Морфологические обоснования операций на плевре при туберкулезе

stroenieplevrЛ.К. Богуш

Патологоморфологические изменения, возникающие при панцирном плеврите и при эмпиеме плевры, имеют своей основой строение нормальной плевры, описанное Э. А. Рабинович (1946). С функциональной точки зрения, висцеральная плевра делится на два слоя, из которых наружный, реагирующий на патологию собственно плевры, включает три анатомических слоя от мезотелиального по наружный эластический. А внутренний, который отражает процессы, происходящие в легком, состоит из остальных двух анатомических слоев.

Между париетальным и висцеральным листками плевры в свою очередь существуют функциональные различия: висцеральная плевра осуществляет транссудацию, париетальная — всасывание жидкостей и различных примесей из плевральной полости. Приведенные сведения объясняют те морфологические картины, которые обнаруживаются при исследовании удаленных во время операций декортикации легкого и плеврэктомии участков резко измененной плевры (Л. С. Громова, 1959).

Висцеральный панцирь макроскопически представляет собой плотное образование белесоватого цвета, глазурного вида, чаще непрозрачное. Реже этот панцирь имеет вид толстой плотной полупрозрачной пленки. Со стороны легкого на нем часто отмечаются участки антракоза, со стороны плевральной полости наложения фибрина.

Париетальный панцирь более плотный и более толстый, чем висцеральный (вдвое и более в одних и тех же случаях), — от 4 мм до 2,5 см. Он обычно имеет консистенцию хряща, иногда с включениями извести. Цвет его белесоватый, поверхность со стороны плевральной полости глазурная, местами с наложениями фибрина, почти сплошными при эмпиеме. Со стороны грудной стенки в панцире постоянно определяются включения жировой ткани, на поверхности его имеются отпечатки ребер, а в участках насильственного отделения панциря от грудной стенки, если таковое имело место при операции, — разволокненная ткань межреберных мышц.

Правилом является более значительная толщина стенок плеврального мешка при эмпиеме, и в этих случаях длительность нагноительного процесса играет несомненную роль: с ее возрастанием толщина панциря увеличивается. Размеры удаленных плевральных мешков соответствуют объему остаточной плевральной полости, составляя при тотальном коллапсе легкого до 30 см в вертикальном направлении и до 17 см в горизонтальном.

Типичным является следующее строение висцерального панциря, считая от поверхности легкого к плевральной полости:

  1. эластический слой висцеральной плевры;
  2. довольно рыхлый слой коллагеновых волокон, богатый кровеносными и лимфатическими сосудами, которых в норме в нем не имеется;
  3. слой фибринозных наложений в различных стадиях организации, на поверхности, обращенной непосредственно в плевральную полость, имеется либо плотный пучок коллагеновых волокон, либо более или менее широкий слой свежего фибрина.

В париетальной стенке мешка определяются следующие слои, считая от грудной стенки к плевральной полости:

  1. эластические волокна, относящиеся к внутригрудной фасции;
  2. более или менее рыхлая подплевральная жировая клетчатка;
  3. различной ширины слой соединительной ткани, составляющий основную массу панциря; этот слой по мере приближения к поверхности обедневает сосудами и клеточными элементами соединительной ткани и параллельно в нем нарастает гиалиноз коллагеновых волокон, подобно тому, как это наблюдается в висцеральном панцире;
  4. слой фибрина в различной степени организации, а при эмпиеме — широкий грануляционно-некротический слой с казеозными массами, которые в виде языков погружаются в грануляции.

Морфологическое исследование остающейся на легком после удаления висцерального панциря прозрачной или полупрозрачной пленки, еще удерживающей легкое в состоянии коллапса и фиксирующей краевые ателектазы, показывает, что она построена из рыхлой соединительной ткани, в которой параллельно располагаются коллагеновые волокна, разделенные множеством больших межтканевых пространств, и содержит значительное количество кровеносных сосудов.

Таким образом морфологические данные свидетельствуют о том, что формирование панцирного плеврита обусловлено реактивно-воспалительными изменениями, захватывающими наружный функциональный слой висцеральной плевры и всю толщу париетальной плевры. B висцеральной плевре происходит гибель (реже метаплазия) мезотелия, резкая гиперплазия субмезотелиального слоя с развитием в нем большого количества сосудов. А также отек и разрыхление среднего соединительнотканного слоя, пограничного между двумя эластическими мембранами, из которых внутренняя функционально относится скорее к легкому, чем к плевре, и в формировании реактивного панцирного плеврита участия, как правило, не принимает.

Рыхлый соединительнотканный слой висцеральной плевры образует «зону декортикации», и наличие этого разрыхленного слоя позволяет выполнить операцию отслоения висцерального панциря без нарушения анатомической целостности легкого. Остающаяся на легком внутренняя эластическая мембрана обеспечивает возможность расправления легочной ткани до обычного объема.

Изменения в париетальной плевре гораздо более значительны. Это связано, видимо, с особенностями ее функции заключающейся во всасывании содержимого плевральной полости. Подвергаясь раздражению продуктами распада и токсинами по всей своей толще, париетальный листок плевры и реагирует на это воздействие всей своей массой. Париетальная плевра подвергается резкому утолщению с полной потерей структуры и замещением соединительной тканью.

Анатомической границей, отделяющей патологически измененный париетальный листок плевры от подлежащих тканей грудной стенки, является не какой-либо слой самой плевры, как это имеет место в висцеральном ее отделе, а подплевральная клетчатка и внутригрудная фасция. Именно в этих слоях проходит «зона плеврэктомии», где после удаления париетального панциря остается обнаженная соединительнотканная структура с большим количеством сосудов и клеточных элементов, т. е. с выраженной репаративной потенцией. Такие условия благоприятны для спаяния расправившегося легкого с грудной стенкой.

И висцеральный, и париетальный панцирь при эмпиеме на всю глубину пронизаны специфическими воспалительными изменениями в виде лимфоидных инфильтратов с пластами эпителиоидных клеток. Определяются обширные поля грануляционной ткани со свежими казеозно-некротическими участками. Морфология переходной складки характеризует ее, как постоянное патологическое образование в области смыкания стенок плеврального мешка, что определяет техническую возможность после ее рассечения осуществить декортикацию легкого в «правильном» слое.

1979 г

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва