Милиарный и диссеминированный туберкулез

disstИ.С. Гельберг, С.Б. Вольф

Диссеминированный туберкулез встречается относительно часто и составляет 815% от общего числа больных туберкулезом органов дыхания. Эти клинические формы, особенно милиарный туберкулез, возникают на фоне резкого снижения сопротивляемости организма, вызванного такими факторами риска, как плохие материально-бытовые условия (мигранты, БОМЖ), недостаточное питание, алкоголизм; таких заболеваний, как сахарный диабет, опухоли и др., а также при наличии множественной лекарственной устойчивости МБТ.

Милиарный туберкулез может развиваться у лиц с тяжелой патологией различных органов и систем при длительном и малоуспешном их лечении, причем симптомы этих заболеваний нередко затемняют проявления туберкулеза, который длительное время не диагностируется, а также при длительном приеме глюкокортикоидов без проведения курсов химиопрофилактики.

Милиарный туберкулез был описан еще Лаэннеком. Клиническое и морфологическое описание этой формы было сделано также Н.И. Пироговым. Инфекция распространяется обычно лимфогематогенным, гематогенными или лимфогенным путем, имеют место эпизоды бактериемии. Источником ее являются обострившиеся старые очаги в легких или прикорневых лимфатических узлах, реже – суперинфекция.

Реактивация процесса во внутригрудных лимфоузлах может быть проявлением хронически текущего первичного туберкулеза при их неполном заживлении, или вторичного, когда происходит рецидив старых изменений в лимфоузлах, иногда сопровождающийся их экзацербацией, подчас через много лет после затихания первичного туберкулеза. В последнее время все большее значение приобретает суперинфекция, особенно при инфицировании лекарственно-устойчивыми МБТ. Считают, что бактериемия является важнейшим компонентом в патогенезе диссеминированного туберкулеза. Однако бактериемия не всегда влечет за собой развитие туберкулезного процесса. Для этого необходимо сочетание ряда факторов.

При милиарном туберкулезе в межальвеолярных перегородках и альвеолах, формируются мелкие, до 2 мм, очаги в большей степени продуктивного характера, состоящие, преимущественно, из скоплений туберкулезных бугорков; при очень резком снижении резистентности иногда могут развиваться генерализованные процессы с экссудативно-казеозными очагами в различных органах и клиникой септического состояния.

При гематогенно-диссеминированном процессе обычно имеется лимфогенная фаза, когда МБТ распространяются по лимфатическим путям, при этом в процесс вовлекаются и сосуды, вызывая васкулит, являющийся следствием бактериемии. Поражается как интерстициальная ткань, в которой периваскулярно образуются туберкулезные гранулемы, так и паренхима легких с образованием ацинозных и ацинознонодозных очагов.

Фиксации микобактерий в легких и появлению в них очагов способствует сенсибилизация легочной ткани, легочных кровеносных и лимфатических сосудов к туберкулезной инфекции, возникающая в условиях повторных волн бактериемии. Таким образом, в патогенезе милиарного и диссеминированного туберкулеза ведущую роль играет сочетание значительного снижения резистентности организма, повторной бактериемии и местной сенсибилизации. Милиарный туберкулез может быть генерализованным с поражением паренхиматозных органов, мозговых оболочек и мозга, сетчатки глаза и др., или только легких.

Милиарный туберкулез чаще начинается остро с повышения температуры до 38-40° в течение 3-5 дней, ухудшения общего состояния, потери аппетита, головных болей, иногда бывают диспепсические расстройства. В зависимости от клинических проявлений выделяют тифоидную (тифоподобную), легочную и менингиальную (с развитием туберкулезного менингита) формы. Наиболее выраженная интоксикация и тяжелое общее состояние бывает при тифоидной форме. Иногда возникает при высокой лихорадке ремиттирующего или гектического типа нарушение сознания, бред.

Отмечаются одышка, тахикардия, приглушение тонов сердца, цианоз. При этом в легких при перкуссии – без существенных изменений, выслушивается только жесткое дыхание или небольшое количество сухих хрипов. При легочной форме наблюдаются более выраженные симптомы со стороны органов дыхания: кашель, сильная одышка, в легких могут выслушиваться влажные хрипы. При менингиальной форме, наряду с проявлениями интоксикации, развиваются симптомы, характерные для туберкулезного менингита. Рентгенологические изменения могут выявляться только через 7-10 дней после начала заболевания, что, несомненно, затрудняет своевременную диагностику.

Следует помнить о необходимости повторного рентгенологического исследования в неясных случаях. В обоих легких обнаруживается обычно тотальная мелкоочаговая диссеминация. Очаги, не более 2 мм, располагаются в легких симметрично, чаще на всем протяжении легочных полей довольно равномерно, или диссеминация более выражена в верхних отделах легких, иногда в средних или нижних. При активном лечении во многих случаях удается добиться полного рассасывания очагов с сохранением некоторой эмфизематозности и усиления легочного рисунка.

МБТ находят довольно редко из-за отсутствия деструктивных изменений в легких. В крови – повышение СОЭ, небольшой лейкоцитоз или нормальный уровень лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и моноцитозом. Реакция Манту при тяжелом течении может быть отрицательной (отрицательная анергия). После улучшения состояния она становится положительной. Следует отметить, что в ряде случаев клинические проявления при милиарном туберкулезе не столь тяжелые: начало менее острое, температура – 38-38,5°С, интоксикационный синдром умеренный.

В доантибактериальную эпоху милиарный туберкулез был одной из форм «скоротечной чахотки» и приводил к летальному исходу. В настоящее время при своевременной диагностике и активном лечении, направленном, наряду с химиотерапией, на повышение резистентности организма и коррекцию метаболических нарушений, возможно достижение полного выздоровления. Диссеминированный туберкулез легких протекает в виде двух клиникорентгенологических форм – подострой и хронической.

Патогенез в значительной степени сходен с таковым при милиарном туберкулезе. Можно также выделить гематогенный, вернее, лимфогематогенный и, преимущественно, лимфогенный или лимфобронхогенный путь распространения инфекции. При сохранении активности процесса в зоне источника бактериемии, обычно внутригрудных лимфоузлах, диссеминация будет связана с первичным туберкулезом, а при реактивации заживших (неактивных) изменений и суперинфекции – со вторичным. Чем чаще отмечаются волны бактериемии, тем больше вероятность возникновения легочной диссеминации ввиду развития местной сенсибилизации. Здесь также имеют значение факторы риска, приводящие к снижению резистентности организма.

Морфологически для подострого диссеминированного туберкулеза характерна более или менее равномерная и симметричная диссеминация в обоих легких, хотя иногда может быть и односторонний процесс лимфогенного генеза. При данной форме в различной степени сочетаются элементы продуктивного и экссудативного воспаления, иногда с наличием казеозного некроза. Очаги имеют обычно однотипный характер и располагаются в верхних и средних отделах легких. При более выраженной экссудативной реакции возникают крупные очаги с тенденцией к слиянию.

Развиваются также лимфангиты, периваскулиты, перибронхиты, отек и клеточная инфильтрация межальвеолярных перегородок, а при затихании – хронический фиброзный лимфангит. При обратном развитии изменений образуется диффузный сетчатый пневмосклероз, приводящий к атрофическим изменениям стенок альвеол и эмфиземе легких, в отличие от милиарного туберкулеза, где возможно (не всегда) полное рассасывание.

А.И. Струков сформулировал основные морфологические особенности диссеминированного туберкулеза:

  • двусторонность и симметричность поражения легких;
  • преобладание продуктивной реакции с развитием диффузного пневмосклероза и формированием эмфиземы при обратном развитии;
  • отсутствие выраженной склонности к распаду легочной ткани, а при наличии его возникновение «штампованных» каверн с тонкими стенками;
  • поражение плевры; развитие внелегочных метастазов, чаще в почках и половых органах, гортани, костно-суставной системе, мозговых оболочках; гипертрофии правого сердца как следствия пневмосклероза.

При подостром диссеминированном туберкулезе клинические проявления выражены обычно меньше, чем при милиарном. Температура чаще субфебрильная, иногда до 38°С и выше, отмечается умеренный кашель с мокротой, изредка кровохаркание, общая слабость, потливость, снижение аппетита, небольшая или умеренная одышка, тахикардия, т.е. выражены проявления дисфункции преимущественно вегетативной нервной системы. Нередко процесс сопровождается развитием экссудативного плеврита. В случае поражения гортани появляется осиплость голоса, боль при глотании.

Иногда эти проявления впервые приводят пациента к отоларингологу, и при рентгеновском обследовании выявляется диссеминированный туберкулез. В то же время самочувствие больного нередко удовлетворительное, повышение температуры переносится относительно легко. При распространенном крупноочаговом диссеминированном туберкулезе общее состояние хуже, симптомы интоксикации более выражены, температура выше 38°С.

Объективно: могут быть укорочение перкуторного звука, умеренные влажные мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры, приглушение тонов сердца. У больных с распространенным процессом и наличием полостей распада физикальные симптомы более выражены. При рентгенологическом исследовании выявляются более крупные очаги, чем при милиарном туберкулезе, больше в верхних и средних отделах легких, их число уменьшается сверху вниз (симптом апикокаудальности) и располагаются они по преимуществу симметрично. Двусторонность и симметричность поражения – важный рентгенологический признак диссеминированного туберкулеза, хотя в отдельных случаях при лимфогенной диссеминации процесс может быть односторонним.

Иногда у больных с так называемым «старческим» туберкулезом диссеминация возникает в нижних отделах легких не всегда симметрично. Очаги могут сливаться между собой, нередко образуются тонкостенные полости – «штампованные» каверны. Если они расположены симметрично в верхних отделах с обеих сторон, их называют «очковыми». Иногда встречается тотальная симметричная диссеминация с наличием множественных очень крупных очагов с нечеткими контурами и тенденцией к слиянию – симптом «снежной бури». В крови небольшой или умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с эозинопенией и лимфопенией, повышение СОЭ, моноцитоз.

При длительном течении болезни, чередовании обострений и затиханий процесса, недостаточно эффективном лечении развивается хронический диссеминированный туберкулез. В легких обнаруживают как старые фиброзные и очаговые изменения – следствие прошлых диссеминаций, так и свежие, связанные с последней вспышкой процесса. Поэтому не выражена типичная для других форм симметричность поражения. Могут выявляться каверны. Постепенно развивается пневмосклероз и эмфизема. Возникает поражение бронхов специфического и неспецифического характера, с деформацией бронхиального дерева, формированием бронхоэктазов.

Специфическое поражение сосудов в дальнейшем ведет к их сужению, облитерации. Постепенно развивается легочное сердце с недостаточностью кровообращения по правожелудочковому, а затем смешанному типу. У этих больных встречаются функциональные расстройства с повышенной возбудимостью и лабильностью нервной системы, а также потливость, тахикардия, кашель сухой и с мокротой, одышка различной степени. Поражение бронхов клинически проявляется в виде бронхитов, часто с бронхоспастическим компонентом. В легких – укорочение перкуторного звука, в нижних отделах он с коробочным оттенком, сухие и немногочисленные влажные хрипы, может быть шум трения плевры.

Ввиду развивающейся дыхательной, а затем и легочносердечной недостаточности, для длительно протекающего хронического диссеминированного туберкулеза характерны: нарастающая одышка, акроцианоз, увеличение размеров печени, пастозность нижних конечностей. Рентгенологически выявляются очаговые тени различной формы и интенсивности, симметричность поражения нарушается, но их больше в верхних отделах легких, где более выражены фиброзные изменения. Корни легких часто подтянуты кверху, легочный рисунок стоит вертикально на фоне повышенной прозрачности в нижних отделах за счет эмфиземы, т. н. симптом «плакучей ивы», снижение подвижности диафрагмы. МБТ при подостром и хроническом диссеминированном туберкулезе обнаруживаются часто.

Дифференциальную диагностику следует проводить с другими двусторонними диссеминациями в легких, которые возникают при многих заболеваниях. Наиболее часто это мелкоочаговая пневмония, карциноматоз, саркоидоз легких, силикоз и др. пневмокониозы, застойное легкое, изменения в легких при коллагенозах (СКВ, узелковый периартериит, фиброзирующий альвеолит и т. д.) и др. Дифференциальная диагностика легочных диссеминаций часто затруднена, ввиду сходства их рентгенологической, а нередко и клинической картины. В пользу диссеминированного туберкулеза свидетельствует наличие контакта, факторов риска, проявления интоксикации, симметричность поражения, расположение очагов преимущественно в верхних и средних отделах легких, тонкостенные полости и конечно выявление МБТ в мокроте, анализы которой следует проводить многократно.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее