Методы экстракорпоральной гемокоррекции при туберкулезе

gk1М.И.  Перельман

Методы экстракорпоральной гемокоррекции основаны на удалении из кровотока токсических веществ или путём перфузии крови через различные адсорбенты (гемосорбция), или за счёт их удаления вместе с частью плазмы (плазмаферез).

При гемосорбции преимущественно удаляют средне- и высокомолекулярные токсические метаболиты, в то время как при плазмаферезе вместе с частью плазмы дополнительно обеспечивают эвакуацию низкомолекулярных токсических продуктов и некоторых электрохимически инертных соединений, не способных адсорбироваться на гемосорбентах. Это служит предпосылкой для комбинированного применения данных методов экстракорпоральной обработки крови.

При этом достигают коррекции факторов, отягощающих течение основного процесса в лёгких или плевральной полости и снижающих эффективность его лечения: синдрома эндогенной интоксикации, токсико-аллергических реакций на противотуберкулёзные и другие лекарственные препараты, нарушений функций печени, почечной недостаточности, а также улучшают клиническое течение сопутствующих заболеваний (бронхиальная астма, сахарный диабет).

Показания. Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных туберкулёзом органов дыхания показано при недостаточной эффективности проводимого комплексного лечения туберкулёзного процесса или невозможности проведения этого лечения, обусловленными следующими факторами (при их неудовлетворительной коррекции с помощью традиционных методов):

  • синдром эндогенной интоксикации, обусловленный наличием специфического процесса в лёгких или специфического нагноительного процесса в плевральной полости, наличием сопутствующей туберкулёзу лёгочной или плевральной патологии нетуберкулёзной этиологии, острой гнойной патологии других органов;
  • токсико-аллергические реакции на противотуберкулёзные и другие лекарственные препараты, явления пищевой и бытовой аллергии, затрудняющие лечение основного процесса;
  • нарушения функции печени различного генеза (медикаментозные токсико- аллергические гепатиты, последствия инфекционного гепатита и др.), резистентные к гепатотропной терапии;
  • почечная недостаточность (острая и хроническая), обусловленная наличием сочетанного туберкулёзного поражения лёгких и почек, длительной туберкулёзной интоксикацией, токсическим действием противотуберкулёзных препаратов и другими причинами;
  • сопутствующие заболевания, часто встречающиеся у больных туберкулёзом органов дыхания и усугубляющие течение специфического процесса, — бронхиальная астма и сахарный диабет (особенно при его осложнённом течении с развитием явлений полиневропатии, ретинопатии, ангиопатии и др.).

Противопоказания к проведению операций экстракорпоральной гемокоррекции совпадают с общими противопоказаниями к применению больших доз гепарина. Кроме того, противопоказаниями к проведению гемоперфузии служат выраженная артериальная гипо- или гипертензия, агональное состояние больного.

Технология метода
При использовании экстракорпоральных методов гемокоррекции в плановом порядке подготовка больных туберкулёзом органов дыхания к гемоперфузии должна быть направлена на профилактику и устранение исходной гиповолемии, изменений реологических свойств крови, коррекцию водно-электролитных нарушений, белковой недостаточности, анемии и других сдвигов гомеостаза при отсутствии причинно-следственной связи указанных нарушений с фактором, явившимся поводом для применения данных методов обработки крови.

Гемосорбцию у больных туберкулёзом органов дыхания нужно проводить по стандартной схеме, обеспечивающей получение максимального клинического эффекта и снижающей до минимума риск возникновения осложнений во время процедуры. Экстракорпоральный контур должен включать одну сорбционную колонку. Гемокарбоперфузию следует проводить по вено-венозному способу в условиях временной гемодилюции.

Гепаринизация общая, из расчёта 250 ЕД/кг массы тела. Скорость кровотока не должна превышать 70-80 мл/мин, при этом продолжительность процедуры должна быть достаточной для перфузии крови в объёме, составляющем от 1 до 1,5 объёма циркулирующей крови.

Методику проведения плазмафереза определяет находящаяся в распоряжении оператора аппаратура. При аппаратном центрифужном (гравитационном) плазмаферезе для удаления плазмы из кровотока кровь центрифугируют или в специальных контейнерах типа «Гемакон» (прерывистый плазмаферез) в рефрижераторной центрифуге, или в различных сепараторах постоянно-проточного действия (непрерывный плазмаферез).

Сосудистый доступ осуществляют с помощью катетеризации одной периферической или центральной вены. Гепаринизация общая, из расчёта 200 ЕД/кг массы тела.

Фильтрационный плазмаферез с использованием плазмофильтров (плазмофильтрация) проводят с помощью блока насосов аппаратов ПФ-0,5, ФК-3,5, любых других роликовых насосов или специальных фракционаторов крови зарубежных фирм (Fresenius, Gambro. Baxter и др.).

Перфузию крови следует проводить по вено-венозному способу на фоне временной гемодилюции. Гепаринизация общая, до 300 ЕД/кг. Отечественные мембранные плазмофильтры ПФМ (СПб, АО «Оптика») позволяют осуществлять одноигольный безаппаратный мембранный плазмаферез под действием только силы тяжести с использованием специальной системы магистралей.

При проведении аппаратного центрифужного плазмафереза или плазмофильтрации у больных туберкулёзом органов дыхания за один сеанс эвакуируют до 1 л плазмы, восполнение которой проводят 0,9% раствором хлорида натрия, реополиглюкином, а в некоторых случаях нативной плазмой.

Необходимость проведения повторных экстракорпоральных операций и длительность интервалов между ними у каждого больного следует определять строго индивидуально с учётом клинической эффективности предшествующих гемосорбции или плазмафереза и динамики лабораторных показателей, продолжительности сохранения положительного клинического эффекта, тактики дальнейшего комплексного лечения (продолжение консервативной терапии или подготовка к операции).

Следует также учитывать ограниченные возможности частого проведения плазмафереза с эксфузией значительного количества плазмы у больных туберкулёзом с выраженной исходной диспротеннемией.

При недостаточной эффективности одного из использованных методов экстракорпоральной гемокоррекции рекомендуют комбинированную схему применения гемосорбции и плазмафереза. При этом проведение гемосорбции и плазмафереза (в любом варианте метода) чередуют на протяжении 3-4 нед. Интервалы между процедурами составляют 4-6 дней.

Осложнения. Наиболее распространёнными осложнениями операций экстракорпоральной гемокоррекции являются пирогенные реакции (озноб, мышечные боли и спазмы, гипертермия) и гемодинамические расстройства (коллаптоидные реакции).

При развитии осложнений такого рода следует прекратить проведение экстракорпоральной операции и по показаниям осуществлять соответствующую симптоматическую терапию: введение антигистаминных препаратов, тримепередина, в некоторых случаях 30 – 60 мг преднизолона, внутривенное вливание плазмозамещающих растворов и др.

Из технических осложнений следует выделить тромбоз экстракорпорального контура и его разгерметизацию. При возникновении таких ситуаций следует немедленно прекратить перфузию крови и завершить проведение экстракорпоральной операции, так как её продолжение в подобных условиях чревато развитием тромбоза, тромбоэмболии или воздушной эмболии в системе лёгочных артерий.

Максимальная стандартизация методики, тщательная подготовка экстракорпорального контура, мониторный контроль, грамотность медицинского персонала позволяют резко снизить вероятность развития осложнений и их количество.

Результаты использования метода. Применение методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных туберкулёзом органов дыхания позволяет корригировать большинство нарушенных параметров гомеостаза.

Наблюдают положительную динамику показателей, отражающих состояние миокарда и центральной гемодинамики, печени и почек; уменьшаются вентиляционные нарушения (главным образом, связанные с обструктивными изменениями); улучшается микроциркуляция в лёгких: снижается токсичность сыворотки крови; корригируется гипокалиемия, параметры перекисного гомеостаза, сдвиги кислотно-основного состояния и газового состава крови.

Кроме того, проявляется иммуномодулирующий эффект по отношению к факторам клеточного и гуморального иммунитета, повышается метаболическая активность фагоцитирующих клеток (Нейтрофилы и моноциты), а также бактериостатическая активность крови по отношению к микобактериям туберкулёза.

Применение методов гемосорбции и плазмафереза создаёт благоприятный фон для проведения основного курса противотуберкулёзной химиотерапии во фтизиотерапевтической клинике, обеспечивает возможность лечения с использованием хирургических методов, расширяет границы операбельности.

Положительный клинический эффект удаётся получить более чем в 90% наблюдений, а стойкую коррекцию различных факторов, отягощавших течение основного процесса и затруднявших его лечение, – в 75%.

2007

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее