Нарушение бронхиальной проходимости у больных туберкулезом легких

spirometrijaИ. Э. Степанян (Москва)

Интерес фтизиатров к изучению функции дыхания у больных туберкулёзом лёгких возник в середине XX века, первоначально в связи с широким внедрением в практику хирургических методов лечения и коллапсотерапии. Было установлено, что исходное состояние и динамика изменений дыхательной функции имели важное прогностические значение.

В последующие годы была обоснована практическая необходимость оценки функции дыхания во фтизиатрии. Подавляющее большинство работ, посвящённых изучению и коррекции дыхательных нарушений при туберкулёзе, принадлежит отечественным исследователям, что позволяет говорить о приоритете отечественной фтизиатрической школы в разработке данной проблемы.

Причины нарушения проходимости бронхов при туберкулёзе

В 1959 г. видный отечественный фтизиатр В. Л. Эйнис классифицировал причины нарушения дыхания при туберкулёзе и предложил комплекс функциональных исследований в клинике туберкулёза. Уже тогда была сформулирована задача: сделать функциональную диагностику методом широкой врачебной практики. В комплекс функциональных обследований в клинике туберкулёза предлагалось включить исследования внешнего дыхания, газообмена, сердечно-сосудистой системы, как в покое, так и при дозированной нагрузке.

В. Л. Эйнис выделил следующие причины патологии дыхания при туберкулёзе:

  • нарушения проходимости верхних дыхательных путей и бронхов (стенозы, сдавления), связанные с туберкулёзом бронхов и его последствиями;
  • спастическое состояние мелких бронхов (например, астматический синдром), чему уделяется мало внимания на практике; спирометрия под адреналином и эфедрином может способствовать выяснению генеза уменьшения жизненной ёмкости лёгких;
  • ограничение аспирационной функции лёгких вследствие:
    • воспалительных инфильтратов, ателектаза, разрушительных процессов (каверны), эмфиземы,
    • при выпотном плеврите,
    • при фибротораксе,
    • при кифозе;
    • последствия хирургических вмешательств.

Одновременно были получены доказательства того, что существенной причиной дыхательных нарушений является туберкулёзная интоксикация.

Результаты исследований последующих десятилетий позволили накопить богатый фактический материал и детально изучить нарушения дыхательной функции у больных туберкулёзом органов дыхания. Было установлено, что в формировании нарушений дыхания, наряду с процессами сугубо туберкулёзной природы, важная роль принадлежит сопутствующим туберкулёзу, по терминологии середины XX века, хроническим неспецифическим заболеваниям лёгких (ХНЗЛ), основную массу которых, по современным понятиям, составляют хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) и бронхиальная астма.

Частота нарушения проходимости бронхов при туберкулёзе

Изучение частоты выявления ХНЗЛ у больных туберкулёзом и лиц с посттуберкулёзными изменениями в лёгких, проводившееся многими исследователями, показало, что этот показатель варьировал в пределах от 12 до 90%, что объяснялось существенными различиями обследованных групп больных и отсутствием стандартных диагностических критериев. Тем не менее, в результате большинства исследований определено, что ХНЗЛ у больных туберкулёзом наблюдались значительно чаще, чем у здорового населения, а частота выявления ХНЗЛ у лиц с посттуберкулёзными изменениями в лёгких достигала 63,5-90,0%.

Вопросу изучения бронхиальной проходимости были посвящены многочисленные исследования. Сравнительную оценку полученных результатов с современных позиций значительно затрудняют различия использованных методов и контингентов обследованных, эти же различия явились причиной широкой вариабельности полученных результатов. Нарушения бронхиальной проходимости у больных активным туберкулёзом органов дыхания и с посттуберкулёзными изменениями в лёгких выявляли в диапазоне от 33,3 до 94%.

Уточнению частоты нарушения проходимости бронхов при туберкулёзе с использованием современных критериев оценки было посвящено исследование, проведённое в ФБГУ «ЦНИИТ» РАМН в 2004-2007 гг. В результате скрининга функции внешнего дыхания у 2 463 больных активным туберкулёзом лёгких без сопутствующих бронхолёгочных заболеваний выявили, что у 32,3% из них соотношение ОФВ/ФЖЕЛ было менее 70% должной величины, что свидетельствовало о нарушении бронхиальной проходимости.

Частота и выраженность бронхообструктивного синдрома у больных туберкулёзом органов дыхания определяются рядом факторов:

  • длительностью заболевания;
  • распространённостью туберкулёзного процесса;
  • активностью специфического воспаления;
  • наличием и выраженностью эндобронхита;
  • наличием неспецифической микрофлоры в дыхательных путях;
  • побочным действием противотуберкулёзной терапии;
  • длительностью, интенсивностью курения и/ или других вредных внешних воздействий.

Было показано, что частота выявления нарушений проходимости бронхов нарастает по мере увеличения длительности туберкулёзного процесса: у пациентов, болевших в течение одного года, бронхиальную обструкцию выявляли в 12% случаев, а более 10 лет – в 53%. У пациентов с распространённым фиброзно-кавернозным и диссеминированным туберкулёзом нарушение проходимости бронхов встречалось значительно чаще, чем при ограниченных процессах (очаговых и туберкулёмах). Важная роль активности специфического воспалительного процесса в формировании бронхиальной обструкции подтверждалась также нормализацией или улучшением проходимости бронхов у большинства больных туберкулёзом лёгких после эффективного лечения химиопрепаратами и нарастанием бронхообструктивных нарушений при прогрессировании болезни.

Нарушение проходимости бронхов у больных туберкулёзом связано с наличием специфического эндобронхита, диагностируемого у больных распространённым деструктивным туберкулёзом, и неспецифического поражения бронхов при ХНЗЛ, сопутствующих туберкулёзу лёгких в 26-87% случаев. Воспалительные изменения слизистой бронхов, особенно распространённые и двусторонние, существенно влияют на состояние их проходимости. Именно у таких больных обычно наблюдаются частично обратимые или необратимые нарушения проходимости бронхов. У больных туберкулёзом лёгких с наличием эндобронхита нарушен мукоцилиарный транспорт, причём выраженность нарушений коррелирует с тяжестью бронхиальной обструкции. Многие исследователи отмечали также взаимосвязь частоты и выраженности нарушения проходимости бронхов у больных туберкулёзом с присутствием в бронхиальном содержимом патогенной неспецифической микрофлоры и грибов.

Механизмы формирования нарушений проходимости бронхов при туберкулёзе

В основе нарушения проходимости бронхов при туберкулёзе, как и при ХНЗЛ, лежат воспалительный отёк слизистой бронхов, гиперсекреция, обтурация бронхов мокротой, бронхоспазм, ремоделирование стенки бронхов, снижение эластичности лёгочной ткани. Бронхообструктивные расстройства у больных туберкулёзом лёгких в основном связаны с патологией мелких бронхов и в меньшей степени – крупных. Только распространённые поражения долевых бронхов и их выраженные рубцовые изменения (стеноз П-Ш ст.) приводят к существенному изменению их проходимости, выявляемому с использованием функциональных методов.

Бронхоспазм является одним из механизмов нарушения проходимости бронхов при туберкулёзе лёгких. По данным разных авторов, он встречается с частотой от 11,5 до 88,0% наблюдений при различных формах активного специфического процесса и использовании различных средств для бронходилатационных тестов. Бронхоспазм реже выявляется у больных с ограниченными очаговым и инфильтративным процессами и чаще – при распространённых формах фиброзно-кавернозного и диссеминированного туберкулёза. Бронхоспазм наиболее выражен у больных с хроническими деструктивными формами туберкулёза. Бронхоспазм при туберкулёзе лёгких обусловлен изменением регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов под действием специфической интоксикации. Подтверждением этому служат достаточно частое определение частично обратимого нарушения проходимости бронхов при активных ограниченных процессах в лёгких и отсутствии патологии в бронхах, а также улучшение проходимости бронхов в результате фармакологических проб и эффективной противотуберкулёзной терапии. Возникновению бронхоспазма при туберкулёзе также способствует сенсибилизация к противотуберкулёзным препаратам.

Сопутствующие туберкулёзу бронхообструктивные заболевания часто являются ещё одной причиной формирования воспалительных изменений бронхов и лёгких, нарушения их проходимости. Результатом длительного сохранения необратимого или частично обратимого нарушения проходимости бронхов у больных туберкулёзом становятся формирование дыхательной недостаточности и нарушение газового состава крови.

Влияние нарушения проходимости бронхов на течение туберкулёза

Туберкулёз органов дыхания у больных с нарушением проходимости бронхов характеризуется более выраженной симптоматикой, большей частотой образования полостей распада, наличием бактериовыделения, осложнений. Волнообразное течение наблюдается в 3,4 раза чаще, а побочные реакции на противотуберкулёзные препараты – в 1,6 раза чаще, чем у больных с нормальной бронхиальной проходимостью. Установлено, что при инфильтративном туберкулёзе в сочетании с бронхообструктивным синдромом бактериовыделение продолжается на 1,5-2 мес. дольше, чем у больных без нарушения проходимости бронхов.

ХОБЛ и туберкулёз органов дыхания

За последнее десятилетие произошла принципиальная переоценка взаимосвязи ХОБЛ и туберкулёза органов дыхания. Если в первых изданиях руководства GOLD указывались лишь возможность сочетания и необходимость дифференциальной диагностики двух заболеваний, то в редакции 2011 г. туберкулёз упоминается уже как фактор риска развития ХОБЛ. Тем не менее, в многочисленных крупномасштабных современных исследованиях, построенных в соответствии с требованиями доказательной медицины, рассматриваются проблемы ХОБЛ в чистом виде. Сочетание ХОБЛ и туберкулёза в должной мере не изучали. Работы отечественных фтизиатров, посвящённые изучению бронхообструктивного синдрома у больных туберкулёзом, в большинстве своём были проведены ещё до формирования понятия ХОБЛ и разработки критериев доказательной медицины.

Отсутствие стандартизованного современного методического подхода, несопоставимость групп обследованных пациентов затрудняют проведение ретроспективного анализа результатов этих исследований с современных позиций. Есть основания полагать, что при длительном течении распространённого туберкулёза лёгких и формировании выраженных остаточных изменений возникают дополнительные предпосылки для развития и более тяжёлого течения ХОБЛ. Вопросы взаимоотношения бронхообструктивного синдрома у больных туберкулёзом органов дыхания и ХОБЛ в современных условиях требуют уточнения с позиций доказательной медицины.

Нормализация нарушенной проходимости бронхов у больных туберкулёзом

Давно известно, что регрессия нарушения проходимости бронхов происходит под влиянием адекватной противотуберкулёзной терапии. По данным разных исследователей, обратное развитие нарушений бронхиальной проходимости наблюдается в процессе лечения у 15-63% пациентов с активным туберкулёзом органов дыхания. По нашим данным 2008 г., нормализация проходимости бронхов после 3 мес. успешной противотуберкулёзной терапии происходила у 43% больных туберкулёзом органов дыхания с наличием бронхообструктивного синдрома. Бронхообструктивный синдром, резистентный к противотуберкулёзной терапии, наблюдается у пациентов старше 40 лет, а также при наличии диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулёза и давности заболевания более 6 мес. В этих случаях требуется назначение бронхорасширяющей терапии наряду с противотуберкулёзной.

Бронхорасширяющая терапия во фтизиатрии

Основанием для применения бронхорасширяющей терапии у больных туберкулёзом органов дыхания с нарушением проходимости бронхов явились и результаты применения бронхолитических проб у различных больных активным туберкулёзом, которые позволили выявить частичную обратимость бронхиальной обструкции у 11,5- 88,0% обследованных. Уменьшение выраженности симптомов нарушения проходимости бронхов и улучшение спирометрических показателей у больных туберкулёзом органов дыхания были получены в результате ингаляционной терапии β-адреноагонистами короткого действия и их комбинацией с антихолинергическими средствами.

Использование в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких с бронхообструктивным синдромом ингаляционных бронхорасширяюших средств уменьшало выраженность респираторных симптомов, вело к существенному увеличению ОФВ1 позволяло ускорить абациллирование мокроты на 14,8-16,8%, улучшало показатель качества жизни пациентов на 19,6 – 29,6%. Ингаляционная бронхорасширяющая терапия фенотеролом/ипратропиума бромидом уменьшала выраженность респираторных симптомов и степень нарушения бронхиальной проходимости у 50% больных туберкулёзом лёгких с бронхиальной обструкцией, не устранимой под действием противотуберкулёзной терапии.

Несомненно, что больные туберкулёзом лёгких и с нарушением проходимости бронхов, обусловленным в числе прочих причин и ХОБЛ, нуждаются в бронхорасширяющей терапии. Результаты единичных исследований в этой области свидетельствуют о клинической эффективности, улучшении показателей функции дыхания, качества жизни, а также более благоприятном течении туберкулёзного процесса в результате использования короткодействующих ингаляционных бронходилататоров. Предложен ступенчатый алгоритм коррекции бронхиальной обструкции у больных туберкулёзом органов дыхания, аналогичный таковому при ХОБЛ.

Несмотря на значительный вклад отечественных учёных-фтизиатров в изучение вопроса бронхиальной обструкции у больных туберкулёзом органов дыхания, на практике ещё не уделяется должного внимания выявлению и лечению нарушений проходимости бронхов у больных туберкулёзом. Подобное положение вещей сложилось в разных странах, его можно объяснить тем, что в странах с низкой заболеваемостью туберкулёзом контингент пациентов с сочетанием активного туберкулёза и нарушения проходимости бронхов невелик, а в странах с высокой заболеваемостью первостепенными являются задачи уменьшения распространения инфекции и смертности от туберкулёза. В настоящее время в отечественной фтизиатрии имеется явный диссонанс между наличием современных возможностей лечения пациентов с нарушениями проходимости бронхов и их использованием.

Создание ряда ингаляционных бронхорасширяющих средств длительного действия открыло новую страницу в терапии бронхообструктивных заболеваний. Сальметерол и формотерол – β2-агонисты 12-часового действия – стали применять в широкой практике с начала XX в. Они позволили значительно улучшить результаты лечения пациентов с бронхиальной астмой и ХОБЛ. Спустя десятилетие, был создан β2-агонист 24-часового действия – индакатерол.

Тиотропиум бромид – ингаляционный антихолинергический препарат, действующий более суток, появился в Европе в 2002 г. и буквально совершил переворот в лечении больных ХОБЛ. В многочисленных крупномасштабных долгосрочных исследованиях, проведённых в соответствии с требованиями доказательной медицины, было показано, что ингаляции тиотропиума бромида, применявшиеся у больных ХОБЛ 2-4-й стадий в дозе 18 мкг 1 раз в сутки на протяжении до 4 лет непрерывно, приводили: к достоверному уменьшению выраженности симптомов болезни; к улучшению показателей проходимости бронхов; к уменьшению частоты, длительности и тяжести обострений болезни, потребности в госпитализации; к улучшению качества жизни; к сокращению смертности пациентов от ХОБЛ. Тиотропиум показал достоверное преимущество при сравнении с бронходилататорами короткого и длительного действия других фармакологических групп и не вызвал серьёзных нежелательных эффектов.

В то же время для коррекции нарушений бронхиальной проходимости в отечественной фтизиатрии «по старинке» продолжают использовать ингаляционные бронхолитики короткого действия, пероральное и парентеральное введение метилксантинов, которое менее эффективно, имеет узкий терапевтический диапазон и требует мониторинга концентрации препаратов в сыворотке крови во избежание нежелательных эффектов. Современные высокоэффективные бронхорасширяющие средства, в том числе и тиотропиум, у больных туберкулёзом используются в редких случаях.

Таким образом, нарушение проходимости бронхов у больных туберкулёзом лёгких представляет собой важную проблему, которой уделяется недостаточно внимания. Частое сочетание туберкулёза органов дыхания и бронхообструктивных заболеваний делает эту проблему актуальной как для фтизиатрии, так и для пульмонологии. Современные возможности бронхорасширяющей терапии не в полной мере используются во фтизиатрии. Необходимы проведение новых исследований в этой области и разработка современных рекомендаций по программному лечению больных туберкулёзом с нарушениями проходимости бронхов и сопутствующими бронхообструктивными заболеваниями.

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфотропная Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Надпочечники Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Селезенка Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва