Блокнот фтизиатра: туберкулез

Профессор Л.И. Дворецкий,
к.м.н. Г.Н. Тихонов, И.С. Дедова

ММА имени И.М. Сеченова, 7-я ГКБ, Москва

Туберкулез (ТБК) у больных пожилого и старческого возраста продолжает оставаться одной из важных клинических проблем для врачей общей практики неспециализированных отделений и стационаров. По многочисленным данным, наибольший процент ошибок в диагностике ТБК в клинике внутренних болезней отмечается у пожилых и стариков.

Примечательно, что со временем ситуация практически не меняется, несмотря на совершенствование методов диагностики ТБК и появление современных лучевых, эндоскопических и микробиологических методов исследования.

По данным А.Е. Рабухина, относящихся к 1975 г., около 80% больных, умерших от ТБК в терапевтических и инфекционных отделениях и не состоявших на учете в противотуберкулезных диспансерах, были старше 50 лет [1].

Согласно более поздним данным [2], в 37 из 60 смертных случаев в гериатрических госпиталях ТБК был диагностирован только на аутопсии, причем у трети прижизненно ошибочно диагностировались злокачественные опухоли различной локализации.

Если учитывать современную повсеместную тенденцию к уменьшению числа патологоанатомических вскрытий умерших стариков, то есть основания полагать, что истинная частота нераспознанного ТБК в неспециализированных стационарах может быть выше.

Основными причинами трудности диагностики ТБК и связанных с ней ошибками у пожилых и стариков являются следующие:

• атипичное течение заболевания и его патоморфоз в данном возрасте;
• частое наличие сопутствующей патологии (полиморбидность) с синдромно-сходными проявлениями;
• длительное торпидное течение хронического (“старого”) процесса под маской других заболеваний органов дыхания;
• тяжесть состояния больных (декомпенсация сопутствующей патологии и др.), не позволяющая проводить адекватное обследование;
• недостаточная настороженность врачей общей практики в отношении реальности ТБК у стариков.

Диагностика туберкулезного спондилита у стариков представляет немалые трудности. Имеющийся болевой синдром обычно расценивается как проявление сенильного остеопороза, спондилеза, остеохондроза.

Выявляемые рентгенологические изменения в позвоночнике при соответствующей клинической картине заставляют врача в первую очередь проводить онкологический поиск (миеломная болезнь, метастазы рака), обременительный для стариков и часто не подтверждающий наличие первичного опухолевого очага. Тем не менее даже в подобных ситуациях вероятность туберкулезного спондилита не принимается в расчет.

Не меньшие трудности возникают при диагностике милиарного ТБК легких при наличии рентгенологических признаков легочных диссеминаций.

Одним из объективных источников ошибок в диагностике ТБК легких у стариков являются часто встречающиеся в данном возрасте заболевания с синдромно-сходной картиной. На эти заболевания (например, опухоли, неспецифические воспалительные заболевания) клиницисты нацелены в большей степени из-за их частоты и общепризнанной реальности в позднем возрасте.

Милиарный ТБК легких был наиболее частой формой при патологоанатомическом исследовании умерших (средний возраст 84,5 года), которым прижизненно ставился диагноз опухолевых заболеваний [3]. В другом исследовании [2] из 85 умерших, у которых активный ТБК был диагностирован при патологоанатомическом исследовании, у 12 больных со средним возрастом 79,5 года прижизненно диагностировался рак, причем рентгенологические изменения обнаруживались у половины больных.

Трудности своевременного распознавания ТБК у стариков усугубляются тяжестью состояния больных в связи с далекозашедшим процессом, а также декомпенсацией сопутствующих заболеваний (сердечная и дыхательная недостаточность, анемии и т.д.). Последние часто выступают на первый план в клинической картине заболевания.

С другой стороны, тяжесть состояния больных и нередко краткость их пребывания в стационаре (в связи с летальным исходом) не всегда позволяют провести детальное и целенаправленное обследование.

Патогенетическим фоном развития ТБК в позднем возрасте могут быть инволюционный Т-клеточный иммунодефицит, нарушения в местной защите легких [4], а также иммунодефицитные состояния, обусловленные тяжелыми заболеваниями (опухоли, сахарный диабет, лечение антибиотиками, глюкокортикоидами, несбалансированное питание).

Литература: 

1. Рабухин А.Е. Туберкулез вчера и сегодня. Тер. арх. 1978; 3: 3–10.

2. Mac Gee W. Z Gerontol. 1989; 22 (6): 311–4.

3. Chastonay Ph. Schweiz med W. schr. 1988; 118 (44): 1612–5.

4. Адамбеков Д.А., Салов В.Ф., Литвинов В.И. Старение, противотуберкулезный иммунитет, иммунокоррекция. Проб. туберк. 1993; 12: 52–55.