Методы коллапсотерапии

apparatKackacevИ.С. Гельберг, С.Б. Вольф

Коллапсотерапией называются методы лечения, направленные на спадение легочной ткани.

Искусственный пневмоторакс (ИП)

Метод предложен итальянским врачом К. Форланини в 1882 г. В течение многих десятилетий он являлся наиболее эффективным методом лечения больных туберкулезом легких. Однако с широким внедрением антибактериальной терапии искусственный пневмоторакс стал применяться весьма редко, а во многих регионах его использование вообще прекратилось. В настоящее время, когда эффективность химиотерапии по ряду причин снизилась до 70-78% (по данным отдаленных результатов), искусственный пневмоторакс вновь обретает право на существование, естественно, в сочетании с химиотерапией. По данным Л.А. Винника (1999), эффективность химиоколлапсотерапии в показанных случаях достигает 94%.

При наложении искусственного пневмоторакса наружный воздух с помощью специального аппарата вводится в плевральную полость между листками париетальной и висцеральной плевры. При этом легкое спадается (коллабируется). В результате значительно снижается эластическое растяжение легочной ткани в большей степени в пораженных отделах легкого. Имеются данные, что в коллабированном легком создаются условия для накопления АБП, усиливается микроциркуляция (В.И. Чуканов, 2004).

Концентрическое спадение пораженного участка ведет при отсутствии выраженных фиброзных изменений к спадению каверны, которому способствует и закрытие бронха, дренирующего каверну. Полость распада превращается в рубец или очаг с прекращением размножения МБТ, которые подавляются химиотерапией. Имеются данные об усилении окислительно-восстановительных процессов в спавшемся легком, высоком уровне вентиляции и поглощения кислорода. При химиоколлапсотерапии быстро снимается интоксикация, повышается уровень иммунорезистентности.

Показаниями для наложения искусственного пневмоторакса являются: очаговый, инфильтративный, ограниченный диссеминированный туберкулез в фазе распада, кавернозный туберкулез с наличием одной и более полостей диаметром обычно не более 3-4 см, без выраженного фиброза в стенке каверны. Умеренная инфильтрация и очаги обсеменения не являются препятствием для применения искусственного пневмоторакса. Искусственный пневмоторакс накладывается при отсутствии явной тенденции к заживлению полости в течение двух-трех месяцев химиотерапии. Более длительное выжидание ведет к развитию фиброзных изменений в стенках полости и вокруг нее, нарушению эластичности легочной ткани и незакрытию полости. Здесь возможно только хирургическое вмешательство.

Дополнительными показаниями к назначению искусственного пневмоторакса при указанных формах туберкулеза служат: наличие лекарственной устойчивости МБТ, особенно множественной; рецидивы туберкулезного процесса; сочетание туберкулеза и сахарного диабета, язвенной болезни, ХНЗОД; зависимость от алкоголя, прибывшие из ИТУ; непереносимость антибактериальных препаратов; склонность к кровохарканию; сохранение бактериовыделения после 2-3 месяцев химиотерапии.

Искусственный пневмоторакс противопоказан при обширных диссеминациях, казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозном туберкулезе. Его не удается наложить при обширных сращениях париетальной и висцеральной плевры. Имеющийся туберкулез бронхов должен быть излечен до наложения искусственного пневмоторакса.

В настоящее время для лечения пневмотораксом и пневмоперитонеумом используется модифицированный аппарат Качкачева, основанный на принципе сообщающихся сосудов. Стерильной иглой делается прокол всех слоев грудной стенки, игла фиксируется в плевральной полости. Жидкость, перетекающая из одного баллона в другой, вытесняет находящийся в нем воздух, который через резиновую трубку и иглу поступает в плевральную полость. Имеется также водяной манометр, который вначале соединен через трубку с иглой. При попадании иглы в плевральную полость манометр показывает уровень отрицательного (ниже атмосферного) давления, которое, как известно, имеется в плевральной полости, в см водяного столба.

Вводится при первичном поддувании около 200 мл воздуха, затем, после сформирования воздушного пузыря, до 500 мл. В связи с постепенным рассасыванием воздуха его введение приходится повторять в среднем 1 раз в неделю. Прокол производится чаще в 4-6 межреберье по среднеподмышечной линии. Длительность лечения искусственного пневмоторакса определяется сроками заживления полости распада, и в настоящее время варьирует от 3-4 месяцев до года, чаще – около 6 месяцев. Нередко у больных туберкулезом имеются сращения между париетальной и висцеральной плеврой, которые при спадении легкого вытягиваются и превращаются в плевральные спайки, мешающие заживлению полости распада. В этих случаях их ликвидируют оперативным путем – торакоскопическим методом.

Осложнения: воздушная эмболия (очень редко) – опасное осложнение, которое может привести к летальному исходу; подкожная эмфизема, травматический пневмоторакс. В процессе лечения искусственным пневмотораксом он может осложняться пневмоплевритом. Наложенный по показаниям и правильно проводимый пневмоторакс в сочетании с адекватной химиотерапией является высокоэффективным методом лечения больных деструктивным туберкулезом легких.

Пневмоперитонеум

Пневмоперитонеум (PnP) – введение воздуха в брюшную полость из пневмотораксного аппарата путем прокола брюшной стенки иглой. Его более частое применение в настоящее время обусловлено теми же причинами, что и искусственного пневмоторакса.

Механизм действия – рефлекторное воздействие на легочные рецепторы воздуха из брюшной полости. Развивается висцеро-висцеральный рефлекс, при котором снижается тонус гладких мышц легочной ткани. За счет подъема диафрагмы легкое частично поджимается и его эластическое растяжение в апикокаудальном направлении уменьшается, что создает условия для сближения стенок полости и её заживления. Каждое вдувание снижает объем легких на 15-40%.

Пневмоперитонеум способствует повышению уровня кислорода в артериальной крови.  Отрицательного влияния на сердечнососудистую систему он не оказывает. Пневмоперитонеум усиливает действие химиотерапии, способствует закрытию полостей распада с эластичными стенками, ускоряет рассасывание обширных инфильтратов, диссеминированных поражений, свежих бронхогенных обсеменений. Пневмоперитонеум может быть использован и как дополнение к резекции легкого. Методика его ведения проще и безопаснее, чем искусственный пневмоторакс.

Показания:

  • туберкулезные процессы с распадом (преимущественно инфильтративный) с локализацией в нижних и средней доле; но, возможно, и в верхней доле, если не удается наложить искусственный пневмоторакс;
  • распространенный, особенно диссеминированный туберкулез легких, при недостаточном эффекте от химиотерапии;
  • невозможность оперативного вмешательства или полноценного антибактериального лечения;
  • лекарственная устойчивость МБТ; зависимость от алкоголя;
  • легочное кровотечение;
  • сочетание вышеуказанных форм туберкулеза с сахарным диабетом, ХНЗОД;
  • после резекции легкого для профилактики перерастяжения оставшейся его части.

Для наложения пневмоперитонеума используется та же аппаратура, что и для искусственного пневмоторакса. Прокол производится слева по краю прямой мышцы живота немного ниже пупка или на уровне пупка. Ввиду отсутствия отрицательного давления в брюшной полости колебаний манометра не отмечается. При первичном вдувании вводится 250,0-300,0 мл воздуха. В дальнейшем инсуфляции воздуха проводят 1 раз в 7-10 дней по 500,0-800,0 (изредка больше) мл. Общая длительность курса лечения от 4 мес. до 1 года, в среднем 6-8 месяцев. Общая эффективность пневмоперитонеума в сочетании с химиотерапией зависит от исходного характера туберкулезного процесса, длительности курса лечения, наличия ЛУ МБТ, поведения пациента и т.п. Средняя эффективность – около 70% (72% – Л.А. Винник, 1999).

К осложнениям относятся: подкожная, изредка медиастинальная эмфизема, когда воздух через ножки диафрагмальной мышцы попадает в средостение; пневмоперитониты – реже, чем пневмоплевриты, могут протекать бессимптомно, обнаруживаются при попадании жидкости в иглу; прокол стенки толстой кишки и попадание воздуха в просвет кишечника. Воздушная эмболия встречается еще реже, чем при искусственном пневмотораксе.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее