальцинированного казеоза и полностью кальцинированные.

Выраженная малая аденопатия и микрополиаденопатия представляют активный туберкулезный процесс. Микрополиаденопатия в виде мелких множественных мягкотканных однородных лимфатических узлов в одной группе или в нескольких группах рассматривается как объективное отражение скрыто протекающей туберкулезной инфекции. При неэффективной химиопрофилактике возможен переход микрополиаденопатии в ТВГЛУ. Выявление при КТ микрополиаденопатии способствует ранней диагностике туберкулеза у детей и проведению адекватной химиотерапии.

Большие трудности возникают при диагностике диссеминированного туберкулеза легких. Увеличилось число больных с интерстициальным вариантом диссеминированного туберкулеза (ИДТ), составляющим при КТ значительную долю диссеминированного туберкулеза (29%). Интерстициальный вариант диссеминированного туберкулеза наиболее труден для диагностики.
Большинство пациентов направляются на обследование с “диссеминацией неясного генеза”, саркоидозом, раковым лимфангоитом, двусторонней пневмонией. Диссеминированный туберкулез лимфогенно-гематогенного происхождения морфологически характеризуется разной степени поражением паренхимы и интерстициальной ткани.

Для интерстициального варианта диссеминированного туберкулеза характерна различная структурная перестройка интерстициального компонента. Основными КТ-маркерами интерстициального варианта диссеминированного туберкулеза является двустороннее диффузное интерстициальное поражение легких с макроструктурой ретикулярного или ретикулярнонодулярного характера. Уровень поражений характеризуется инфильтрацией интерлобулярного, интралобулярного и перибронховаскулярного интерстиция.

Интерстициальный вариант диссеминированного туберкулеза с преобладанием поражения интерлобулярного интерстиция протекает преимущественно с клиникой подострой диссеминации. Для такой локализации поражения характерна крупносетчатая ретикулярность. Среди больных интерстициальным вариантом диссеминированного туберкулеза преобладает поражение преимущественно интралобулярных интерстициальных структур соответствующего диссеминированному туберкулезу хронического течения. При КТ-исследовании его характерными чертами является мелкоячеистая ретикулярность утолщенного интралобулярного интерстиция.

Интерстициальный вариант диссеминированного туберкулеза с преимущественным поражением перибронховаскулярного интерстиция проявляются крупнопетлистой и сетчатолинейной ретикулярностью. В этих случаях, наряду с интерстициальным воспалением, можно наблюдать КТ-картину, характерную для туберкулеза бронха, перибронхиальные ацинозные очаги, очаги бронхолобулярной пневмонии, иногда — с распадом и кавернизацией.

Очаговый туберкулез с характерной для него бессимптомностью в клинических проявлениях традиционно рассматривается как понятие рентгенологическое. Очаговый туберкулез при КТ проявляется внутридольковыми, дольковыми (экссудативными или продуктивными) бронхогенными очагами или интерстициальным воспалением с единичными бугорками. “Свежий”, впервые выявленный при КТ очаговый туберкулез характеризуют внутридольковые очаги и бронхиолоцеле, отражающие казеозные повреждения бронхиол. Хронический очаговый туберкулез (фиброзноочаговый) при КТ представлен инкапсулированными, четко отграниченными казеозными очагами или конгломератами очагов, частично кальцинированными и/или фиброзированными, бронхоэктазами и эмфиземой.

Инфильтративный туберкулез как одна из форм туберкулезной пневмонии смешанного типа с поражением паренхимы и интерстиция бронхов и сосудов патологоанатомически отличается значительной пестротой. КТ-картина инфильтративного туберкулеза характеризуется значительным полиморфизмом, обусловленным уровнем участия в патологическом процессе поражения паренхиматозных, интерстициальных и бронхиальных структур. При паренхиматозном варианте инфильтративного туберкулеза эта форма туберкулезной бронхопневмонии при КТ образована уплотнениями от лобулярной до долевой протяженности, преимущественно с экссудативной воспалительной реакцией. При интерстициальном варианте инфильтративного туберкулеза в КТ-картине преобладает воспалительное уплотнение интерстиция на уровне от внутридольковых до крупных перибронховаскулярных структур. Характерен преимущественно продуктивный тип воспалительной реакции.

Казеозная пневмония при КТ образована ацинозным, лобулярным и лобарным уплотнениями по типу обширных долевых и больших по объему поражений. Легочные изменения при казеозной пневмонии отличаются разноплотностной структурой, обусловленной казеозом в разных фазах его трансформации, и экссудативным воспалением. Использование КТ при диагностике туберкулем приблизило КТ-семиотику к патологоанатомическому пониманию этой формы туберкулеза. КТ-картина туберкулем укладывается в морфологическое понятие гомогенной, слоистой и конгломератной. Для диагностики туберкулемы большее значение имеют изменения в окружающей ткани, которые при КТ обнаруживаются в 99%.

Осложнение туберкулеза легких каверной по-прежнему важный этап в течении заболевания. С помощью линейной рентгенографии невозможно установить формирование типичной, с соединительнотканным слоем каверны, а также в полной мере решить задачу о степени и характере перестроечных изменений перикавернозных тканей (бронхов, сосудов, структур паренхимы), во многом определяющих лечение и прогноз кавернозных форм туберкулеза. По данным КТ каверна представлена полостью, образованной вследствие разрушения легочной ткани, размерами от 3 мм и более. КТ-визуализация макроструктуры каверн на этапе их формирования и репарации с учетом морфологических особенностей кавернозного туберкулеза позволяет дифференцировать каверну как острую (несформированную), сформированную и хроническую.

Острая каверна в инфильтративно-пневмоническом уплотнении рассматривается как фаза кавернизации инфильтративного туберкулеза. Каверна со сформированной стенкой при наличии значительных очаговых и инфильтративных изменений рассматривается как кавернозный туберкулез в фазе инфильтрации. Хронический кавернозный туберкулез при КТ представлен вариантами с преимущественным перикавернозным, или перибронхиальным склерозом, или как поликавернозный по типу разрушенного легкого.

Цирроз легких как форма цирротического туберкулеза оценивается по наличию туберкулезных изменении (кальцинированные очаги, щелевидная каверна, кальцинированные лимфатические узлы). Наиболее достоверными КТ-признаками активности цирротического туберкулеза считается наличие бронхогенных диссеминаций.

В клиническом смысле о туберкулезе бронхов принято говорить как о туберкулезе крупных бронхиальных ветвей, доступных для эндоскопической диагностики. Поражение бронхов при туберкулезе органов дыхания с помощью КТ распознают на протяжении всех воздухопроводящих путей, включая крупные, средние, мелкие бронхи и бронхиолы. При КТ туберкулез бронха диагностируется как сопутствующий туберкулезному поражению легких и ВГЛУ и как изолированный процесс, ведущий к вторичным изменениям. КТ-диагностика туберкулеза бронхов основывается на комплексе данных о плотности и контурах стенки бронха, состоянии его просвета, наличии внутрипросветных включений, состоянии окружающих тканей легких и средостения.

С использованием спиральной КТ появилась возможность применить методы объемного преобразования изображений — двухмерного и трехмерного. Программы позволяют выполнять виртуальные методики визуализации, в частности виртуальную бронхоскопию, позволяющую оценить пространственные взаимоотношения стенок бронхов, внутрипросветных и перибронхиальных структур.

Разумеется, в одной статье невозможно охватить диагностику всех органов и систем, пораженных специфическим процессом. Известно, что, кроме волос и ногтей, туберкулез поражает весь организм человека. Хотелось лишь заметить, что с появлением современных лучевых технологий (КТ, МРТ) на новый качественный уровень поднялась и диагностика патологических изменений головного мозга, центральной нервной и костно-суставной систем. При МРТ головного мозга с контрастным усилением появилась возможность точно диагностировать туберкулемы головного мозга. Своевременная же клинико-лучевая диагностика туберкулеза опорно-двигательного аппарата способствует не только ранней диагностике, но и выбору тактики оперативного лечения.

КТ отводится важное и во многих случаях — основное место в комплексной диагностике туберкулеза. КТ является фундаментальным методом лучевой диагностики заболеваний органов дыхания, костно-суставной системы, головного мозга, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При использовании КТ необходимость применения многих сложных инвазивных диагностических методик практически сводится на нет. Своевременная клинико-лучевая диагностика туберкулеза способствует не только ранней постановке диагноза, но и коррекции консервативной терапии, а также выбору методов оперативного лечения.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва