Блокнот фтизиатра: туберкулез

Скачкова Е. И.

В центрах СПИД должен функционировать кабинет скрининг диагностики туберкулеза, в котором работает врач-фтизиатр. Врач-фтизиатр может быть работником центра СПИД, но лучше, если он является сотрудником противотуберкулезного диспансера. При этом кабинете должны быть развернуты: флюорографический кабинет, кабинеты туберкулинодиагностики и забора мокроты на МБТ методом раздражающей ингаляции. В этом же кабинете проводятся контролируемая химиопрофилактика, превентивное или пробное лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

Для аналогичной работы в районных и городских больницах фтизиатр для консультации ВИЧ-инфицированных выходит непосредственно в кабинет инфекционных заболеваний (КИЗ). В противотуберкулезных учреждениях должен функционировать кабинет референс-диагностики туберкулеза, где окончательно устанавливается диагноз туберкулеза у больного ВИЧ-инфекцией.

ВИЧ-инфицированные на консультацию фтизиатра кабинетов скрининг или референс-диагностики туберкулеза представляют:

• флюорограмму (рентгенограмму) органов грудной клетки;
• результаты общих анализов крови и мочи, мокроты или другого отделяемого на микобактерии туберкулеза, а также других видов обследования на туберкулез;
• данные реакций на пробу Манту с 2 ТЕ в динамике;
• результат анализа крови на иммунный статус.

Приказом по лечебно-профилактическому учреждению или управления здравоохранением в территории назначается врач-фтизиатр, ответственный за оказание противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным.

Флюорографическое (рентгенологическое) обследование органов грудной клетки подросткам, начиная с 15 лет, и взрослым, ВИЧ-инфицированным, а также туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ проводится в учреждении первичной медико-санитарной помощи при взятии на учет у инфекциониста и затем не реже 2 раз в год.

Проведение туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ и по показаниям флюорографического (рентгенологического) обследования органов грудной клетки детям до 15 лет, ВИЧ-инфицированных, проводится также в условиях учреждений общей лечебной сети.

Внеочередное флюорографическое (рентгенологическое) обследование органов грудной клетки ВИЧ-инфицированных проводится также в учреждении первичной медико-санитарной помощи и стационарах. Это касается:

• лиц с симптомами туберкулеза;
• лиц из контакта с источником туберкулезной инфекции;
• лиц, у которых диагноз ВИЧ-инфекции установлен впервые;
• лиц, освободившихся из мест лишения свободы.

Консультация ВИЧ-инфицированных у фтизиатра:

• осуществляется непосредственно в КИЗ или кабинете скрининг диагностики туберкулеза центра СПИД не позднее 7 дней в случаях, когда:
  • у больного ВИЧ-инфекцией снижается количество CD4 лимфоцитов 200 и ниже в куб. мм крови при иммунологическом исследовании;
  • выпадает положительная реакция на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ (инфильтрат размером от 5 до 16 мм у детей и подростков; от 5 до 20 мм у взрослых);
  • выпадает гиперергическая реакция на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ (инфильтрат от 17 мм и более у детей и подростков; от 21 мм и более у взрослых; а также везикуло-некротическая реакция, независимо от размера инфильтрата, с лимфангоитов или без него);
  • регистрируется усиление туберкулиновой чувствительности (увеличение инфильтрата на 6-10 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией);
  • имеется заболевание туберкулезом в анамнезе;
  • имеется контакт с источником туберкулезной инфекции, включая кратковременный;
  • впервые выявляются остаточные явления туберкулеза любой локализации;
• осуществляется в кабинете референс-диагностики туберкулеза противотуберкулезной службы не позднее 7 дней при обнаружении у больного ВИЧ-инфекцией клиники, подозрительной на туберкулез.
• Обследование ВИЧ-инфицированных при наличии у них клиники, подозрительной на туберкулез легочной и/или внелегочной локализации, проводится в учреждении общей лечебной сети:
  • забор и исследование мокроты, мочи и/или соответствующего отделяемого на МБТ;
  • использование других показанных методов (УЗИ, рентгенография, гистологическая верификация диагноза туберкулеза при исследовании биопсийного и послеоперационного материала и др).

Контролируемая химиопрофилактика туберкулеза, превентивное или пробное лечение туберкулеза (по 3 режиму химиотерапии туберкулеза) у ВИЧ-инфицированных в показанных случаях осуществляется в КИЗ или кабинете скрининг диагностики туберкулеза центра СПИД следующим пациентам:

• ранее не болевших туберкулезом;
• не имеющих постоянного контакта с источником туберкулезной инфекции;
• с впервые выявленными остаточными изменениями излеченного туберкулеза.

Лечение или химиопрофилактика туберкулеза назначается фтизиатром. Необходимое количество противотуберкулезных препаратов и патогенетических средств (витамины, гепатопротекторы) для купирования осложнений на лечение туберкулостатиками выдает территориальный противотуберкулезный диспансер.

Диспансерному учету у фтизиатра подлежат дети и подростки, ВИЧ-инфицированные, согласно приложению № 7 приказа Минздрава РФ от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», осуществляется при наличии:

• положительной и гиперергической реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ;
• усиления туберкулиновой чувствительности;
• заболевания туберкулезом в анамнезе;
• постоянного контакта с источником туберкулезной инфекции;
• впервые выявленных остаточных явлений туберкулеза;
• клиники, подозрительной на туберкулез;
• локальной формы туберкулеза.

Диспансерному учету у фтизиатра подлежат взрослые, ВИЧ-инфицированные, согласно приложению № 7 приказа МЗ РФ от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» осуществляется при наличии:

• постоянного контакта с источником туберкулезной инфекции;
• клиники, подозрительной на туберкулез;
• локальной формы активного и клинически излеченного туберкулеза.

Мероприятия по предупреждению прогрессирования или профилакттики осложнений туберкулеза у ВИЧ-инфицированных

При выявлении у больного туберкулезом ВИЧ-инфекции показана консультация его в течение 14 дней у инфекциониста, а при прогрессировании ВИЧ-инфекции — в областном центре СПИД. Совместное диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированным и туберкулезом осуществляется инфекционистом и фтизиатром согласно приказам Минздрава РФ от 16 августа 1994 года № 170 «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации» и от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

Проведение контролируемого лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных осуществляется на всех этапах химиотерапии. Контроль за приемом противотуберкулезных препаратов осуществляется не только в стационарных условиях, но и в поликлинике (дневной стационар, стационар на дому), а также при амбулаторном лечении (прием медикаментов в присутствии средних медицинских работников здравпунктов, фельдшерских пунктов и др.).

Подтверждение диагноза впервые выявленного и рецидива туберкулеза, а также случаев смерти больных с сочетанной патологией (туберкулез + ВИЧ-инфекция) из всех территорий субъекта РФ проводится на заседании ЦВКК головного противотуберкулезного диспансера. Представление на заседание ЦВКК документов ВИЧ-инфицированных с впервые выявленным, рецидивом туберкулеза, а также случаев смерти больных с сочетанной патологией проводится противотуберкулезной службой территории сразу по мере выявления указанных случаев.

Во всех медицинских учреждениях муниципальных образований области необходимо обеспечить вскрытие всех умерших с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза, а также гистологическую верификацию диагноза туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, включая исследование биопсийного и послеоперационного материала.

Организация мониторинга за туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией

Ежемесячно, по мере выявления случаев сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции, фтизиатром совместно с инфекционистом заполняется учетная форма 263/у-ТБ «Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией». Заполненная форма 263/у-ТБ направляется в головной противотуберкулезный диспансер ответственному специалисту-фтизиатру по проблеме туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, включая случаи обнаружения сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции на вскрытии.

Дубликат учетной формы 263/у-ТВ «Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией» ежемесячно направляется в Центр противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным Минздравсоцразвития России ответственным специалистом-фтизиатром по проблеме туберкулеза у ВИЧ-инфицированных субъекта РФ.
Полученные данные по мониторингу впервые выявленных больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции ежеквартально обобщаются при сверке областного противотуберкулезного диспансера и областного центра СПИД.

Организация лабораторного обследования лиц с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза

Обследованию на ВИЧ-инфекцию подлежат следующие больные туберкулезом:

• в плановом порядке:
  • все впервые выявленные больные туберкулезом;
  • все больные активным туберкулезом 2 раза в год согласно приказа МЗ и МП РФ от 30 октября 1995 года № 295 «О введении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня медработников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ»;
• внеочередное повторное обследование на ВИЧ проводится при:
  • обострении туберкулеза у лиц, страдающих хроническими формами туберкулеза;
  • нетипичном течении туберкулеза;
  • отсутствии эффекта от лечения туберкулеза;
  • диссеминированном туберкулезе;
  • клинических или лабораторных признаках иммунодефицита.

Иммунологическое исследование крови на количество CD4 у ВИЧ-инфицированных, страдающих туберкулезом, проводится 1 раз в 3-6 месяцев. Определение в крови у ВИЧ-инфицированных, страдающих туберкулезом, вирусной нагрузки проводится в показанных случаях (перед назначением и в процессе проведения антиретровирусной терапии). Иммунологическое исследование и анализ крови для определения вирусной нагрузки больному ВИЧ-инфекцией, страдающему туберкулезом, назначает врач-инфекционист центра СПИД. Организует и обеспечивает проведение соответствующих исследований центр СПИД.

Бактериоскопическое и гистологическое обследование ВИЧ-инфицированных на туберкулез проводится в учреждениях общей лечебной сети. Бактериологическое обследование материала у ВИЧ-инфицированных на наличие в нем микобактерий туберкулеза организует и проводит противотуберкулезное учреждение согласно приказу МЗ РФ от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

Организация стационарной помощи ВИЧ-инфицированных с установленным диагнозом туберкулеза или имеющим подозрение на туберкулез

Лечение активного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных II стадии проводится в туберкулезных стационарах по месту жительства или в межрайонных противотуберкулезных диспансерах. Консультация больного врачом-инфекционистом проводится 1 раз в квартал. При прогрессировании ВИЧ-инфекции и/или туберкулеза показана незамедлительная консультация больного в центре СПИД. К каждому больному, пришедшему на амбулаторный прием к врачу-фтизиатру или госпитализированному в противотуберкулезное учреждение, необходимо относиться как к возможному носителю ВИЧ-инфекции, в том числе в стадии инкубации.

ВИЧ-инфекция имеет достаточно ограниченное количество возможных путей передачи в условиях медицинского учреждения. Вирус иммунодефицита человека значительно быстрее уничтожается, чем вирусы гепатитов. Таким образом, пребывание ВИЧ-инфицированного в противотуберкулезном учреждении, где соблюдается предписанный для инфекционной больницы санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим, не требует введения дополнительных мер защиты медперсонала и пациентов от ВИЧ-инфекции.

Опасность заражения персонала больницы ВИЧ-инфекцией возникает при проведении медицинских манипуляций (прежде всего инвазивных) у ВИЧ-инфицированных и в процессе работы с их биологическими субстратами при разрывах и проколах перчаток, особенно сопровождающихся уколами и порезами кожи, при наличии повреждений кожи, включая микротравмы, наличии кровохарканья или кровотечения у больного, в лабораториях при работе с кровью ВИЧ-инфицированных.

Персонал туберкулезного учреждения, у которого возникла необходимость обслуживания ВИЧ-инфицированного из числа контингентов службы, подлежит обязательному медицинскому освидетельствованию на ВИЧ. В дальнейшем оно проводится 1 раз в год, если указанная необходимость сохраняется. При приеме новых сотрудников они будут обследоваться на ВИЧ только в случае, если будут приниматься для обслуживания ВИЧ-инфицированных.

В Приложениях №№ 7 и 8 к данной монографии изложены положения об отделениях для диагностики и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, приложением № 9 — положение об инфекционной безопасности в отделении для диагностики и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных.

Лекарственное обеспечение ВИЧ-инфицированных с установленным диагнозом туберкулеза или имеющих подозрение на это заболевание

Обеспечение лекарственными препаратами ВИЧ-инфицированных, страдающих туберкулезом (для лечения туберкулеза, ВИЧ-инфекции, оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции и проведения симптоматической терапии), осуществляется:

• стационарный и санаторный этапы лечения — в соответствии с текущим финансированием лечебно-профилактического учреждения в рамках утвержденного формуляра лекарственных средств;
• амбулаторный этап лечения — в порядке предоставления больным мер социальной поддержки по лекарственному обеспечению граждан Свердловской области, страдающих социально значимыми заболеваниями, за счет средств областного бюджета; а также за счет средств федерального бюджета (инвалиды по причине туберкулеза).

ВИЧ-инфицированные, страдающие туберкулезом и имеющие право на получение при амбулаторном лечении набора социальных услуг, обеспечиваются лекарственными препаратами за счет средств федерального бюджета в установленном порядке. Отделения для диагностики и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных создают достаточный запас необходимых антиретровирусных препаратов с целью начала проведения постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции в случае возникновения аварийной ситуации в течение первых 24 часов.

Координация противотуберкулезной работы для ВИЧ-инфицированных на региональном уровне. Для координации проводимых мероприятий по оказанию противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекции организовать работу на уровне Правительства субъекта Российской Федерации (противоэпидемическая комиссия), органа управления здравоохранения субъекта и территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

2008 г.