Блокнот фтизиатра – туберкулез

И.С. Гельберг, С.Б. Вольф

Для туберкулеза у детей при большом полиморфизме клинических проявлений характерно отсутствие строго специфических симптомов, что затрудняет его диагностику, тем более, что эти проявления возникают и при заболеваниях, встречающихся у детей чаще, чем туберкулез. Поэтому при подозрении на туберкулез необходимо комплексное обследование с включением различных клинических и параклинических методов.

Важное значение в диагностике имеют общие симптомы. У ребенка изменяется поведение, он становится менее подвижным, раздражительным, плаксивым, появляется вялость, особенно к вечеру. В школьном возрасте отмечается быстрая утомляемость во время занятий, снижение внимания и памяти. Аппетит ухудшается, снижается масса тела.

Температурная кривая изменчива, при сходных проявлениях туберкулеза её характер может быть различным. Типично повышение в вечерние часы, при физической нагрузке, иногда значительны колебания в течение суток. Рекомендуется измерение температуры трижды в день – в 8, 12 и 17-18 часов. В отличие от ряда неспецифических заболеваний, повышенная температура при туберкулезе обычно хорошо переносится ребенком.

Кашель встречается чаще при неспецифических поражениях бронхов и легких, а при туберкулезе у детей он характерен для бронхоаденита, первичного туберкулезного комплекса, туберкулеза бронхов. Выделение мокроты встречается реже, чем у взрослых, тем более, что дети, особенно маленькие, мокроту проглатывают. Её количество нарастает при прогрессирующих процессах, которые у детей в условиях Беларуси встречаются крайне редко. Одышка также малохарактерна, за исключением осложненных форм туберкулезного бронхоаденита.

При сборе анамнеза следует по возможности определить источник заражения, хотя это не всегда удается. Значение контакта у детей большее, чем у взрослых, при этом чем меньше ребенок, тем чаще его инфицирование и заболевание связано с контактом. Поэтому необходимо не только выяснение состояния здоровья в отношении туберкулеза всех совместно проживающих, включая соседей по квартире, но и обследование всех контактов, в том числе отдельно проживающих родственников и знакомых, с которыми часто встречается ребенок.

В первую очередь, это касается дедушек и бабушек, у которых туберкулез может обнаруживаться чаще, чем у родителей. Известны случаи, когда туберкулез у взрослых выявляется при обследовании контактов ребенка с виражом туберкулиновой реакции или гиперергией. Для ослабленных неинфицированных детей может иметь значение даже кратковременный контакт.

Следует подчеркнуть необходимость достаточно подробного обследования детей по результатам туберкулинодиагностики. Важное значение имеют данные о вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Риск заболевания туберкулезом выше у непривитых детей, а также при отсутствии поствакцинального рубчика или малых его размерах (менее 3 мм в диаметре). Известно, что среди детей, больных туберкулезом, отсутствие рубчика встречается в несколько раз чаще, чем у здоровых.

Имеют значение и отягощающие факторы, такие, как сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, патология желудочно-кишечного тракта. Скрыто протекающая туберкулезная инфекция, ослабляющая организм ребенка, может быть причиной подобных состояний: частых простудных респираторных заболеваний, ларингитов, тонзиллитов и т. п. После курса специфического лечения у таких детей проявления указанной патологии прекращаются, или наблюдаются значительно реже.

При объективном исследовании обращается внимание на отставание в физическом развитии, астеническую конституцию, дефицит массы тела, деформации позвоночника и грудной клетки (сколиоз, «куриная грудь» и др.), бледность кожных покровов, снижение тургора кожи. Иногда выявляются параспецифические аллергические проявления: узловатая эритема (чаще обнаруживается при саркоидозе), блефарит, фликтенулезный кератоконъюнктивит. Для инфицирования туберкулезом и некоторых форм заболевания характерна гиперплазия периферических лимфоузлов: шейных, подмышечных, паховых.

Изменения перкуторного звука отмечаются в тех же случаях, что и у взрослых: при инфильтрации, наличии выпота в плевральной полости, ателектазе – притупление, а при пневмотораксе, эмфиземе (у детей очень редко) – усиление. Аускультативные симптомы в большинстве случаев также мало отличаются от таковых у взрослых: ослабленное, бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы выслушиваются при аналогичных проявлениях туберкулезного процесса.