Мысли о диагностике туберкулеза

diatubzМ. И. Перельман

За долгую врачебную жизнь мне пришлось работать в учреждениях самого разного уровня. Среди амбулаторий, медико-санитарных частей, поликлиник, больниц были и маленькие районные учреждения, и широко известные академические, университетские и правительственные клиники Москвы. Естественно, соответственно менялся и врачебный статус. Но всегда и везде важнейшее значение имела повседневная диагностическая работа.

Медицинская наука и практика на протяжении веков создали достаточно прочный фундамент для распознавания болезней человека. В российской медицине выдающиеся примеры диагностического мастерства показывали Г. А. Захарьин, Д. Д. Плетнев, И. А. Кассирский и многие другие. Громадный вклад в диагностику внёс технологический прогресс. На этом фоне некоторые общие принципы диагностики представляются особенно важными – они должны быть выделены и подчёркнуты.

Возможно, необычным покажется недостаточное внимание к термину «дифференциальная диагностика». Однако во врачебной практике рассуждения о дифференциальном диагнозе мало полезны – ведь необходим не дифференциальный, а верифицированный клинический диагноз.

Диагностикой туберкулёза должны заниматься врачи всех специальностей, так как это заболевание может поражать все органы и ткани человеческого тела, кроме волос и ногтей. При этом есть хрупкая и нередко трудноуловимая грань между инфицированием человека туберкулёзными микобактериями и заболеванием. Индивидуальные различия в реактивности на туберкулёзную инфекцию могут быть очень велики.

До сих пор во фтизиатрии различают выявление и диагностику туберкулеза. Выявление лиц, у которых подозревают туберкулёз, возложено на врачей общей лечебной сети. Диагностику туберкулёза проводят врачи специализированных противотуберкулёзных учреждений. По-видимому, в связи с улучшением оснащения амбулаторно-поликлинической сети и прогрессом медицинских технологий настало время подойти к пересмотру этого принципа и шире диагностировать туберкулёз в общей лечебной сети.

Иногда большие трудности в дифференциальной диагностике обусловлены предшествующим лечением и особенно применением антибиотиков фторхинолонового ряда для лечения неспецифических воспалительных заболеваний лёгких. Они одновременно действуют на возбудителя туберкулёза и, эффективно подавляя активность туберкулёзного процесса, могут резко усложнить распознавание истинной этиологии заболевания.

Порочной и, к сожалению, частой практикой является направление пациентов с просьбой «исключить» туберкулёз или рак. Наконец, необходимо упомянуть о пробном лечении туберкулёза – оно допустимо лишь в исключительных случаях.

В своих суждениях о диагнозе необходимо избегать категоричности – всё может быть. Поэтому самоуверенности – нет! Замечаю, что по мере приобретения опыта всё чаще нужны консультации и консилиумы. Однако от заочных консультаций – по документам – после нескольких весьма впечатляющих эпизодов пришлось отказаться. Вначале было трудно. Настойчиво просили прочитать выписку из истории болезни или «взглянуть» на снимки. Однако со временем всё нормализовалось. Уже много лет о заочных консультациях никто не просит.

Исключительно важна внимательность врача. В какой-то мере она компенсирует возможный недостаток опыта, проницательности, интуиции. Конечно, нельзя торопиться. Пациенту необходимо уделять достаточное время. И ещё одно деонтологическое замечание. Не следует просить пациента раздеться для осмотра, предварительно не поговорив с ним.

Расшифровка генома человека показала, что все люди разные. В это же время пропагандируется стандартизация диагностики и лечения. Так что – для разных людей всегда всё должно быть одинаково?

Мы полагаем правильным создавать на базе стандарта персональный план диагностики у конкретного пациента. Такой план, естественно, требует творческой работы врача. При определении порядка, последовательности или алгоритма исследований персональный план позволяет не каждый раз идти от простого к сложному – при ряде ситуаций требуемый результат может быть быстрее получен далеко не самым простым методом.

Важно также избегать лишних, часто ненужных исследований. При этом удаётся щадить пациента, экономить труд, время и деньги. Достаточно вспомнить о многочисленных повторных определениях группы крови у многих из нас. А ведь группа крови в течение жизни вообще не меняется!

Отдельно следует заметить, что в условиях платной медицины пациент беззащитен от назначаемых дорогих ненужных исследований, особенно в онкологической и хирургической практике.

Личностный, персональный подход к пациенту неумолимо выходит на первые позиции. Даже координатор отдела диагностики туберкулёза Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Karin Weier заявила, что «мы вступаем в новую эру, в которой больше нет “одного размера для всех”». В связи с этим необходимы удобные термины. С нашей точки зрения, проще и удобнее пользоваться термином «персональная медицина».

Другие слова – индивидуализированная, персонифицированная, персонализированная – сложнее в написании и произношении. Новые технологии диагностики появились в телемедицине, компьютерном программировании, эндоскопии, в ядерной и молекулярной медицине. Заслуживает внимания созданная в России компаниями «ТАНА», «ВИТАНЕТ» и ФГУП «Космическая связь» мобильная телемедицинская лаборатория для выявления и диагностики туберкулёза, ВИЧ-СПИДа и малярии.

Для дифференциальной диагностики заболеваний большим коллективом программистов и врачей разработаны программы DiagnosisPro. Они охватывают более 15 000 заболеваний и основаны на данных клиники, лабораторий, ЭКГ, лучевых, морфологических и других исследований. Эти программы покрывают основные разделы медицины, помогают избежать диагностических ошибок, позволяют сравнивать и различать сходные заболевания.

Ультразвуковой контроль при бронхоскопии с применением оригинальной методики позволяет расширить возможности пункционной биопсии и повысить её безопасность. Серьёзным достижением в лучевой диагностике является создание сканеров, объединяющих позитронный эмиссионный и компьютерный томографы (ПЭТ-КТ). Они позволяют получать изображение, в котором после введения радиофармпрепарата сочетаются функциональная и анатомическая характеристики объекта. В России скоро будет смонтирован такой аппарат.

Совершенствование молекулярной медицины позволило создать автоматизированную тест- систему для амплификации нуклеиновых кислот с целью диагностики туберкулёза (ПЦР – ТАНК- XpertMTB/RIF). Результат может быть получен через 1,5-2 ч (фирма «Цефеид»). Авторитетные специалисты ВОЗ очень высоко оценили возможности новой тест-системы и полагают, что впервые богатые и бедные страны смогут пользоваться одним методом распознавания туберкулёза.

Считают, что в ближайшие годы тест-система сможет заменить микроскопическое исследование мокроты – удаётся получить более точные данные. Лидером в применении новой молекулярной технологии является ЮАР. В периферических лабораториях этой страны уже проводится программа замены исследования мазков мокроты на систему XpertMTB/RIF.

Как учиться и как учить диагностике? Для этого используют все хорошо известные старые и относительно новые методы и средства. К старым относят студенческие кружки, производственную практику, дежурства, работу по скорой помощи, амбулаторные приемы, работу в стационаре, клинико-анатомические конференции, книги, журналы.

Относительно новыми являются учебное телевидение, тренажеры, Интернет. Все эти методы эффективны только при общении с пациентом и накоплении клинического опыта. Хороший врач – это образованный и, конечно, достаточно опытный врач.

Наконец, нужно избавиться от явно неудачного термина «симуляционное» обучение. В привычном российском понимании симуляция деятельности связана с нежеланием добросовестно трудиться, служить в армии или попыткой освободиться от работы и незаконно получить больничный лист. А практические навыки пилоты, космонавты, медики отрабатывают на имитаторах или тренажёрах.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва