Методы обследования больных туберкулезом легких
Иванов А.К., Сологуб Т.В., Гельберг И.С.
Своевременное распознавание туберкулеза легких в значительной степени определяет течение и исход заболевания, снижает риск инфицирования микобактериями туберкулеза окружающих больного людей. Между тем диагностика туберкулеза представляет определенные трудности, что обусловлено рядом причин, среди которых следует указать на клинико-рентгенологическое сходство туберкулеза с другими воспалительно-нагноительными, бластоматозными, профессиональными и другими заболеваниями, в частности системными — коллагенозами и саркоидозом. Кроме того, туберкулез «постарел». Это также затрудняет своевременную диагностику в силу наличия различных сопутствующих заболеваний, маскирующих туберкулезный процесс.
По данным авторов (Л. И. Дворецкий, В. А. Соколов, Л. А. Канков), имеет место и недостаточное обследование больных, в частности рентгенологическое и бактериоскопическое, неправильная их интерпретация. Нередко при обследовании больных не учитываются эпидемиологические факторы, профессиональные, социальный статус (мигранты, беженцы, лица бомж) и др. Наряду с этим еще профессор В. С. Вайль указывал, что среди 11 различных причин диагностических ошибок 2 относят к туберкулезу: отсутствие фтизиатрической настороженности и незнание клинических проявлений туберкулеза.
Диагностика туберкулеза в учреждениях лечебной сети в среднем занимает от 3 до 6 месяцев. Вполне понятно, что столь длительный срок установления диагноза оказывается неблагоприятным и в отношении самого туберкулезного процесса, и в эпидемиологическом плане. Поэтому построение схемы обследования на своевременное выявление больных туберкулезом легких представляется необходимым.
Применяющиеся в настоящее время методы исследования во фтизиатрии могут быть разделены на 3 группы:
- Обязательные.
- Дополнительные.
- Факультативные.
Обязательные методы должны применяться ко всем больным без исключения, дополнительные и факультативные методы только по показаниям. Правильный выбор дополнительного или факультативного метода, дающего специфические и информативные признаки определенного заболевания, часто определяет успешность дифференциальной диагностики.
Обязательный диагностический минимум (ОДМ) включает:
- углубленный сбор жалоб и анамнеза;
- объективное исследование больного;
- анализы крови и мочи;
- рентгенографию грудной клетки или флюорографию;
- микроскопическое исследование мокроты не менее 3 раз;
- стандартный туберкулиновый тест с 2 ТЕ (реакция Манту).
ОДМ может быть выполнен в любом лечебном учреждении в течение 4-5 дней. Обнаружение в мокроте МВТ (не менее 2-кратного), клеток злокачественной опухоли при наличии соответствующей клинико-рентгенологической картины уже на этом этапе решает вопрос о диагнозе. В остальных случаях на основании ОДМ может быть составлено лишь первоначальное представление о характере патологических изменений в органах дыхания.
Если же по данным ОДМ диагноз не может быть установлен, вступает в силу 2-й этап диагностики, во время которого производятся дополнительные методы исследования (ДМИ), которые подразделяются на 2 группы:
1 -я группа включает:
- повторные исследования мокроты, промывных вод бронхов на МВТ методом флотации, люминесцентной микроскопии, посева, флора, цитологические исследования мокроты, поиск ДИК МВТ методом ПЦР;
- томографию легких и средостения;
- белково-гемотуберкулиновые пробы;
- иммунологические исследования (реакция бласттрансформации с ППД; торможения миграции лейкоцитов), ИФА и другие серологические реакции с туберкулезным антигеном;
- протеинограмму.
Суммарная оценка данных ОДМ и ДМИ-1 позволяет врачу поставить диагноз или составить более глубокое и целостное представление о характере заболевания, значительно сузить дифференциально-диагностический ряд.
Однако у ряда больных и эти исследования не позволяют установить заболевание, и тогда используются ДМИ-2 для морфологического подтверждения предполагаемого заболевания.
2- я группа включает:
- инструментальные исследования — бронхоскопия, брашбиопсия, аспирационная биопсия легкого, плевры, периферического лимфоузла, трансбронхиальная и транстрахеальная пункция (ЧББ);
- диагностические операции — медиастиноскопия, торакоскопия, открытая биопсия легкого.
Эти исследования позволяют проводить цитологические, гистологические и биологические исследования, что дает возможность верифицировать диагноз.
В абсолютном большинстве случаев указанный комплекс исследований позволяет установить диагноз. ДМИ-2 доступны хорошо оснащенным клиникам.
3- й этап — факультативный метод исследования (ФМИ): изучаются функции различных органов и систем. При легочной патологии наиболее важными ФМИ являются исследование функции внешнего дыхания и кровообращения, определение дефицита витаминов, функции печени, при кровохарканьях и кровотечениях — состояние свертывающей системы крови.
Рентгенологические методы обладают высокой информативностью при выявлении патологии в легких, средостении, плевре.
Рентгенологическая картина заболевания легких может быть сгруппирована по типу тенеобразований:
- очаг;
- инфильтрат;
- диссеминация;
- полостные образования;
- внутригрудная аденопатия;
- синдром плеврального выпота.
Из лабораторных исследований наиболее информативным следует считать выявление МВТ. Обнаружение микобактерий туберкулеза в тех или иных биологических жидкостях имеет решающее значение в диагностике туберкулеза. Основными методами обнаружения МВТ являются бактериоскопия, культуральный (бактериологический) метод и биологическая проба на животных (морской свинке). В зависимости от локализации туберкулезного процесса используют мокроту, промывные воды бронхов и желудка, ликвор, экссудаты из плевральной и брюшной полостей, пункции лимфатических узлов, отделяемое свищей, мочу, мазок из зева.
Бактериоскопическое исследование проводится окраской мазка по методу Циля-Нильсона, что позволяет выявить МБТ при массивном инфицировании исследуемого материала, то есть не менее 100-500 тыс. бактерий в 1 мл. Бактериологический метод позволяет выявить микобактерии при содержании в 1 мл исследуемого материала 20-100 микробов. Но этим методом получить положительный результат можно спустя 2,5-3 месяца после посева на питательные среды. При отсутствии роста к 2,5 мес. посев считается отрицательным. В последние годы вследствие повышения жизнестойкости и вирулентности МБТ положительный результат посева можно получить через 1,5-2 мес.
Биологический метод заключается в заражении морских свинок материалом от больных туберкулезом. Этот метод высокочувствительный и позволяет получить положительный результат, если в патологическом материале содержатся даже единичные микобактерии (1-3 особи). Однако данный метод связан со значительными финансовыми затратами и длительностью исследования. Цитологическое исследование является ценным при дифференциальной диагностике туберкулеза и рака легкого.
Успех обследования больных во многом зависит от правильно выбранного диагностического исследования, при этом необходимо хорошо знать разрешающие возможности каждого метода.