Национальные клинические рекомендации по применению хирургических методов в лечении туберкулеза легких

Национальная ассоциация фтизиатров
Ассоциация торакальных хирургов России

Аветисян Армен Оникович – к.м.н., торакальный хирург, Заведующий отделением. ФГБУ «СПб НИИ Фтизиопульмонологии» Минздрава России

Баласанянц Гоар Сисаковна – д.м.н., профессор, фтизиатр, Руководитель отдела ФГБУ «СПб НИИ Фтизиопульмонологии» Минздрава России

Васильев Игорь Владимирович – к.м.н., торакальный хирург, Старший научный сотрудник, ФГБУ «СПб НИИ Фтизиопульмонологии» Минздрава России

Гиллер Дмитрий Борисович – д.м.н, профессор, торакальный хирург. Заместитель директора по научной работе Научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии. ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Казенный Борис Яковлевич – к.м.н,, торакальный хирург, Гл.врач ОГУЗ “Орловский противотуберкулезный диспансер”

Краснов Владимир Александрович – д.м.н., профессор, торакальный хирург, Директор ФГБУ «Новосибирский Научно-исследовательский институт туберкулеза» Минздрава России

Краснов Денис Владимирович – к.м.н., торакальный хирург ФГБУ «Новосибирский Научно-исследовательский институт туберкулеза» Минздрава России

Соколович Евгений Георгиевич – д.м.н, профессор, торакальный хирург, Руководитель отдела. ФГБУ «СПб НИИ Фтизиопульмонологии» Минздрава России

Яблонский Петр Казимирович – д.м.н, профессор, торакальный хирург, Директор ФГБУ «СПб НИИ Фтизиопульмонологии» Минздрава России

Несмотря на то, что в большинстве руководств по программному лечению туберкулеза легких, показания к хирургическому лечению ограничены лишь осложнениями туберкулеза, все же ряд публикаций позволяют выделить абсолютные показания к хирургическому лечению туберкулеза легких. Среди которых выделяют:

  • высокая вероятность неудачи в лечении больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью
  • напряженный пневмоторакс
  • персистирующее бактериовыделение по мазку или культуре, несмотря на надлежащую химиотерапию, высокий риск рецидива (основываясь на профиле лекарственной устойчивости и данных радиологических исследований).
  • прогрессирование туберкулеза, несмотря на надлежащую химиотерапию.
  • туберкулез с множественной или широкой лекарственной устойчивостью, отсутствие положительной радиологической и/или бактериологической динамики в течение первых 3-4 месяцев химиотерапии, аллергические, токсические и смешанные побочные эффекты лекарств, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, препятствующих эффективной химиотерапии

При наличии у больных форм туберкулеза легких с наличием полостей распада, основанием для выполнения резекции легкого являются трудности проникновения антибиотиков в полость распада. Наиболее часто хирургическое лечение используется в случаях лечения туберкулем и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Считается, что одним из наиболее важных показаний к операции являются необратимые морфологические изменения в легких и других органах дыхания в связи с разрастанием фиброзных тканей при длительном течении туберкулеза. В некоторых случаях хирургическое лечение позволяет избежать ошибок при дифференциальной диагностике туберкулемы и рака легких.

Считается, что даже при отрицательным мазке мокроты у больных МЛУ-ТБ, стойкие радиологические фиброзно-кавернозные изменения или разрушенное лёгкое, свидетельствующие об отсутствии улучшения, являются показанием к операции из-за высокой вероятности рецидива. Следует подчеркнуть, что большинство авторов считают, что деструктивные формы туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью с неудачей противотуберкулезной химиотерапии являются в настоящее время основными показаниями к хирургическому лечению с последующей адекватной послеоперационной противотуберкулезной, в то время как операция не считается выбором первого порядка при лечении больных ТБ с чувствительными микобактериями.

Несмотря на то, что большинство хирургических операций по поводу туберкулеза легких являются плановыми. Однако, помощь при состояниях, непосредственно угрожающих жизни, должна быть оказана как можно быстрее, как больным туберкулезом легких с чувствительными, так и лекарственно-устойчивыми микобактериями.

На основании обзора вышеупомянутых исследований, выделены следующие современные показания к хирургическому лечению туберкулеза легких:

  1. Установление диагноза при невозможности исключить (подтвердить) диагноз туберкулеза другими методами диагностики.
  2. Ликвидация источника выделения МБТ при наличии полостей распада на фоне контролируемой ХТ.
  3. Ликвидация источника МБТ при туберкулемах на фоне контролируемой химиотерапии.
  4. Осложнения и последствия туберкулеза легких.

По срокам выполнения операции показания к хирургическому лечению туберкулеза легких следует разделять на:

  1. Экстренные:
    1. Профузное лёгочное кровотечение
    2. Напряжённый спонтанный пневмоторакс
  2. Неотложные:
    1. Неуклонное прогрессирование ТБ, несмотря на адекватную противотуберкулёзную химиотерапию
    2. Повторное кровохарканье, которое не может быть остановлено другими методами лечения
  3. Плановые:
    1. Формы деструктивного ТБ с продолжающимся бактериовыделением после 4-6 мес. контролируемой противотуберкулёзной химиотерапии, подтверждённым бактериологическим исследованием и тестом на лекарственную чувствительность.
    2. МЛУ/ШЛУ-ТБ, характеризующийся неудачей противотуберкулёзной химиотерапии.
    3. Осложнения и последствия ТБ процесса (в том числе МЛУ/ШЛУ-ТБ):
      1. спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс,
      2. эмпиема плевры с и без бронхоплеврального свища,
      3. аспергиллома,
      4. бронхолит,
      5. панцирный плеврит или перикардит с дыхательной и/или циркуляторной недостаточностью,
      6. посттуберкулёзный стеноз трахеи и крупных бронхов,
      7. симптоматические посттуберкулёзные бронхоэктазы.

Предоперационная подготовка больных туберкулезом

Минимальный объем предоперационного обследования должен включать: общий и биохимический анализ крови, коагуллограмму, тестирование на ВИЧ, микроскопию мазка мокроты для выявления кислотоустойчивых микобактерий, микробиологические и молекулярно-генетические исследования для выявления микобактерий туберкулезного комплекса и определения лекарственной чувствительности возбудителя, стандартную рентгенографию органов грудной клетки и компьютерную томографию легких, фибробронхоскопию.

Функциональное обследование пациента должно проводится совместно с кардиологом и пульмонологом. При этом необходимо учитывать результаты тестирования лёгочной функции: спирометрия (для оценки VC и FEV1), ЭКГ и эхокардиография. У больных с пограничными результатами спирометрии (FEV1 – менее 2.0 л) в план предоперационного обследования, необходимо включать перфузионную сцинтиграфию легких, анализ артериальных газов.

Все больные туберкулезом легких, направляемые на операцию (за исключением экстренных и неотложных ситуаций), должны иметь документированные результаты молекулярно-генетических и/или микробиологических исследований, включая тест на лекарственную чувствительность. В неотложных ситуациях рекомендуется проведение исследований мокроты методом ПЦР-РТ в реальном времени для определения устойчивости к рифампицину.

При выполнении оперативного лечения необходимо избегать прямого контакта с казеозом, а также обязательным является выполнение бактериологического и гистологического исследований всего операционного материала.
В большинстве случаев противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких зависят от обширности процесса, состояния функции сердечно-легочной системы и общего состояния пациента.

Противопоказания к резекции легкого:

  • Тотальное деструктивное поражение обоих легких
  • Нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 сек.) менее 1,5 л и 2,0 л при планировании лобэктомии и пневмонэктомии соответственно
  • Легочная-сердечная недостаточность III-IV степени (классификация NYHA)
  • Индекс массы тела (ИМТ) до 40-50% от нормального
  • Тяжелые сопутствующие заболевания: декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная или почечная недостаточность
  • Активный туберкулез бронхов.

Скачать Национальные клинические рекомендации по применению хирургических методов в лечении туберкулеза легких.doc

Метки
Bactec АБП Абсцесс Аллергия Альвеолиты Анализы БЦЖ Беременность Биопсия Бронхи Бронхит Бронхоаденит Бронхоблокация Бронхолитиаз Бронхоскопия Бронхоэктазы Брюшина ВИЧ Вакцинация Витамины Гастрит Гепатит Гипертония Глаза Глотка Гортань Дезинфекция Дети Диабет Диспансер Диссеминированный Желудок Закон Зубы Иммунитет Инфильтративный КУМ Кавернозный Казеозная пневмония Кисты Кишечник Классификация Кожа Коллапсотерапия Кости Кровь Курение ЛФК Лаборатория Лазер Лимфогрануломатоз Лимфоузлы МБТ МЛУ МСЭ Менингит Микобактериоз Микоз Микроскопия Миндалины Мокрота Мониторинг Моча Мочеполовой Наркомания Нервы и психика Обследование Озонирование Опухоль Очаг Очаговый ПТК ПЦР Паротит Патогенетические Первичный Перикардит Печень Питание Пищевод Плазмаферез Плеврит Пневмокониозы Пневмония Побочные Поджелудочная Пожилые Позвоночник Посев Почки Профилактика Пьянство Рак Режимы лечения Рентген Рот Санаторий Санбюллетень Саркоидоз Сердце Симптомы Стационар Суставы Трахея Туб. интоксикация Туберкулома Устойчивость ФВД Фиброзно-кавернозный ХНЗЛ Химиотерапия Хирургия ЦНС Цирротический Шок ЭКГ Эмпиема Эндоскопия Язва

Туберкулез в цифрах и фактах

Туберкулёз — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex, или иначе — палочками Коха. Чахотка (от слова ...
Подробнее

Полезны ли медицинские маски

Австралийские ученые заявили, что тканевые медицинские повязки не защищают от вирусов и инфекций. Кроме того, использовать их в ситуациях, когда риск ...
Подробнее

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя

Васильева И. А    Эргешов А. Э. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ)- это устойчивость возбудителя к сочетанию изониазида ...
Подробнее

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

Яблонский П. К. профессор,д.м.н. Васильева И. А. профессор, д.м.н Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического ...
Подробнее

Что собой представляет туберкулезный процесс?

Петр Савченко Не торопитесь сказать, что наука знает ответ на этот вопрос. Человек и так совершил много ошибок в спешке ...
Подробнее