Методы анестезии и реанимации у больных туберкулезом

anestezЛ.К. Богуш

Особенности анестезии при операциях у больных туберкулезом легких определяются спецификой этого инфекционного заболевания и многообразием проявлений патологических изменений в легких, бронхах, плевре, требующих хирургических вмешательств. Помимо этого, от анестезиолога требуется принять меры по предупреждению распространения инфекции в непораженные отделы бронхиального, дерева оперируемого и противоположного легкого.

Расширяются показания к операциям у тяжелой группы больных с далеко зашедшими, двусторонними и осложненными процессами. Значительно расширились показания к операциям при прогрессирующих формах заболевания, легочных кровотечениях, бронхоплевральных осложнениях, после ранее перенесенных хирургических вмешательств. Пластические операции на бронхах и трахее у больных туберкулезом уже не являются редкостью. Эти больные требуют дополнительных анестезиологических приемов.

Некоторые операции у больных хроническими формами туберкулеза (плеврэктомия по поводу эмпиемы, плевропульмонэктомия, обширные торакопластики и др.) являются весьма трав матичными и сопровождаются большой кровопотерей, что налагает на анестезиолога дополнительную ответственность. Массивной принято считать кровопотерю, превышающую 25—30% должного объема циркулирующей крови.

Основной причиной большой операционной кровопотери при операциях на легких является выраженная травматичность обширных и технически сложных внутригрудных хирургических вмешательств, особенно повторных (удаление остатков легкого по типу пульмонэктомии, торакопластические операции при бронхиальных свищах и т. п.), сопряженных с разделением массивных рубцовых сращений. Имеется прямая зависимость нарастания темпа и объема кровопотери от продолжительности операций, превышающей 2—3 ч.

Массивная кровопотеря требует массивного кровезамещения. При сверхмассивной кровопотере и обменном переливании крови больные но существу находятся в условиях корригируемого геморрагического шока, подвергаясь серьезному испытанию как на устойчивость к кровопотере, так и к массивному кровезамещению. Поэтому основные усилия должны быть направлены на поиски реальных методов, уменьшающих операционную кровопотерю. Одним из них является проведение наркоза с управляемой гипотонией и ганглионарной блокадой. Применение фторотанового наркоза или нейролептаналгезии в комбинации с фторотаном и тубарином позволяет создать управляемую гипотонию за счет ганглиоблокирующего действия этих препаратов и гипервентиляционного режима искусственной легочной вентиляции (ИЛВ). Еще в большей степени предпосылки для уменьшения операционной кровопотери создают ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин и др.), применяемые в процессе анестезии и операции.

В генезе повышенной операционной кровоточивости немалая роль принадлежит и таким неблагоприятным факторам, как выраженная туберкулезная интоксикация, хроническая легочносердечная недостаточность, гепатопатия и нефропатия, глубокие нарушения белкового и витаминного обмана.

Почти все операции на легких, грудной стенке и плевре могут быть выполнены под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина по методу А. В. Вишневского. В нашей клинике до 1954 г., когда мы впервые при экономной резекции по поводу туберкулеза применили наркоз эндотрахеальным методом (Т. Ф. Глущенко, 1954), вое операции производились под местной анестезией. Под местной анестезией была выполнена первая в GGCP пульмонэктомия по поводу туберкулеза (1947) и первая плеврэктомия по поводу хронической туберкулезной эмпиемы (1954). Однако преимущества наркоза эндотрахеальным методом, доказанная его безопасность при туберкулезе легких, достаточный выпуск отечественной промышленностью аппаратуры для наркоза способствовали постепенному вытеснению местной анестезии при больших торакальных операциях по поводу туберкулеза.

Основными принципами проведения современной анестезии при операциях на легких у больных туберкулезом являются:

  1. полноценная премедикация в периоде предоперационной и преднаркозной подготовки больных;
  2. надежная защита дыхательных путей от затекания гноя с помощью специальных методов интубации и избирательной блокады бронхов;
  3. эффективная общая анестезия с использованием различных комбинаций анестетиков, учитывая влияние их на больных с легочной патологией;
  4. адекватная искусственная легочная вентиляция (как двух, так и одного легкого), обеспечивающая необходимый газообмен;
  5. рациональная поэтапная гемотрансфузия и гемодилюция и коррекция нарушений белкового, водноэлектролитного и кислотнощелочного баланса во время операции.

Премедикация, по современным представлениям, включает в себя ряд лечебных мероприятий, направленных на устранение имеющихся нарушений со стороны функции различных органов и систем в предоперационном периоде. Введение в наркоз при операциях на легких представляет собой начальный этап непосредственной анестезии, целью которого является обеспечение оптимальных условий для безболезненного и безопасного осуществления интубации трахеи и бронхов, а также создание благоприятного фона для периодов насыщения кислородом и поддержания наркоза. Для вводного наркоза все еще широко используются барбитураты, которые вводят медленно в средней дозе 8 мг/кг массы, т. е. 400—500 мг сухого вещества.

Мы отметили ряд преимуществ оксибутирата натрия перед барбитуратами и считаем показанным его применение при различных сопутствующих заболеваниях, особенно у больных бронхиальной астмой. Оксибутират натрия вводят внутривенно в виде 20% раствора в дозах 100—180 мг/кг, причем большие дозы обеспечивают не только гладкое введение в наркоз, но и поддержание основного наркоза в комбинации с ингаляционными анестетиками. Для вводного наркоза у больных с выделением значительного количества мокроты, с пострезекционной эмпиемой и бронхиальными свищами, когда велика опасность возникновения кашля при вводном барбитуровом наркозе и возможно попадание инфицированного содержимого в интактные отделы легких, целесообразно применять эпонтол (сомбревин). Эпонтол вводят внутривенно в виде 5% раствора в дозе 12—15 мг/кг со скоростью 1 мл/с.

Проблема выбора, наркотических средств для поддержания основного наркоза утратила свою первоначальную актуальность. Придерживаясь принципа проведения комбинированного наркоза или многокомпонентной сбалансированной анестезии, можно использовать самые различные анестетики в минимальных и рациональных дозировках, сочетая их с мышечными релаксантами, ганглиоблокаторами, анальгетиками, нейролептиками, атарактиками и другими фармакологическими препаратами, применяемыми в анестезиологии.

Применение принципа избирательной бронхоблокады в наибольшей мере отвечает требованиям анестезии при проведении операции на легких у больных туберкулезом. В понятие «избирательная бронхоблокада» включаются все возможные методы постоянной или временной изоляции патологического участка или целого пораженного легкого для защиты интактных отделов легких от попадания в них инфицированного содержимого из плевральной полости при наличии бронхоплеврального свища, бациллярной мокроты из каверны или крови из операционной раны через бронхиальные ветви.

Принципу избирательной бронхоблокады при операциях на легких отвечают бронхообтураторы. Мы давно и с успехом применяем трубки с бронхоблокаторами для блокады нижних долевых бронхов при операциях удаления нижней доли по поводу бронхоэктазов или больших каверн, содержащих казеозные массы. Особенно показан этот метод у детей и подростков, которым нецелесообразно введение двухканальных интубационных трубок, резко сужающих просвет дыхательных путей. Блокада верхних долевых бронхов с помощью бронхообтураторов крайне сложна. Для этого могут быть использованы специальные интубационные трубки, обеспечивающие вентиляцию обоих легких, за исключением блокированной верхней доли.

Эндобронхиальная интубация здорового легкого как способ бронхоблокады пораженного легкого обладает перед методом введения бронхообтураторов несомненным преимуществом не только технического характера, но и принципиальными по своей сущности. Если бронхообтуратор вводится в главный бронх пораженного легкого и должен быть удален перед пересечением бронха, что нарушает анестезиологический принцип защиты дыхательных путей, то при интубации главного бронха здорового легкого этот принцип соблюдается полностью. Кроме того, при введении бронхообтуратора или тампона в главный бронх исключается возможность аспирации гнойного содержимого из удаляемого легкого, тогда как эндобронхиальная интубация может сочетаться с бронхоаспирацией с помощью катетера, введенного в устье главного бронха на стороне поражения.

Пораженное легкое при эндобронхиальном однолегочном методе наркоза, как правило, коллабировано и неподвижно, что облегчает действия хирургов в грудной полости. Для интубации левого главного бронха и блокады таким образом, правого легкого наряду с трубкой Мэджилла в практике легочной анестезиологии применяются эндобронхиальные интубационные трубки, предложенные Macintosh, Leatherdale (1955). Более совершенной эндотрахеальной трубкой для правого главного бронха является одноканальная трубка, предложенная Gordon, Green (1955), которая имеет отверстие для верхнего долевого бронха, окруженное надувной манжеткой, трахеальную манжетку и снабжена шпорой, фиксирующей ее у бифуркации трахеи. Блокируя левое легкое, эта трубка позволяет осуществлять вентиляцию всех отделов правого легкого.

Показанием для эндобронхиальной интубации служат операции полного удаления легкого или остатков его, повторные хирургические вмешательства, направленные на ликвидацию бронхиального свища после пульмонэктомии, пластические операции на крупных бронхах.

Применение двухканальных трубок для раздельной вентиляции легких показано:

  1. при операциях по поводу легочного кровотечения, а также у больных с кровохарканьем;
  2. при торакальных операциях у больных с большим количеством гнойной мокроты («мокрыми легкими»);
  3. при хирургических вмешательствах у больных с бронхиальными свищами и при пластических операциях на крупных бронхах.

У больных, имеющих бронхоплевральный свищ после частичной резекции легкого, во время наркоза эндотрахеальным методом еще до- вскрытия плевральной полости может возникнуть клапанный пневмоторакс. Искусственная вентиляция в таких случаях способствует развитию напряженного пневмоторакса. Своевременная диагностика этого осложнения и немедленное введение дренажа в плевральную полость облегчают состояние больного. Наиболее рациональным профилактическим мероприятием является блокада бронхиального свища с помощью эндобронхиальной интубации. При свищах верхних долевых бронхов целесообразно применять специальные эндобронхиальные или двухканальные трубки.

При трансперикардиальной окклюзии культи главного бронха наиболее удобным, как показал наш опыт, является применение одноканальных эндобронхиальных трубок Гордона—Грина и Макрея (при фистуле левого главного бронха), Макинтоша — Литердейла, Мэджилла (при фистуле правого главного бронха). При использовании у больных с фистулой главного бронха двухканальных интубационных трубок в канал, сообщающийся с бронхиальной фистулой, можно вводить электрическую микролампочку для светоконтрастирования стенок бронха. Этот метод (И. 3. Сигал, 1968) применяется нами, когда имеются трудности при ориентации в сложных топографоанатомических условиях.

Наиболее совершенным способом поддержания эффективной легочной вентиляции при реконструктивно-пластических операциях на главных бронхах является интубация двухканальными трубками, которая позволяет в случае необходимости временно выключить легкое из вентиляции при резекции его главного бронха. Поскольку резекция главного бронха производится, как правило, близко к бифуркации или, даже резецируется бифуркационный угол трахеи, то в наибольшей мере отвечают требованиям этих операций применяемые для искусственной легочной вентиляции двухканальные интубационные трубки, не имеющие опорного крючка — «шпоры». При резекции правого главного бронха может применяться трубка Гебауера, а при резекции левого главного бронха — трубка, Брайс-Смита и Солта.

Способ «шунт-дыхания» применяется при операциях на внутригрудном отделе трахеи и при резекции бифуркации трахеи. При пластических операциях на главных бронхах и трахее нередко приходится прибегать к повторной реинтубации трахеи и бронхов, меняя различные интубационные трубки и используя различные приемы в зависимости от характера и конкретных условий операции.

При выделении легкого из плевральных сращений имеется опасность выдавливания казеозных масс и затекания инфицированной мокроты в интактные отделы легких. Это особенно опасно при, операциях резекции части единственного легкого. Нами разработан и успешно применяется метод блокирования пораженной доли легкого, т. е. временного выключения ее из вентиляции, и проведение наркоза с однодолевой или двухдолевой вентиляцией единственного легкого. При кавернотомии на единственном легком также необходима блокада дренирующего долевого бронха, которая предотвращает не только затекание бациллярного секрета в здоровые отделы легкого, но и утечку газонаркотической смеси через вскрытую каверну.

Проведение операции у больных с легочными или внутриплевральными кровотечениями сопряжено с большим риском из-за опасности возникновения профузного легочного кровотечения, массивной аспирации крови и асфиксии, анемии и гиповолемии, дыхательной недостаточности, развития сердечнососудистого коллапса. Следует отметить, что у ряда таких больных реанимационные мероприятия предшествуют началу анестезии и операции. Наличие двустороннего процесса затрудняет уточнение локализации источника легочного кровотечения. Для диагностики необходима бронхоскопия на операционном столе.

Обязательным анестезиологическим условием при операциях на легких у больных с легочными кровотечениями и рецидивирующими кровохарканьями является интубация двухканальными трубками или, специальными эндобронхиальными трубками, блокирующими в зависимости от конкретных обстоятельств главный или долевой бронх. Допустимо применение эндобронхиальной интубации одноканальными трубками лишь в тех случаях, когда невозможно применить названные выше трубки.

Послеоперационные осложнения после травматичных операций можно подразделить на 5 групп:

  1. острая дыхательная недостаточность;
  2. острая сердечнососудистая недостаточность;
  3. острые нарушения системы свертывания крови;
  4. тяжелые расстройства электролитного обмена и кислотнощелочного равновесия;
  5. острые нарушения функции почек и печени.

Профилактика острой послeonерационного дыхательной недостаточности начинается до операции с санации дыхательных путей. Для устранения нарушений проходимости дыхательных путей применяются различные мероприятия: бронхоаспирация под контролем ларингоскопии или бронхоскопии, лаваж бронхов, наконец, трахеостомия с последующей искусственной легочной вентиляцией.

Многолетний опыт позволяет нам пересмотреть показания к трахеостомии, ограничив необходимость ее применения лишь для проведения длительной искусственной легочной вентиляции и дренирования бронхов у больных с острой послеоперационной дыхательной недостаточностью, когда спонтанное дыхание неэффективно и не обеспечивает необходимый газообмен. Длительная искусственная легочная вентиляция принципиально неблагоприятна во многих отношениях и главным образом в связи, с повреждающим действием на альвеолы, возможно, за счет разрушения сурфактанта. Чем длительнее больной находится на аппаратном дыхании, тем труднее его перевести на самостоятельное дыхание, даже если улучшается рентгенологическая картина легких и стабилизируются или нормализуются показатели гомеостаза.

В профилактике и лечении осложнений со стороны сердечнососудистой системы важную роль играет обоснованная и эффективная трансфузионная терапия на фоне адекватной анестезии. Терапия с управляемой гемодилюцией за счет низкомолекулярных плазмозаменителей, обладающих выраженным реологическим эффектом, позволяет предотвратить острую сердечнососудистую недостаточность в результате развития синдрома малого сердечного выброса или чрезмерного увеличения ударного объема сердца на фоне гилерволемии. При левожелудочковой недостаточности, сопровождающейся отеком легких, эффективной оказывается искусственная легочная вентиляция под положительным давлением в фазу вдоха и выдоха спиртокислородной смесью на фоне введения таламонала, оксибутирата натрия, применения в больших дозах глюкокортикоидов, ганглионарной блокады (при отсутствии выраженной гиповолемии), введения гликозидов, эуфиллина, антигистаминных препаратов, хлорида или глюконата кальция, диуретиков и спазмолитиков. Вазопрессоры и катехоламины не следует применять при отеке легких.

Тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии являются наиболее грозными осложнениями, нуждающимися в интенсивной терапии и принятии срочных реанимационных мер. Эти осложнения сопровождаются самой высокой летальностью. Среди общей госпитальной летальности у тяжелобольных тромбоэмболия легочной артерии как причина смерти оперированных на легких по поводу туберкулеза составляет почти половину. Возникновению тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии способствуют массивная кровопотеря при операциях на легких и осложнения послеоперационного периода: внутриплевральные легочные кровотечения, острая послеоперационная дыхательная и сердечнососудистая недостаточность, токсикоаллергические состояния, послеоперационная гиповолемия с выраженным белковым дефицитом, тромбофлебиты после венепункций и венесекций, длительный постельный режим, сопровождающийся замедленным периферическим кровотоком и тромбообразованием в глубоких венах конечностей, таза и внутренних органах.

Профилактическое применение во время операций на легких синтетических ингибиторов фибринолиза: ацепрамина или эпсилон-аминокапроновой кислоты — опасно из-за возможности последующего развития тромбоза. Редким, но возможным осложнением являются фибринолитические кровотечения. Вероятность их развития нельзя предвидеть заранее, поскольку их возникновение связано не столько с исходным состоянием гемокоагуляции, сколько с ситуацией, возникающей во время операций на легких, как правило, сопряженных с массивной кровопотерей.

Начиная со 2—3-х суток после операции развивается гиперкоагуляционный синдром, основой которого является подавление собственного защитного фибринолиза. При резких нарушениях в коагулограмме со сдвигом в сторону гиперкоагуляции необходима профилактика тромбоэмболических осложнений. Введение антикоагулянтов непрямого действия в это время малоэффективно, поскольку они не влияют на активность фибринолиза. У больных с выраженной гиперкоагуляцией, особенно при явлениях легочносердечной недостаточности, целесообразна гепаринотерапия, проводимая под контролем коагулограммы и оказывающая, помимо всего прочего, антигистаминный и противовоспалительный эффект.

Тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии приводят к нарушению легочного кровообращения и выраженным нервнорефлекторным реакциям, к бронхиолоспазму и артериолоспазму, гипертензии в системе малого круга кровообращения и коллапсу сосудов большого друга кровообращения. Интенсивная терапия и реанимация при тромбозе и тромбоэмболии легочной артерии направлены на устранение рефлекторных реакций, ликвидацию тромбоза или эмбола и поддержание газообмена и кровообращения. Оперативное удаление эмбола по Тренделенбургу осуществимо при наличии точной диагностики его локализации и соответствующих хирургических и реанимационно-анестезиологических условий. В нашей клинике это вмешательство не производилось.

Нарушения водноэлектролитного и кислотнощелочного состояния могут вызвать декомпенсированный метаболический алкалоз с тяжелыми гемодинамическими нарушениями, которые не обнаруживают тенденции к самостоятельному разрешению. Для его ликвидации необходима интенсивная целенаправленная патогенетическая терапия, включающая введение антагонистов альдостерона (альдактон, верошпирон и др.), препаратов калия в комбинации с глюкозой и инсулином, АТФ, кокарбоксилазы, витаминов для улучшения внутриклеточных окислительных процессов.

Серьезным видом послеоперационных осложнений является острая почечная и почечнопеченочная недостаточность. Профилактика почечных осложнений начинается во время самой операции и заключается в управляемой гемодилюции при использовании низкомолекулярного полиглюкина, что улучшает условия микроциркуляции в почках и препятствует тромбообразованию на капиллярном уровне. Борьба с почечной недостаточностью эффективна, если она начинается своевременно, т. е. с первых послеоперационных суток. Профилактика и лечение острой послеоперационной почечной недостаточности дают положительные результаты в большинстве случаев (Г. О. Каминская, 1973).

Следует подчеркнуть, что обязательным компонентом послеоперационного ведения больного туберкулезом является противотуберкулезная терапия. Лечение специфическими препаратами проводится в соответствии с общепринятыми правилами химиотерапии при туберкулезе. Выбор препаратов зависит от данных о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных у больного до операции или высеянных из очагов поражения, вскрытых (кавернотомия) или удаленных при хирургическом вмешательстве.

В случаях отсутствия бацилловыделення в предоперационном периоде и невозможности получить материал для посева во время операции в связи с ее характером (например, торакопластика) выбор препаратов определяется тем, какие из них мало и вовсе не использовались ранее в лечении данного больного и предположительно окажутся поэтому наиболее действенными. Послеоперационная химиотерапия направлена на подавление жизнедеятельности микобактерий туберкулеза, оставшихся в организме, для предупреждения обострений и рецидивов процесса и достижения полного стойкого клинического излечения.

1979г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее